军事口腔医学国家重点实验室

第四军医大学口腔医院口腔颌面外科

引言

　　拔牙术是口腔颌面外科最常见、最基本的手术，出血是常见的并发症之一：由于口腔有着独有的解剖结构和生理环境，如果医生在拔牙围手术期的问诊、术中操作、术后处理等各个环节未加以重视，可能会引起严重的出血，甚至导致患者的死亡。

　　本文通过介绍局部因素导致拔牙出血的原因及其防治，帮助医生认识到拔牙出血的重要性并能正确处理此类并发症，使其临床手术过程更加规范和具有可预见性。

拔牙出血的原因

拔牙出血是牙拔除术最常见的并发症之一，会导致患者焦虑和恐慌，大量出血还会引起其他并发症，甚至危及生命，临床医生应高度重视。拔牙出血的原因总体上可分为局部因素和全身性因素两大类。本文重点讨论局部因素引起出血的原因及防治。

误伤血管

口腔有舌动脉、面动脉、下牙槽动脉和腭大动脉4 条主要血供，在手术过程中，如果不慎导致这些动脉及其分支破裂，可引起严重出血。由于断裂的动脉会缩人更深的组织中，因此对出血点的识别和钳夹结扎十分困难，可能导致大量出血，甚至危及患者生命。

在拔上颌牙时，若发生上颌结节折断可损伤上牙槽后动脉的分支或腭大动脉；拔下颌牙时，可能损伤下牙槽动脉造成较严重出血；拔牙挺滑脱损伤舌根部或口底组织也可造成舌动脉破裂出血；拔除下颌第三磨牙后形成的舌咽侧血肿会严重影响患者呼吸。

下颌第三磨牙远中可能有下牙槽动脉发出的滋养动脉上行，在去除远中骨阻力或行远中切口偏向舌侧时，可能导致此血管破裂，出血量较大，应注意与下牙槽动脉出血区分。

口腔静脉分支多而细，呈网状，交通支多，变异多，特别是手术损伤到面静脉、翼静脉丛时，会引起出血或血肿。口腔功能活动口腔每天要行使咀嚼和语言功能，舌、面颊部肌肉运动，唾液大量分泌，而拔牙创口处于开放或半开放状态，功能活动会刺激创口或形成口腔负压使血凝块脱落、唾液中的唾液酶使血凝块在机化前溶解等都可以导致出血。

软组织撕裂

因各种操作不当导致软组织撕裂；或切开翻瓣时，切口区出现小血管解剖变异等。

牙槽骨损伤

因各种原因导致的牙槽骨折裂或颌骨骨折；或使用外科专用切割钻时损伤牙槽骨内的滋养血管。

牙槽窝残留肉芽组织与异物

因炎性肉芽组织内含丰富的毛细血管，若在拔除患牙后未对肉芽组织进行刮除或刮除不彻底可能会引起术后渗血。

牙槽窝内残留患牙或碎牙片、骨片等异物引起感染而造成出血。

局部炎症

如果术区存在炎症可引起周围组织血管扩张、充血水肿，质地变脆，容易出血。

术后护理不当及术后感染

由于未很好地向患者解释拔牙术后注意事项或患者未遵医嘱，致使术后患者因反复将血液吐出、剧烈运动、饮酒等导致出血。

术中拔牙出血的处理

术中一般性出血

术中出血分为一般性出血和严重出血。术后出血可分为术后原发性出血和继发性出血。

软组织出血

来源于软组织切口或翻瓣引起的出血通常在几分钟内会停止，对于明显的出血点可采用电凝或缝扎；

对于广泛渗血可采用局部加压止血（将组织瓣复位后在切口上放置棉条或棉纱，咬紧即可），或用含l：50000肾上腺素的麻药行局部浸润麻醉。

牙槽窝出血

常发生于用钻扩大牙根周围间隙或去除牙根间牙槽间隔时，如出血影响操作可将棉球或棉条加压填入牙槽窝，让患者咬紧3~5 min即可。

术中严重性出血

术中严重出血多发生于手术损伤了血管，若不能很快控制，会在很短时间内引起大量失血。

如能很快拔除患牙（3~5 min内），边用吸引器吸血，边迅速将患牙拔除；

如在使用吸引器的同时仍出血汹涌致视野不清，或患牙短时间内很难拔除，应暂缓拔牙，将所有的精力用于止血。

止血前需准备照明、吸引器等必要设备，采用压迫、填塞、结扎等措施止血后再进行拔牙操作。

面动脉或面前静脉出血

行下颌第二磨牙颊侧松弛切口时，因切口过长通过前庭沟底进入颊部损伤了面动脉或面前静脉。先用蚊式血管钳显露血管，夹住血管再进行结扎或缝扎。

滋养血管出血

有时切割钻会切断滋养血管（下牙槽动脉的分支），引起大量出血。滋养血管出血时，首先通过吸引确定出血口，然后用剥离器或类似器械将周围骨质压向出血口，也可使用前面提到的牙槽窝出血的局部处理措旌。

下颌管出血

多发生于拔除与下牙槽神经管密切关系的下颌磨牙时，表现为牙槽窝底部突发严重出血，因管内有下牙槽神经，处理方法不能像对待滋养血管出血那样大胆。可先用可吸收明胶海绵或止血纱布放在牙槽窝深部，再使用前面提到的牙槽窝出血局部处理措施暂时止血，5~10min 后去除表浅的棉条或纱布进行伤情判断。

如果牙槽窝继续出血，在可吸收材料的上方再填塞纱条，咬紧10~15min，直到创口不再出血；如果仍然有出血，可以再次在血管上放置可吸收止血材料；如果采取了上述措施还不能有效止血，则需严密关闭创口，立即将患者转至口腔颌面外科专科医师处理。

舌动脉出血

舌动脉主干在舌根处与舌表面最近，舌动脉的终末分支舌下动脉位于口底第一磨牙或前磨牙舌侧，多发生于行下颌磨牙舌侧切开或用切割钻切割时越过了舌侧骨板，一旦损伤出血比较凶猛，应在局部压迫止血的情况下立即结扎止血。

拔牙术后出血的处理

术后原发性出血

术后原发性出血指拔除患牙后经咬棉条30min仍有异常出血，或24 h内拔牙创口出现大的血凝块或较多的新鲜出血。

处理方法：

准备照明、牵拉和吸引条件并为患者实施局部麻醉（因含血管收缩剂局麻药或使血管暂时性收缩而致出血停止，其作用消失后会再次出血，故最好采用不含血管收缩剂的局麻药行阻滞麻醉），必要时拆除所有缝线以明确出血部位和原因。

首先要区分出血来源（软组织还是骨组织，血管出血还是弥漫性渗血），弥漫性渗血好发于患有系统性疾病的患者。

如出血来源于骨组织，用可吸收止血纱布或明胶海绵填塞出血点，加压填塞碘仿纱条，“8”字缝合防纱条脱落；

如出血来源于软组织，应根据情况具体处理，包括缝合撕裂的软组织、复位软组织瓣、使软组织瓣贴紧骨面、在缝合后的切口表面涂抹止血明胶等；

如是普遍的渗血(骨、软组织或整个创面)，首先应排除系统性疾病，可将表面蘸有云南白药粉剂的棉条置于创口表面，咬合止血；或将明胶海绵、止血纱布、碘仿纱条等材料加压填入牙槽窝后“8”字缝合，以防材料脱落。

可吸收止血纱布和明胶海绵一般在1~2周内溶解成糖和盐成分，具有促进止血、凝血和稳定血凝块作用，一般不影响拔牙窝愈合；碘仿纱条是一种填塞、止血、消毒材料，具有可加压填塞、止血可靠、预防感染等优点，但由于不具备可吸收性，会影响牙槽窝愈合过程，填塞7~10 d后需要更换，增加患者复诊次数。

术后继发性出血

指拔牙24 h 后发生的出血。大多是因患者在吸吮、吐痰、咀嚼或某种机械运动时刺激了创口使其出血加重。

对于这种出血的处理，首先也应判断出血来源，如为软组织或牙槽窝的一般性出血，尽量采用非侵入性的操作；如为有明确血管来源的严重出血，则需重新填塞、缝合处理。

处理方法：

先让患者在家里用冷水轻轻漱口，并咬棉条或纱布20~30 min；如果继续出血，用湿的绿茶叶袋替代纱布（茶叶中含有的鞣酸具有收缩小血管的特性），多用几次，每次持续20~30 min；如出血仍较明显应让患者复诊。

在良好照明的条件下，先清理患者口内的血凝块，检查术区并确定出血来源，并让患者咬住棉条或医师用手将纱布压在出血部位5 min。

如无效，需在局麻下清理牙槽窝及周围组织创口，确定出血源并根据出血部位进正确处理，重新缝合，或使用一种或几种止血材料填塞后缝合止血，观察60 min以上确认出血已经停止再让患者离开诊室。

处理出血患者时要密切观察患者的血压、心率等生命体征，确认患者无头晕、嗜睡等不适症状，必要时给予静脉输液提高血容量。

对严重出血的患者，要计算失血量，如失血量达到500 ml，就该采取急救措施（如将其转入急救病房），因失血量达到800~1000 ml时患者就会出现休克症状,包括以下指标：收缩压为70~80mmHg、脉搏快而弱、呼吸浅而快、意识模糊、嘴唇和指甲床苍白、出冷汗、口渴、躁动不安、体温偏低等。

拔牙术后的护理

拔除患牙后将大小合适的棉条置于牙槽窝表面让患者咬紧30 min后轻轻吐掉，为避免空咬切勿将棉条误置于牙槽窝邻牙表面；在咬紧棉条期间勿让患者说话、开口，以免棉条移位；

如怀疑患者术后有可能会发生出血时，应让患者等待至无明显出血后再离开并给患者一些备用棉条；应向患者准确交代拔牙术后注意事项（避免吸吮、吐痰、进温凉饮食等）；

如有可能可让患者当天将冰块含在创口处，这既能减少出血，还能减轻疼痛和肿胀；

给患者留下联系电话，如出现任何问题，可在第一时间给患者进行解释，缓解患者的紧张和焦虑心情，并指导患者进行正确的处理（因一旦发生出血会导致患者紧张和焦虑，而紧张和焦虑会引起更严重出血）。

另外，由于助手的有效牵拉、吸唾，并配合调整光线等，可使拔牙过程更加顺利，减少术中的损伤，所以四手操作会有效降低术中、术后出血。

拔牙出血的预防

软组织撕裂伤

首先需防止软组织发生过度或意外的损伤，大多数拔牙后出血是软组织损伤引起的，若出现软组织撕裂伤或拔牙创口较大时，在拔牙后均应仔细缝合，防止术后出血；要将翻起的组织瓣精确复位至原来位置后对位缝合；软组织瓣下应有硬组织支撑并应与支撑组织贴合紧密；也可在牙槽窝内放置可吸收材料。

骨组织损伤

首先需防止骨组织发生过度或意外的损伤，若术中出现牙槽骨折，碎片较小，则去除，否则应将其复位并缝合固定；也可在牙槽窝内放置可吸收材料后缝合创口。

牙槽窝肉芽组织及异物残留

牙拔出后，应仔细检查牙槽窝并查看牙齿的完整性，应仔细清理牙槽窝，避免肉芽组织及牙碎片等异物残留。

局部炎症

在拔除有局部炎症的患牙时，因软组织脆性变大而容易受到损伤，因而操作时要轻柔，若发现损伤必要时需予以缝合，为避免发生术后感染应在手术前后使用抗生素。

血管损伤

在拔除距离下颌神经管较近的患牙时，应保持清晰的术野，助手应及时将拔牙处的血液等吸净，避免在根尖周围盲目切割；使用牙挺时，要正确掌握支点，术者右手握住牙挺并将手指支撑在邻牙或颌骨上保持稳定的支点，左手放在患牙的舌侧，防止牙挺滑脱损伤舌、腭、咽部或口底等软组织。

拔除下颌第三磨牙时，其远中切口应偏颊侧不能超中线，舌侧不翻瓣，使用高速手机切割牙齿时不得切透舌侧牙体组织，以防止切割钻穿透舌侧骨板，损伤舌动脉。

胡开进，教授，主任医师，医学博士，博士后。第四军医大学口腔医院口腔外科主任。主要从事颞下颌关节疾病及口腔外科疾患的临床、教学和科研工作。现任国际牙医学院院士，中华口腔医学会牙槽外科学组组长，中华口腔医学会颞下颌关节及学专业委员会委员，中华口腔医学会颞下颌关节病学组委员，中华口腔医学会镇静镇痛专家组成员，全国光学专委会理事，全军激光医学专业委员会常务委员。

周宏志，副教授，副主任医师，医学博士，博士后。第四军医大学口腔医学院口腔颌面外科副主任。1995年本科毕业于第四军医大学口腔医学系，1996于第四军医大学口腔医学院完成研究生学习，2001年获得口腔颌面外科学博士学位；后于中国人民解放军总医院完成口腔临床医学博士后研究，以及口腔颌面外科临床进修工作；2005年至今于第四军医大学口腔医学院口腔颌面外科从事临床、教学和科研工作。擅长牙拔除及各种牙槽外科手术、颞下颌关节疾病诊治、口腔颌面部良性病变微创治疗、口腔颌面部疼痛诊治、口腔外科其他疑难疾病诊治等。