本病例由北京大学口腔医学院谭建国、栾庆先教授提供，专家讨论内容由《今日口腔》整理自2015年10月在北京召开的“多学科治疗牙周病新进展国际研讨会”病例讨论环节。

前牙美学修复往往涉及多个专业，需要团队的合作和多学科的协调。在“多学科治疗牙周病新进展国际研讨会”的临床病例讨论环节，栾庆先教授报告了一例前牙美学区烤瓷冠崩瓷后再修复的病例，多位专家分别从修复、牙体以及正畸的角度对治疗中的思考、治疗设计和治疗方法进行了讲解，同时对与该病例相关的问题进行了拓展性讨论。整个病例讨论过程密切结合临床实际，形式让人耳目一新。参与讨论的专家如下：

该患者的烤瓷冠为什么会出现崩瓷？为什么发生在牙颈部？

谭建国教授：除了瓷冠制作上的原因，该患者重度深覆牙合，上颌前突，上颌修复体舌倾。前伸咬合时上前牙颈部应力集中，可能是颈部崩瓷的重要原因。

活髓牙冠修复前根管治疗的标准是什么？

董艳梅教授：因修复治疗需要可以意向性进行牙髓摘除术，但应注意把握适应证。以下情况活髓牙可以在冠修复前进行根管治疗： ① 牙体缺损过大需要进行冠修复，在去除龋坏组织后，洞底非常接近牙髓，这时候可以不必保守；② 扭转或错位牙进行美学修复时，备牙量常常较大，预计牙体预备时可能会累及牙髓；③ 牙体预备过程中已经发生露髓。牙髓组织具有防御、修复和牙本质再生功能，呼吁医师在临床上应恰当选择适应证，尽量保存健康的牙髓组织。

谭建国教授：从修复学科的角度，也倾向于尽可能地保留活髓。相信随着修复学的发展，会有更多微创的修复手段出现，使备牙的量更少，创伤更小，备牙后出现牙髓问题的可能性更小。

多学科的观点：上前牙多牙修复应联冠修复还是单冠修复？

栾庆先教授：单冠更有利于菌斑控制、方便牙线的使用等，因此倾向于单冠修复。

施捷副主任医师：从正畸的角度来说，也倾向于单冠修复。以这例患者为例，之所以发生颈部崩瓷，跟咬合创伤有很大关系，因此建议先进行临时的单冠修复，通过正畸方式解决咬合创伤等问题后，再进行最终修复。

董艳梅教授：临床上经常遇到联冠修复中因一颗牙发生根尖周病变，却不得已需拆除整个修复体多颗牙牙冠的情况，增加了患者后续治疗的时间和经济成本。因此，如非必要，建议还应单冠修复。

谭建国教授：上前牙多牙修复时也应尽量选择单冠。联冠虽然有一些固位优势，但同时会带来很多问题，例如牙周的清洁问题、修复体的受力问题等，弊大于利。只有在牙周支持力非常低，修复体联合起来后提供支持的优势远远大于其所带来的害处时，才考虑选择以牙周夹板的形式进行修复。

根管再治疗的指征和方法选择？正畸对牙髓状态的要求是怎样的？

董艳梅教授：修复前如有以下情况，应考虑进行根管再治疗：① X线片显示前次根管治疗不完善；② X线片显示患牙根尖周新增病变或根尖周病变范围扩大或未见缩小；③ 患牙在前次根管治疗后长期有症状或临床体征。要明确的是，首次根管治疗失败后原则上应首选非手术根管再治疗。根尖手术原则上应该在完成完善的根管治疗后进行。

施捷副主任医师：正畸治疗更关注牙周膜是否完好，如果牙周膜完好，牙齿都是可以移动的。

为何会出现修复后牙龈缘红肿、肥大的问题？

栾庆先教授：修复后龈缘红肿、肥大可能的原因有：第一，冠边缘不密合，或者冠外形不良；第二，存在粘接剂溢出等异物；第三，侵犯生物学宽度。临床上遇到的具体问题应具体分析，确定病因后，针对病因治疗才有效。因修复体侵犯生物学宽度引起的龈缘红肿，无法通过牙周基础治疗解决，只能重建生物学宽度；冠边缘不密合会造成局部菌斑滞留，造成局部牙周炎症，破坏牙周组织；另外，修复体边缘不移行，形成台阶，也会造成菌斑滞留。

关于本病例的治疗程序？

谭建国教授：临床上的多学科治疗计划往往因为医师的工作忙而成了叠加意义上的“多”，而非理想的学科交叉。实际上，医师应在治疗之前进行多学科治疗计划的讨论，然后才能形成真正的治疗计划。如果患者的最终目的是进行修复治疗，那么修复科医师首先要设定患者最终的修复目标，确定牙齿最终的位置、形态、排列等效果，然后在该目标的指导下进行正畸、牙周、牙体等的治疗。就本病例来说，患者首诊来到修复科，应首先拆除不良修复体，去除局部刺激因素。如果牙龈部位是单纯的软组织增生，可以先通过美学分析，确定符合美学的龈缘位置，使用电刀进行初步牙龈切除。然后在预想龈边缘制作边缘密合的临时冠，使冠的形态、位置适应龈边缘。临时修复体制作完成后，可以请患者转诊正畸科矫治上颌前突、牙体牙髓科进行完善的根管治疗、牙周科进行冠延长手术并在等待愈合期间不断调改临时冠穿龈轮廓的形态。最后，待手术伤口愈合后，回到修复科进行最终修复。

施捷副主任医师：这例患者原来前牙区的牙齿唇倾，第一次修复时，将冠做成了直立的冠，最后修复体的冠根成角，咬合力不在牙根的长轴上。如果进行全面设计，那么首先需要修复科拆除不良修复体，一期可以先在原来的修复边缘制作比较密合的单个临时冠（最好做成树脂冠，便于正畸装置的粘接）。然后，在等待牙龈变化过程中转诊牙体牙髓科进行根管治疗，（因为根管治疗也要花时间）。再初步判断龈缘是否符合修复需要，如果不符合，可以通过临时冠的大小预留修复的间隙。在临时冠进行多次调改，牙齿根尖病变得到控制后进行正畸治疗。如果患者对其面型没有更高的追求，可以通过邻面去釉的方式内收并排齐下前牙，去除创伤，甚至可以在垂直向合理调整龈缘位置，正畸完成后回到修复科进行最终的修复。

董艳梅教授：该患牙根尖周病变已经形成窦道，有时这样的患者也会首诊来到牙体牙髓科。从牙体牙髓治疗的角度，首先需要拆冠，拆冠以后制作临时冠，然后进行根管治疗（RCT）。至于根管治疗和正畸的顺序，应选择先进行根管治疗，术后观察根管治疗的疗效。初步判断根尖病变是否恢复至少需要RCT术后观察3个月或半年。在这期间如果进行正畸治疗，要轻加力和缓加力，力如果加得过大或过快会影响根管治疗的疗效。

栾庆先教授：临床上在制定任何治疗方案时都应该准备多个方案，根据患者的时间、经济等实际情况和自身条件进行选择。这例患者实际上有四方面的治疗内容，如果正畸治疗可以协调好龈缘位置，解决生物学宽度的问题，可以不进行牙周手术。

来源于360个人图书馆