【病例讨论】根管治疗失败患牙再治疗一例（上）
根管治疗是牙髓根尖周炎的首选治疗方法，遵循操作规范彻底清除根管系统内的感染，严密封闭根管系统，可以获得良好的疗效[1,2]。当根管治疗不完善，或因根管系统解剖形态复杂等原因不能控制根管内外感染时，将导致根管治疗失败[3]。针对失败病例，临床上可以通过根管再治疗，包括非手术再治疗和手术再治疗进一步消除感染，达到控制炎症、保留患牙的目的，同样具有较高的成功率[4,5]。北京大学口腔医学院·口腔医院牙体牙髓科收治1例多颗上颌前牙根管治疗失败的病例，经过非手术再治疗和手术再治疗，控制感染后于修复科完成最终修复，疗效满意，现报道如下。
一、病例资料
1．一般情况：
患者女性，23岁，于2014年5月就诊于北京大学口腔医学院·口腔医院牙体牙髓科。主诉上前牙牙龈肿痛，咬合痛半年。半年前曾因想改善前牙美观于外院行上前牙根管治疗及桩冠修复。1年前曾于北京大学口腔医学院·口腔医院正畸科就诊咨询。否认全身系统疾病，无药物过敏史。
2．临床检查：
临时冠修复体，龈缘红肿，唇侧根尖区可见窦道口（图1）。去除临时冠后可见为桩冠预备体。可见白色氧化锆桩核，叩痛+~++，根尖区扪痛。冠部唇侧开髓洞型可见牙色充填物，叩痛+，根尖区扪诊无不适。探诊深度2~3 mm，无松动（图2）。
图1患者临时冠修复体，牙龈缘红肿，根尖可见窦道
图2患者氧患者化锆桩核，可见开髓洞型及牙色充填物
3．影像学检查：
根尖X线片示根管中部以上可见高密度桩核影像，根充欠填，根尖有外吸收，根尖周低密度影。根管中上段无明显显影，结合临床检查判断为纤维桩，根充欠填，根尖周未见明显低密度影（图3）。锥形束CT显示根尖约4 mm×3 mm透影区，根尖部唇侧骨板缺损。根尖可见约1 mm×2 mm透影区，唇侧骨板完整（图4）。根尖未见明显低密度影。1年前根尖X线片显示根充欠填，根尖低密度影，牙冠完整，根尖无异常（图5）。
图3 患者上前牙根尖X线片显示，根尖外吸收，根尖周低密度影；根尖未见明显低密度影；根充欠填，根尖周未见明显低密度影
图4 患者上前牙锥形束CT截面影像显示，根尖可见低密度影，根尖唇侧骨板缺损
图5 患者1年前根尖X线片显示根充欠填，根尖低密度影，牙冠完整，根尖无异常
4．诊断：
慢性根尖周炎。结合病史为活髓牙初次根管治疗后，根充欠填，叩痛，根尖X线片及锥形束CT均未见根尖病变，症状与根管根尖段存留感染有关，初步诊断为残髓炎或牙髓坏死。
二、病情分析及治疗方案
因患者不考虑正畸治疗，希望在目前条件下尽快消除疼痛，恢复美观。经牙体牙髓、修复及牙周科会诊后确定治疗计划。
1．控制牙髓及根尖周感染：
牙髓及根尖周感染的控制是消除患者疼痛症状的关键，也是后续修复治疗的基础。但已有的牙体缺损程度及桩核修复方法不同，感染状态不同，制定治疗方案时需区别对待。
存在氧化锆桩核，经修复会诊分析桩核拆除风险较大，拆除过程有可能对牙体组织造成较大的损伤而影响后期修复，甚至可能产生牙根劈裂导致拔牙。此外有牙根外吸收，正向非手术再治疗对感染控制存在不确定性。通过根尖手术方式进行再治疗有一定的创伤，但能有效控制根尖周感染并确保冠部的完整性。因此，确定的治疗方案为手术再治疗。
由于感染主要局限在根尖段未充填的根管系统内，根尖周围无病变，手术再治疗的创伤较大。纤维桩的掏取相对可行性高，牙体组织损伤较小，根管内及根尖周感染也能通过非手术再治疗有效控制，因此确定的治疗方案为非手术再治疗。
在治疗顺序上，先进行的非手术再治疗，再进行的手术再治疗。如果非手术治疗中出现桩核难以掏取，无法进行治疗时，还可以在后续手术治疗中一并处理。
2．牙周炎症控制：
患者龈缘红肿与临时冠的刺激有关，通过牙周基础治疗可以控制。
3．修复方式：
针对患者希望获得良好美学效果的诉求，选择全瓷冠修复。直接使用原有氧化锆桩核。余留牙体组织较多，无需放置纤维桩，再治疗后可直接行冠修复。
三、治疗经过
1．牙周基础治疗：
全口牙周洁治，控制牙龈炎症。
2．非手术再治疗：
使用4%阿替卡因局部浸润麻醉，橡皮障隔离，显微镜下使用超声工作尖去除纤维桩，掏取根充物，疏通根管，确定工作长度，ProtaperSX-F3（Dentsply，美国）进行根管预备，5.25%次氯酸钠冲洗，超声器械荡洗根管，干燥，AH-Plus糊剂（Dentsply，美国），热牙胶垂直加压充填根管，玻璃离子暂封。
3．显微根尖手术再治疗：
4%阿替卡因局部浸润麻醉，消毒铺巾，自远中纵切口，龈缘下方约5 mm扇形水平切口，翻起黏骨膜瓣，可见根尖区骨质缺损，搔刮肉芽组织，切除根尖约2 mm。根尖未见明显骨质缺损，去骨，搔刮肉芽组织，切除根尖约3 mm。对根尖行亚甲蓝染色，显微镜下观察未见明显裂纹。超声工作尖进行根管倒预备，三氧化矿物凝聚体（mineral trioxide aggregate，MTA）（Dentsply，美国）倒充填。组织瓣复位，6-0号线缝合，1周拆线。治疗过程见图6。
图6 患者显微根尖手术再治疗过程 A：龈缘下方扇形水平切口，翻开组织瓣；B：根尖切除后；C：使用三氧化矿物凝聚体根尖倒充填后检查；D：手术切口缝合术后根尖X线片显示根充糊剂少量超填，根充恰填，倒充填根尖3 mm致密，与桩核末端之间尚有部分空隙（图7）。
图7 患者再治疗完成后即刻根尖X线片 A：糊剂少量超填，根尖3 mm倒充填致密；B：恰填，根尖3 mm倒充填致密。
未完待续
来源： 口腔空间
