病例介绍

中国女子，36岁

【转诊原因】: 17已行冠修复和根管治疗，但患牙近期出现明显疼痛 。

【病史】: 17在数年前于美国由于深龋，进行根管治疗和冠修复，治疗后无明显不适。但从1周前开始，患者自觉该牙浮肿，伴自发疼痛，程度较重，咬物加剧症状，但无明显冷热刺激痛和夜间痛。去求医时由于情况复杂，随后转诊至我处。

【检查】:17近中烤瓷冠边缘不密合，叩诊（++），I度松动，拆除全冠后见银汞边缘继发龋，牙周探诊未见>5mm牙周袋，粘膜未见明显异常

【辅助检查】: CBCT见17冠部大面积充填物阻射影，接近髓室底，根管内充填物锥度尚可，距根尖均为2mm以内，根尖周大范围阻射影主要在颊根区域，波及16的DB根尖区域，颊腭侧骨板完整

【术前诊断】: 17已行根管治疗，急性根尖脓肿 (previously treated with acute apical abscess)

【治疗计划】:  由于17剩余牙体组织条件尚可，且未见明显裂纹。另外，根据主诉症状及临床发现，推测患牙处于急性炎症阶段，故建议先行正向根管再治疗 (orthograde root canal retreatment)，缓解急性症状的同时进一步明确保留价值。患者表达了较强的保留牙齿意愿，也同意方案。

【治疗过程】: 

初诊 (First visit)： 去除银汞材料后，发现根管充填物为Thermafil (即牙胶包裹塑料核心，根充时加热外层牙胶后插入整根材料即可)。H锉逐一抽出塑料核心后，再将四周剩余的牙胶以机械性手段清除干净。之后，MB和P根都顺利疏通根尖口，且进行根尖部预备，未能引流可能的根尖部脓肿。而DB根尖发现分离器械，故无法疏通根尖，安排下次复诊取出。根管冲洗次氯酸，封氢氧化钙。处方：Ibuprofen 400mg t.i.d 7d

第一次复诊 (Second visit)：患者诉术后三天症状无明显缓解，基本依靠止痛药，咬物时仍然不适。但之后症状逐渐好转，复诊时17叩诊无不适，无松动。显微镜下震松断械，冲洗时器械被吸走，根管重新疏通，根备后仍无明显引流渗出。由于显微镜下未发现根管中上段有裂纹，考虑完成根管治疗后观察愈合情况。三个根尖孔都比较粗大，基本大于ISO#45，所以选择MTA充填根尖7mm，置湿小棉球，暂封。

第二次复诊 (Third visit): 无不适主诉，明确MTA已完全固化后，根管上段使用热牙胶充填，玻璃离子及树脂堆核，粘结临时冠。嘱患者观察3-6个月，复诊CBCT明确根尖周炎症愈合情况，若有愈合征象，则尽快完善永久冠修复，否则再判断患牙保留价值。

总结

●对于该病例的预后判断属于不明朗（questionable），主要考虑根管已行第一次治疗，且治疗质量尚可，无明显遗漏根管或解剖改变；大范围的根尖周暗影虽然不适拔牙指征，但提示可能存在根尖外感染(extra-radicular infection)，牙根纵列(vertical root fracture)等无法通过正向再治疗改善的情况；最后Thermafil 和分离器械均加大治疗难度；

●作出保留患牙的决定是贯穿整个治疗过程的，从开始对剩余牙体组织的判断，过程中症状的消失，和最后顺利完成根管治疗，这其中都无明显拔牙指征。当然，患者强烈的意愿也是因素之一；

●下一步的计划中，如果预后不如理想，可能考虑的选择有拔牙种植；考虑意向性再植 (intentional replantation)，因为该位置基本不建议行根尖手术，而牙根分歧度不大，且根尖部已完成MTA充填，这些均有利于再植操作； 最后如果实在无主诉症状，根尖周暗影也没继续扩大的话，可以考虑继续保留17行驶功能 (functional retention)，而不做其他处理；

●再治疗过程，对于取出根管内原充填物，李亨利绝大部分都仅依赖H锉的机械方法，而较少情况才会使用氯仿或除丁克的化学方法。因为化学方法容易使溶解的牙胶附着在根管壁上，形成薄膜样，加大彻底清理难度。除此之外，溢出的试剂容易溶解橡皮章，或者刺激根尖外组织，均造成处理难题；

●MTA充填一方面考虑对粗大根管更严密的封闭，且亲水性有助于在少量渗出的条件下固化；也考虑到日后可能行意向性再植，缩短体外操作时间；

●最后再强调一次，本病例比较极端，集齐了拆冠、Thermafil充填、分离器械、急性疼痛处理、大范围根尖病损等，所以治疗方案绝非唯一，欢迎讨论。

来源：李亨利 e看牙订阅号