【病例分享】牙列重度磨耗的美学和功能重建的病因及鉴别诊断---谭建国
牙列重度磨耗表现为全牙列或牙列中多个牙的牙冠表面硬组织出现明显缺损，严重影响患者的口腔美观和口腔功能。牙列重度磨耗病因复杂，磨耗类型多样，鉴别诊断难，治疗方案涉及多个学科，不仅仅需要美学重建还需要功能重建，是口腔临床中的疑难病和多发病。
牙列重度磨耗的病因--物理因素
牙列重度磨耗的病因复杂，主要可以分为物理因素和化学因素两大类。临床上牙列重度磨耗的病例，有的是单一病因引起，有的则是多病因混合或交替导致。
物理因素
物理因素是指不同物体对牙齿表面的机械磨擦而导致的牙齿表面硬组织的缺损。物理因素导致的牙列重度磨耗按照摩擦牙齿表面的物体的不同主要可以分为以下两类：
（1）磨耗（attrition）
磨耗是指在下颌的功能运动（咀嚼食物等）或副功能运动（夜磨牙、紧咬牙等）过程中上下颌牙齿和牙齿之间的机械摩擦而导致的牙齿表面硬组织的缺损。
磨耗患者一般有特定的饮食习惯，如喜吃硬食、嚼槟郎等，这些饮食习惯导致咀嚼时咬合力过大，或者牙齿咬合面之间粗燥的事物导致牙面承受过度的机械摩擦；磨耗患者一般还有夜磨牙、紧咬牙等副功能运动病史。
图1: 夜磨牙导致的牙列重度磨耗
磨耗患者中还有一类特殊的局限于上下前牙区的牙齿重度磨耗，表现为上前牙舌面、下前牙切端和唇面的重度磨耗。该类患者常表现为一类特殊的咬合类型，重度深覆颌或者上前牙明显舌倾，这种咬合类型导致下颌前伸功能运动受限，从而导致前牙区重度的磨耗，可称为前牙功能范围受限（restricted envelope of function）。
图2: 前牙功能范围受限导致的前牙重度磨耗
磨损是指在非下颌功能运动和副功能运动中，除牙齿以外的其它物体对牙齿表面机械摩擦而导致的牙齿表面硬组织缺损。
磨损患者一般有某种特殊的生活习惯或工作习惯，如不正确的刷牙方式、长时间叼烟斗、咬指甲、咬铅笔等生活和工作习惯。长时间的不良习惯，这些烟斗、铅笔、指甲等异物会对牙齿表面过度机械摩擦，导致牙齿表面硬组织缺损。
图3: 咬指甲、叼烟斗等习惯导致的牙齿磨损
牙列重度磨耗的病因--化学因素
化学因素
牙列重度磨耗的化学因素病因是指酸性物质对牙齿硬组织（牙釉质和牙本质）中的羟基磷灰石的酸蚀脱矿而导致的牙齿表面硬组织的缺损，又称酸蚀症（erosion）。酸蚀症根据对牙齿酸蚀脱矿的酸的来源可分为外源性酸蚀和内源性酸蚀。
（1）外源性酸蚀
对牙齿酸蚀脱矿的酸来源于患者身体以外，包括饮料、食物、水果、药物、工作环境等。碳酸类饮料如可乐，其PH值约为2.7；果汁中柠檬汁的PH值约为1.8-2.4。酸性的饮料、水果、食物等长时间、高频度地接触牙齿表面，导致牙齿表面硬组织酸蚀脱矿，造成牙齿表面硬组织的重度缺损。
图3：酸性饮料导致的牙列重度磨耗（酸蚀症）
（2）内源性酸蚀
对牙齿酸蚀脱矿的酸来源于患者身体内部的胃液。胃液的PH值约为1.6-1.9，酸性很强，对牙齿硬组织具有很强的酸蚀脱矿能力。但胃液怎么会进入口腔内对牙齿造成酸蚀脱矿呢？引起胃液导致的内源性酸蚀症的疾病主要有以下两种：
① 神经性贪食症（bulimia）
神经性贪食症是患者由于心理性原因在饮食后自我催吐，混有胃液的呕吐物进入口腔内，接触牙齿表面，对牙齿硬组织造成严重酸蚀脱矿。由于患者在呕吐时的特定体位，神经性贪食症导致的牙列重度磨耗主要发生于上前牙的舌侧、或者累积上颌前磨牙的舌面。
图4: 神经性贪食症导致的上颌前牙舌侧重度磨耗
② 胃食管返流病（Gastroesophageal Reflux Disease，GERD）
胃食管返流病，英文名Gastroesophageal Reflux Disease，简称GERD，是由于消化系统疾病导致胃液返流至口腔内，胃液接触牙齿表面，胃酸对牙齿硬组织造成严重酸蚀脱矿。胃食管返流病导致的牙列重度磨耗主要发生于上颌牙齿的舌面以及下颌磨牙的颌面。胃食管返流病患者在夜间睡眠时胃液返流导致的牙齿酸蚀脱矿最为严重，由于患者的睡姿体位不同，因而造成牙齿酸蚀脱矿的部位和程度在牙弓左右两侧并不对称。
图5: 胃食管返流病导致的牙列重度磨耗
牙列重度磨耗的病因的鉴别诊断
牙列重度磨耗病因复杂，磨耗类型多样，很多病例往往多病因混合或交替致病，造成对病因的鉴别诊断困难。临床上可以结合病史和口腔检查两方面进行病因的鉴别诊断。
病史是牙列重度磨耗病因诊断的重要环节。如果通过病史询问确定患者有夜磨牙病史，这就提示我们物理因素可能是牙列重度磨耗的主要病因。如果通过病史询问确定患者有胃食管返流病，这就提示我们化学因素（酸蚀症）可能是牙列重度磨耗的主要病因。因此，病史可以为牙列重度磨耗的病因诊断提供非常重要的信息和依据。
除了病史询问，对牙列重度磨耗病因的鉴别诊断还要结合口腔检查，即对牙齿表面磨耗特征的检查。区分牙列重度磨耗是物理性的磨耗（attrition）还是化学性的酸蚀症(erosion)，主要可以根据牙齿磨耗发生的部位（location）、磨耗面外观特征（appearance）、上下颌相对牙齿的磨耗量对比（amount）、上下颌相对牙齿的磨耗面是否有咬合接触（contact）等这四个主要因素来进行鉴别诊断， Frank Spear 称之为LAAC原则。
磨耗发生的部位（location）物理性的磨耗由于是上下颌牙列相对的牙齿之间的机械摩擦而导致，因此物理性的磨耗主要发生在牙齿的咬合面。而酸蚀症导致的牙列重度磨耗不一定在牙齿的咬合面，可以发生于牙齿的唇颊面或者舌颚面。
图2: 长期饮用碳酸饮料导致的酸蚀症
2.磨耗面外观特征（appearance）
物理性的磨耗形成的磨耗面边缘尖锐、表面光滑闪亮。而酸蚀症导致的磨耗面边缘圆钝，多呈杯状凹陷。
3.上下颌相对牙齿的磨耗量对比（amount）
物理性的磨耗上下颌相对牙齿牙面的磨耗量基本一致。而酸蚀症导致的牙列重度磨耗上下颌相对牙齿牙面的磨耗量可以完全不同，甚至一侧有严重的磨耗而对侧完全没有磨耗。
4. 上下颌相对牙齿的磨耗面是否有咬合接触（contact）
物理性的磨耗所导致的牙列重度磨耗，其上下颌相对牙齿的磨耗面之间一定有咬合接触。而化学性酸蚀症所导致的牙列重度磨耗，其上下颌相对牙齿的磨耗面之间可能完全没有咬合接触。
图3 ：夜磨牙导致的物理性磨耗
“根据以上这四个主要因素（LAAC原则）对牙齿磨耗面特征进行检查，同时结合病史询问，就可以对牙列重度磨耗的病因进行明确的鉴别诊断。
来源于Tsmile
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