下颌第三磨牙拔除术是口腔颌面外科的重要组成部分，皮下气肿作为牙拔除术后并发症之一，早在1900年，Turnbull即报道了1例前磨牙拔除术后出现皮下气肿和纵隔气肿的病例，推测与该患者术后即刻吹号角致使口腔内压力增高有关。虽然皮下气肿少见且大多病情局限、具有自限性，但压迫重要组织或发生感染时，将严重威胁患者生命。本文报告1例下颌第三磨牙拔除术后并发双侧面颈部广泛性皮下气肿及纵隔气肿病例，并复习相关文献，以期为临床工作提供帮助。
1 病例资料
患者男，24岁，以“双侧下颌智齿拔除术后2 d伴胸痛”为主诉于2019-12-25来北京大学口腔医院口腔颌面外科就诊。患者自述2 d前拍摄曲面体层片发现双侧下颌第三磨牙阻生（图1）
否认反复牙龈肿痛病史，于外院拔除双侧下颌第三磨牙，局部麻醉后使用“高速涡轮机分牙拔除”，手术时间约50 min，术中自觉颈部突发疼痛、肌肉抽搐，术后即刻出现胸痛，深呼吸时疼痛加重。术后第1天转动颈部时出现气泡破裂音，偶有头晕，否认发热、恶心、心悸、呼吸困难，于外院静脉输液“美洛西林舒巴坦5 g（每日2次）、奥硝唑200 mL（每日1次）”1 d，自觉症状稍有减轻，于术后第2天来我院就诊要求进一步治疗。临床检查：双侧面颊部自眶下至下颌骨下缘、颈部、锁骨上及胸部轻度肿胀，皮温不高，皮色不红，触诊可及捻发音（图2）
触痛（-）；开口度22 mm；38、48拔牙窝周围轻度红肿，无溢脓、无积液，未见缝线。颌面颈胸部螺旋CT示：双侧上纵隔、胸壁、锁骨上区、颈部、口底、颏下区、下颌下区、咽旁间隙、颈深上区、椎前、颈后区、腮腺咬肌区、颊部及左侧颞下窝软组织可见大量气腔影像（图3）
诊断：双侧面颈部皮下气肿；纵隔气肿。
治疗过程：延续原有抗感染治疗方案，继续静脉输液，2 d后复查。术后第4天，患者诉症状较之前缓解，胸痛明显减轻，转动颈部时气泡破裂音消失。否认发热、心悸、呼吸困难等不适。临床检查：双侧面部、颈部、胸部肿胀较之前减小（图4a），下颌下缘至锁骨下缘可触及捻发音（图2），范围较前缩小；开口度25 mm；38、48拔牙窝红肿较前减轻，拔牙创较前缩小（图4b）。下一步治疗方案：口服头孢克洛0.25 g（每日2次）抗感染治疗，3 d后复查。术后第7天，患者诉肿胀减轻，胸痛消失。无发热及呼吸困难。临床检查：双侧面颈部、胸部肿胀较之前减小（图4c），触诊未及捻发音；开口度27 mm；38、48拔牙窝无红肿，基本愈合（图4d）。颌面颈胸部螺旋CT：双侧咽旁、下颌下区、颏下区、口底、颈部、锁骨上区及纵隔软组织可见散在积气影像，气腔累及间隙范围明显减少，双颊部软组织肿胀较前减轻。下一步治疗方案：延续口服抗生素抗感染治疗，定期随访。电话随访，患者无发热及呼吸困难。术后第27天复查，患者症状完全消失。
2 讨论
2. 1 发病情况及发生机制 下颌第三磨牙拔除术后皮下气肿发生率约0.018%，其他口腔治疗后皮下气肿发生率更低。McKenzie等分析了32例与口腔科相关的医源性皮下气肿病例，其病因涉及术中使用高速涡轮机、CO2激光治疗、N2O冷冻、气管插管机械通气及术后患者活动。
发生皮下气肿有2个必要因素，即与皮下组织的交通通道和气体压力。口腔交通通道包括黏膜破损和牙周膜。前者多由治疗或创伤造成，后者少见，多发生在深牙周袋患者。下颌第二、第三磨牙牙根有时与舌下、下颌下间隙直接相通，使该牙位治疗时更容易引起皮下气肿。气体压力包括医源性和自发性。医源性气体压力多由高速涡轮机或气枪产生，较长手术时间会加重皮下气肿。Arai等对47例皮下气肿病例进行分析发现，其中31例术中采用高速涡轮机，7例使用气枪。而自发性皮下气肿多由于患者术后咳嗽、擤鼻、强力鼓气、乘坐飞机、吸烟或呕吐、Valsalva动作等致口腔内气压增高，多在术后一段时间后发生，且症状一般较轻。
推测本病例的病因为牙拔除术中使用高速涡轮机时，气流经舌侧骨质缺损进入舌侧间隙、舌下间隙，向上扩散至翼下颌间隙、颞下间隙，向下扩散至下颌下间隙、咽旁间隙、咽后间隙、内脏旁间隙、食管后间隙、气管前间隙及纵隔所致。
2. 2 临床表现与并发症 皮下气肿主要表现为局部肿胀和特征性捻发音，多不伴触压痛、皮色和皮温改变。初期具有一定进展性，部分患者可能经数小时潜伏期后才出现捻发音或呼吸困难等症状，有的甚至大于1 d后才被诊断为皮下气肿，少数严重患者术中即刻出现胸痛、呼吸困难等。术中高速涡轮机停转后发现有气泡自拔牙创冒出，此时应高度怀疑发生皮下气肿。皮下气肿需要与急性肿胀性病变相鉴别，其中与局部麻醉药过敏反应混淆者相对多见，其他还包括血管性水肿、血肿、蜂窝织炎等，有时还需要与术后反应相鉴别。
气体积压在咽旁、咽后间隙会使气道受累，压迫其他组织时会出现相应的暂时性症状，如吞咽疼痛、麻痹、眼或耳部症状等。进展为纵隔气肿多表现为声音沙哑、呼吸困难、胸痛或背痛，以及心脏听诊时可出现特征性黑曼征，部分患者有异常心电图表现。大量气体堆积可能形成气栓，或进入胸膜腔、心包、腹腔、硬膜外腔等，造成气胸、心包积气、气腹，严重者产生心脏压塞。口腔菌群、未经消毒的气体和水，都可作为气腔继发感染的感染源，将导致坏死性筋膜炎及纵膈炎发生，颌面颈部本身存在感染者更为危险。
2. 3 治疗 目前临床上并无明确的治疗共识，但由于大部分皮下气肿病例的病情局限且具有自限性，因此在生命体征稳定、气道未受累且密切监测的情况下，大多采用保守治疗，即预防性使用抗生素及对症治疗。早期可配合局部冷敷减少气体扩散，48 h后配合热敷促进其吸收。伴较小气胸时也可采取保守治疗。一般多在高峰期后3 ~ 5 d症状明显缓解，7 ~ 10 d。
严重者首先确保呼吸道通畅，必要时行气管切开术。大面积皮下气肿持续进展，造成严重不适、呼吸窘迫者可采取措施排气减压，主要方法包括：锁骨周围切开或穿刺排气，插入皮下大口径引流管、引流套管针或侧孔引流管等。现多采用微创引流的方法，通过将侧孔引流管插入合适区域、配合负压引流并进行多次按摩帮助排出气体。负压创口治疗也被用于广泛性皮下气肿治疗，特别是对于不耐受手术及皮下插管抽吸无效者，但其疗效和安全性尚有待进一步研究。
综上，临床医生应意识到皮下气肿发生的可能性及其进展的危险性，从而尽量避免其发生及发展。尽管预防方法尚不明确，但手术仍应微创，合理设计切口，减少舌侧翻瓣，避免舌侧骨板穿通，减少创面暴露范围及时间，有条件可结合使用超声或电动拔牙器械；术后采用拉拢缝合而不是严密缝合，做好宣教工作，合理分析患者不适主诉，及时复查和干预，避免遗漏并发症。出现皮下气肿应早期诊断、及时处理，建议有症状患者行CT检查，较X线片更能明确气体范围及对周围组织的影响。轻症宜保守治疗，但仍需密切随访以确保气肿无进展；重症应及时请胸外科医生会诊，避免致死性并发症发生。
原创 赵珺如，崔念晖 中国实用口腔科杂志
