译者：吴潇，南京医科大学口腔医学院2017级硕士研究生（导师：于金华教授）

患者女性，16岁

主诉：上颌右前牙疼痛肿胀，反复排脓7年。

既往史：恒牙正逐渐萌出时曾有外伤病史，此后，症状逐渐显现。后在全科医师处进行根管治疗但症状并未缓解。

检查：11曾做过根管治疗、叩诊（+）。冠修复脱落，暴露根管口和龋坏的牙体组织，还有近远中腭沟深龋延伸至釉牙骨质界。11较21尺寸要大并向唇侧倾斜、冠1/3突出，中间部分凹陷。唇前庭有局部的棕色斑点和窦道开口（图1A）。牙髓电活力测试和冷热诊均呈阴性反应。

X线检查：11暗示有牙内陷的发育畸形，冠根呈桶状。根管复杂但只有一个根尖孔，先前的根管充填并不彻底。还有中等大小的根尖周病变(图1B)。

初步诊断：Oehlers III型牙内陷和慢性很尖脓肿。

图1：A:11外部形态；B：11之前的根管治疗；C：牙胶去除后，牙内陷的形状、可以看出复杂根管和盲袋；D：DM倾斜走形和MI在根尖区重叠。

在讨论完治疗风险和成本等相关事项后患者签署了知情同意书。橡皮障隔离，局部麻醉下开放髓腔，去除龋坏和腐烂的牙体组织。在清洗完冠部通道后用牙髓探针DG16来定位根管口。逐渐去除牙胶的同时用3%次氯酸钠冲洗(图1C)。随后在釉牙骨质界附近发现了两个主要根管开口，并用手用扩孔挫2、3和4扩大。用10#和15#k锉探索直到遇到阻碍。用17%EDTA和3%次氯酸钠冲洗。在初步冲洗和暂封后，病人拍摄了CBCT，显现了牙体内部形态的3维结构(2A–K)。复诊在牙科显微镜下探查根管，发现近中根管口通向一个宽的Oehlers III型b的牙内陷(MI)。远中根管口通向2个根管，近远中根管(DM)根管和远中根管，还有一个在最远中部分的盲袋。盲袋是Oehlers II型的第二类牙内陷(DI)，因为它终止在根中1/3。此外，还发现了近中切角处一个近中根管(M) (图3A and B)。一共发现了5个根管并且他们之间互有交通。所有的根管除了DI都终止于一个大口径的根尖孔。因此，牙齿被诊断为双重牙内陷，包含Oehlers III型b和II型。牙髓根尖周病变被诊断为慢性根尖脓肿。

图2：A：腭部近中到远中可以看到两个根管（MI和D）和一个盲袋；B：唇部可以看到另外两个根管（M和DM）；C和D:矢状面可以看到环形的牙内陷；E：宽髓室和窄M根管；F：4个根管，分别命名为M、MI、DM、D；G：盲袋DI；H：根尖有两个根管口；I：大口径根尖孔；J：3维上颌牙弓唇部形态；K：牙内陷腭部形态。

图3：A：5个根管开口；B：DM根管倾斜走形，在MI颊侧；C和D：倒充填和MTA使用后的图像。

  接着，用K锉和手用扩孔锉进行根管预备，2%洗必泰、3%次氯酸钠、生理盐水交替冲洗并辅以超声荡洗。最后，MI备至80#K锉，近中根管备至F1，DM备至F4，远中根管备至60#K锉，DI备至50#Nitiflex。根管内封氢氧化钙2周后行根尖手术。

  复诊在局部麻醉后翻开粘骨膜瓣，搔刮骨缺损，暴露根尖区。切除根尖2mm以消除根尖的薄弱边缘。预备根尖5mm区域（3C），MTA倒充填(3D)。皮瓣复位后进行间断缝合，5天后拆除缝线。

两周后患者无不适，进行根管充填。由于根管间有很多的交通(5A)，所以在治疗过程中15#K锉陷入M和MI间的交通支中并和柄分离(5B)。使用超声将分离器械取出后进行彻底荡洗，干燥后用热牙胶充填系统进行充填(5C)。一个月后，患者完全无症状，复合树脂充填。在3,6,12月进行了复查(5D)。

图5：A：根管间有很多相互交通；B：进入MI根管后分离的15号K挫；C：充填后的图像；D：1年后的随访。

牙内陷的Oehlers分型

I型：内陷的程度最小，釉质内陷但未超过釉牙骨质界；II型：釉质内陷进人牙根，超过釉牙骨质界，但未达到根尖周组织，与牙周膜不相通；III型A：釉质内陷贯穿整个牙根，在牙根侧方形成新的根尖孔与牙周膜相通；III型B：釉质内陷延伸到根尖部，在根尖部形成新的根尖孔与牙周膜相通。对Oehlers各型在牙内陷中所占比例进行研究发现，I型占69.8%～93.8%，Ⅱ型占3.1%～26.6%，III型占3.0%～12.5%。

  Oehlers分型是基于二维射线图像，虽然它区分了完全型（III型）和不完全型（II型），但是很有可能误判牙内陷的程度和复杂程度。另一方面，因为自然变异的不可预测性，获得清晰牙内陷牙齿的三维影像是必须的。CBCT可以克服传统X线在牙内陷分类和使用上的弊端，其断层影像提供了全方位的内部根管、根尖周和外部的形态，有利于确认牙内陷中根管的走形。此外，牙科显微镜的使用有利于在不过度牺牲牙体组织的情况下提高可视性和细小根管的定位。

对于牙内陷有很多的治疗方法比如预防性修复、保守的根管治疗、手术治疗、牙再植等，应优先采用非手术性操作。在本病例中，由于先前的不充分治疗、复杂的根管形态、敞开的根尖孔、复发性窦道伴脓液排出等原因，我们采取了手术性和非手术性联合治疗的方法，以较快的缓解病情。

这颗牙长期感染，所以需要彻底消毒和封闭根管。而牙内陷是复杂的冠根联合，所以治疗过程中很有可能引起穿孔、骨折或对牙齿造成损害。并且，根管有很多交通支，很难被机械清理。细小的交通根管也是器械分离的多发区域，使用超声及冲洗将难取的下段从细小根管分离至较粗大根管中取出也是可行的方法。

此种情况下不建议使用旋转机用器械，因为它的表面大部分覆盖在釉质上并且有不可预知的形状会导致器械分离，用K锉可以有效的检测这种情况。而根管长度和宽度的不一致，还有根尖结构的不可预测会阻碍生物机械准备和充填的成功性。因此，需要使用3%次氯酸钠、EDTA、2%洗必泰和氢氧化钙进行充分的化学预备和消毒，并推荐使用超声荡洗和热牙胶充填，虽然会有根尖区超充的危险。在根尖开放的情况下，大口径根尖孔不能被牙胶封闭密实并有超充的风险，因此要在完全充填前实行倒充填。

III型牙内陷常使微生物和刺激物进入牙髓腔，因为其间的釉质和牙本质常常是薄的或发育不全的，在内陷和牙髓间可能有交通的通道。这些都是牙髓坏死的原因，并且在牙齿萌出不久后就会发生根尖周病变，有时甚至会发生根尖封闭。这样的情况下经常存在不成熟的根尖开口有很重的根尖周病变。而II型牙内陷很少有这样的并发症，并且可以被非手术治疗。

来源： 吴潇 译 江苏牙体牙髓