北京大学口腔医学院（以下简称：北大口腔医院）的口腔专科电子病历，早已名声在外。

如今，北大口腔医院的医生可以通过微信公众号随时随地查看自己的患者预约情况、患者的电子病历、患者手术进程、住院病人信息、医生在线排班等内容；患者能随时随地查看医师出诊信息、当日挂号信息等。基于微信开发的移动应用，已成为必不可少的“移动小助手”。

移动应用只是数据展现的一种方式，而其背后的关键则是以电子病历系统为核心的医院临床信息系统建设。据北大口腔医院信息中心主任曹战强介绍，从2012年开始，北大口腔医院与北京嘉和美康信息技术有限公司（以下简称：嘉和美康）开创性地合作开发了国内最早的口腔专科电子病历系统。

那么，这套专科电子病历系统是从何而来？与通用电子病历系统又存在哪些差异呢？

北大口腔医院信息中心主任  曹战强

曾经是口腔科大夫的曹战强表示，当初寻求合作伙伴时本着两个出发点：一是由于口腔专科特异性很强，合作公司必须要去努力了解新知识，熟悉新领域，确实是肯做、肯投入、肯下大力气；二是因为国内之前没有口腔专科的电子病历系统，作为开创性的工作做起来是非常困难的，公司要做好打艰苦仗和持久战的准备。“嘉和美康为此专门设立了‘口腔事业部’，还特别派驻多位技术人员到北大口腔医院，现场设计和开发，结合临床情况来解决各种困难问题。”曹战强说。

口腔专科的三个特殊需求

“研究开创口腔专科电子病历系统，主要还是专科医院的特殊需求驱动的。”曹战强对于口腔专科的临床需求非常了解，他进一步介绍了口腔专科的三个特殊需求：

一是患者门诊、复诊、治疗、手术预约等需求。口腔医院与常规和普通医院门诊的开处方、输液等流程不一样，口腔专科涉及到的是门诊修复、治疗、手术等，而对于用药等需求较少。几乎所有的口腔治疗都涉及到检查、手术方案、诊断、医嘱、操作和治疗项目选择的联动选择和记录，以及每一次治疗完成时患者诊前预约等模块。

二是门诊病历质量的需求。通常来讲，大多数医院对门诊病历的需求要比住院病历小得多。而对于仅有100多张病床的北大口腔医院来说，住院病历较少，而门诊的需求却很大。如果不做门诊病历的话，实际上几乎没有病历，医院的核心数据几乎主要来自于门诊电子病历和HIS信息系统，所以对于门诊病历的质量需求尤其重要。在具体集成过程中，与原有HIS的无缝集成尤其复杂。

三是口腔专科的专业特色需求。从综合医院的角度来看，虽然看似单单只是“口腔”这一个科，但口腔专科还能细分出来十几个不同的专业，而且各专业之间的差距相当于“眼科”与“妇产科”之间的差距，科室之间的核心数据信息完全不一样。这就决定了在数据展示和数据录入的形式上，各科室差别较大，大大增加了开发的工作量和数据整合能力。

口腔专科电子病历的应用价值明显

在谈到口腔专科电子病历系统的实际应用效果时，曹战强表示，对于临床一线的门诊医生来说，首先解决的是病历书写规范问题，他举例说：“比如在原来手写电子病历的时候，如果医生不是特别负责任的话，他可能只写‘龋齿’两个字，如果患者接受了其他医生复诊或者去别家医院复查的话，由于病历简单，就无法做出准确的诊断。”

第二，口腔专科电子病历系统在医疗质量控制方面发挥了独特的作用。传统情况下，医务管理部门常常无法检测到患者发生并发症，除非发生了纠纷；对于各医生诊疗水平也无从了解。基于电子病历的医疗质量监控系统上线后，医务处可以利用这些数据和信息进行质量控制、质量检查，监控流程中各个方面的工作情况，这对于提升医院管理，促进医疗水平发展，保障患者利益起到了促进作用。

第三，提高了医护工作效率。以往，病人就诊需要先到病案室要病历，然后由专人送到相应的诊室；如今，病人只需到诊室直接等候就诊，就诊时医生可以随时调阅之前的病历记录，并且口腔专科电子病历系统还集成了检验检查、影像、病理等系统，从而大幅度提高了医生的工作效率。同样也避免了病历无法送达时患者和医生焦灼的心理感受，影像和检验检查结果的快速送达,也改善了病人的就医体验。

第四，对于医院来说，口腔专科电子病历系统建设带来的另外一个价值就是临床诊疗数据的规范和存储，将来有利于医生进行临床科研研究。

曹战强坦承，由于改变了临床医生们的使用习惯，刚开始时有些医生会有抵触情绪，但经过多方的积极协调、沟通和熟练，再加上口腔专科电子病历系统便捷的临床数据提取窗口、标准化模板等功能优势的不断显现，使得医生们的工作、学习和沟通愈加方便。“医生们使用口腔专科电子病历系统需要一个熟练的过程，一旦医生可以熟练使用了，他们就能很快地把新工具的特长充分地发掘出来。也许在特别认真书写病历的医生看来，电子病历未见得比手工书写的质量更高，但是考虑到数据分享和再利用的价值，电子病历还是非常值得发展的。毕竟，即使不使用电子病历，如此大的门诊量下，我们也很难写得出100年前协和医院英文病历文书。”曹战强说。

“医院信息化建设是永无终点、永无止境的，随着移动、互联网技术的发展，可能会不断催生各种新的需求。”在谈到信息化建设的下一步行动时，曹战强认为，要从深度和广度两个方面来看：一方面是深度，即医院内管理需求的数字化。医院需要把现有需求不断地往深层次挖掘，“比如：刚开始只需要一个医生排班系统，后来系统上线后，又相继上线了护士排班、门诊手术排班、门诊手术耗材管理等系统，不断优化医院的管理水平、服务水平、标准化水平。”曹战强说。

另一方面是广度，即数据的再利用和互联网化。比如医生希望在家也可以看到自己撰写的电子病历，数据检索，医患交流；患者也希望能分享到自己在医院的医疗数据，实现自己的个人医疗档案无纸化的诉求。把电子病历中的数据采集好、整理好、存储好、利用好，为医患双方带来更好的医疗感受，更高的医疗质量，更便利的医疗沟通，改善医疗双方信息不对等状态。

来源：谭啸 孙鹏 嘉和美康