作者：张苗苗，哈尔滨医科大学口腔医学院正畸科

患者，女，21岁。主诉：“兜齿、牙齿不齐”。无家族遗传史。

一、临床检查

1．面部检查：长面型，面部左右基本对称，下颌前突，面下1/3长。

2．口内检查：恒牙列期，双侧磨牙及尖牙为完全近中关系，前牙反牙合，下颌不能自行后退，开牙合，上牙弓拥挤I度，下牙弓拥挤Ⅲ度，32，42舌向错位，下颌前后牙均舌向倾斜，33、43唇向错位，下中线右偏2mm。

3．双侧颞下颌关节区无明显压痛，无弹响，开口度及开口型正常。既往无关节病史。

二、X线检查及头影测量

头颅侧位片显示：Ⅲ类骨面型，下颌前突，高角，骨性开牙合倾向。曲面断层片显示：上下颌第三磨牙牙胚均存在。

三、诊断

安氏Ⅲ类错牙合；毛氏Ⅱ1+Ⅳ2+I1；骨性Ⅲ类，高角。

四、矫治目标

1．尽可能的改善面型。

2．排齐整平上下牙列，纠正上下牙弓不调。

3．建立正常的前牙覆牙合、覆盖及良好的后牙咬合关系。

五、矫治设计

拔除32，42，MBT直丝弓矫治技术。

六、治疗过程

总疗程22个月，本病例采用0.022英寸（1英寸=25.4mm）系统的MBT直丝弓矫治器，先不拔牙，依次应用0.012，0.014，0.016英寸镍钛圆丝排齐上下颌牙，用时4个月；拔除舌向错位的32、42，再应用0.018，0.019×0.025英寸镍钛丝继续排齐上下颌牙，同时上颌加骑士弓扩大上牙弓，用时6个月；于下颌尖牙远中和上颌第二前磨牙近中安置牵引钩，上下颌进行短Ⅲ类牵引（2盎司，1盎司=28.35g），用时5个月；在0.019×0.025英寸镍钛方丝和不锈钢方丝上打摇椅弓同时配合短Ⅲ类牵引，用时7个月。拆除上下颌固定矫治器，戴压膜保持器，总疗程22个月。

七、治疗结果

矫治后面型改善良好，直面型。双侧磨牙完全近中关系，前牙覆牙合覆盖正常，上下牙排列整齐，上下中线居中、对齐，上下牙齿基本为尖窝锁结关系。矫治结束后嘱患者拔除四颗智齿。曲面断层片显示：牙根平行排列，未见明显牙根吸收，治疗前后头影测量值见表1，治疗前后头影测量重叠图见图1，治疗前中后面牙合像、X线片见图2～5。

八、矫治体会

患者是骨性Ⅲ类高角错牙合病例，长面形，是正畸正颌联合治疗的适应证。但患者拒绝手术，只接受正畸治疗，由于该患者是成年人，故只能采用掩饰性矫治。骨性Ⅲ类错牙合掩饰性矫治常见拔牙方案有以下几种：①拔除上颌第二前磨牙和下颌第一前磨牙。②单纯拔除下颌第一前磨牙。③拔除下颌第二磨牙。④拔除下颌第三磨牙。

该患者下颌拥挤集中在下颌前部，两个下颌侧切牙完全位于下颌舌侧，如果拔除下颌第一前磨牙，两个舌侧错位的下切牙移动距离大，疗程延长，亦易造成矫治后下切牙牙冠舌向倾斜，故决定拔除两个下颌侧切牙。但拔牙的时间是在戴矫治器后3.5个月，由于下颌为重度拥挤，拥挤度约为18mm，而下颌两个切牙总宽度约为14mm，为慎重起见，待下前牙初步排列后，我们才将两个下切牙拔除，最终下颌牙能顺利排齐，也有赖于直立舌向倾斜的下颌前后牙时为其提供的间隙。而对于上颌，其拥挤度为I°，上前牙倾斜角度和突度均在正常值范围内（见表1），故上颌采用不拔牙矫治，这更有利于解除反牙合。可见骨性反牙合的拔牙模式也不是一成不变的，也要根据具体情况，做出正确的选择。

通过拔除下颌切牙矫治骨性反牙合报道较少。该病例治疗后面型改善良好，前牙覆牙合覆盖正常，上下牙齿尖窝锁结关系基本正常。该患者由于下颌前牙和后牙均舌向倾斜，在排齐整平阶段后牙出现反牙合，同时前牙开牙合、反牙合加重，在上颌我们使用骑士弓扩大上牙弓，解除了后牙反牙合，在使用骑士弓时为了防止后牙颊向倾斜，及时将弓丝换为0.019×0.025英寸镍钛方丝和不锈钢方丝，若发现后牙有颊向倾斜倾向，及时在不锈钢方丝上加冠舌侧转矩。

为防止前牙开牙合、反牙合进一步加重，早期使用短Ⅲ类牵引，在0.018英寸镍钛圆丝阶段，使用轻力进行短Ⅲ类牵引。在镍钛方丝和不锈钢方丝上加摇椅弓，直立后牙，继续使用短Ⅲ类牵引，进一步解除前牙反牙合和开牙合，最终建立正常咬合关系。该病例通过拔除下颌切牙成功矫治了骨性反牙合，实属个案，在临床上，对于大多数严重的成年骨性反牙合，正畸一正颌联合治疗是首选，常规拔除前磨牙的优点亦多于拔除下颌切牙，拔除下切牙易导致Bolton比失调，下颌切牙与尖牙间易出现三角形间隙，尖牙与前磨牙间邻接关系差，下牙弓内弧舌感差等缺点。