女性，27岁。以“右上前牙桩冠修复11年，脱落1周”为主诉前来就诊。

11年前，患者前牙外伤，于当地医院行11、21、22根管治疗及11桩冠修复。1周前11桩冠脱落，于多家医院修复科就诊，以“11牙槽突骨折”的诊断，无法保留11残根，建议拔除，而前来就诊。

既往体健，否认系统性疾病史及药物过敏史。

临床检查可见11残根，21、22牙冠变色。前牙区咬合略紧，Ⅱ度深覆牙合。CBCT示上颌右侧中切牙颊侧根颈1/3骨板折裂。21、22牙冠变色。前牙区咬合略紧，Ⅱ度深覆牙合。CBCT示上颌右侧中切牙颊侧根颈1/3骨板折裂。21、22根尖病变，前牙区牙槽突根方骨量不足。

图6 舌侧骨缺损的3D重建

诊断

①右上中切牙牙槽突骨折（？）；② 左上中切牙、侧切牙慢性根尖炎；③Ⅱ度深覆牙合。

病例特点与难点

①桩冠修复失败后的三维骨缺损（颊/舌侧骨板折裂、牙槽骨根方骨量不足）；②年轻女性，美学要求较高；③ 邻牙根尖周病变；④轻度深覆牙合，咬合略紧。上颌骨基底骨骨量不足，正畸医师不建议矫正。

治疗设计

①正畸会诊，希望下前牙下压，改善咬合紧，深覆牙合；② 左上中切牙、侧切牙根管治疗，必要时行根尖手术，贴面修复改善美观；③ 右上中切牙牙槽窝位点保存，根据牙槽嵴骨量保持情况，确定二期种植和植骨以及必要的软组织整理和塑形。

1.正畸科医师会诊，因患者上颌牙槽骨基底骨骨量不足，多数牙齿唇侧骨板不足或缺失，正畸风险大而建议放弃正畸治疗。

2.因无法进行正畸治疗，故需要合理的种植位点和修复方式，以适应患者的咬合情况。

3.牙体牙髓科医师会诊，进行左上中切牙、侧切牙根管治疗后随访，根据愈合情况决定是否进行根尖手术。

4.右上中切牙牙槽窝位点保存+富血小板纤维蛋白（PRF）技术。

5.6个月后行种植+引导骨再生（GBR）。

6.愈合4个月后，行软组织增量和塑形，择期永久修复。

7.愈合期内，以马里兰桥或压膜过渡义齿临时修复。

8.左上中切牙、侧切牙贴面修复改善美观。

①左上中切牙、侧切牙经根管治疗后，根尖病变随访期内缩小并逐渐消失，避免了进一步的根尖手术；

②右上中切牙牙槽窝位点保存+PRF技术治疗，避免了牙槽嵴可能发生的三维方向骨缺损，极大限度保持和原位重建局部骨量；

③在种植位点软组织和硬组织无缺损的情况下，在较佳的三维位点植入种植体，同期GBR行轮廓扩增的骨增量技术，应用低替代率的骨代用品，获得较好的长期稳定性；

④左上中切牙、侧切牙贴面修复美学效果较好；

⑤经过治疗和口腔健康宣教，患者口腔卫生情况得到较大提高；

⑥在妊娠期龈炎时，修复体和天然牙周围的牙龈不同程度受累，但是种植修复体周围牙龈稳定，点彩未消失。

①适宜技术的选择，序列治疗计划的选择、制定和执行，在口腔种植美学修复中具有很重要的意义。

②锥形束CT在口腔种植的临床诊断和治疗设计中起到了重要的作用。

③符合PRF技术的牙槽窝位点保存技术，充分应用了PRF技术在软组织愈合上的优势。经PRF膜技术在封闭牙槽窝的同时，促进牙龈上皮的生长。在局部软组织愈合的条件下，进一步促进骨组织的生长。从而最大限度地保存了种植位点的骨量。

④轮廓扩增的GBR技术使用过增量的植骨，自体骨+低替代率骨代用品+可吸收胶原膜+可靠的膜钉固定技术，从而重建出种植体周围健康的软硬组织形态。

⑤暂时冠技术，对于穿龈轮廓的诱导和成型具有良好效果。

⑥经过序列治疗的种植修复，具有较好的美学效果和长期稳定性，在妊娠期龈炎，随着激素水平的变化，上颌前部美学区天然牙和修复体周围出现不同程度的水肿，但是种植体周围牙周健康，点彩存在。

周磊教授：

位点保存技术包含软组织与硬组织的保存。通常牙缺失后牙槽嵴在1个月之内软组织修复重建，而硬组织尚未明显吸收。但这个时期如不给予人为干预，软组织修复常陷于牙槽窝内，形成凹陷，不利于植入种植体后的软组织成形及伤口的关闭。

国际口腔种植学会前任主席Buser介绍的完整的位点保存技术是：拔牙后植入胶原骨，1个月以后软组织重建修复形成较为丰满的外形，然后再切开，将牙槽窝内残存的胶原骨刮除，植入骨粉3~6个月后再行种植体植入，这样确保了拔牙位点丰满的外形。

软硬组织修复重建分两步进行的原因是：胶原骨有较好的细胞趋化特性，可促进邻近的牙龈组织生长进入，但胶原骨会较快吸收，在其完成诱导软组织生长任务后，更换为吸收速率较低的充填材料（Bio-Oss小牛无机骨粉）更利于硬组织的修复重建及重建后稳定性；如直接选用吸收速率较低的充填材料一次完成位点保存，由于软组织量不足，在牙槽嵴顶部常难维持骨粉的位置。

该病例属于软组织的位点保存，可看到，二期手术时，软组织已较丰富，但翻开后可见硬组织，既无明显的重建也无明显的吸收，在植入种植体后，可将伤口理想地关闭。