摘要

介绍：本研究的目的是评估一种新方法——微钛板型骨支抗在治疗骨性II类错合方面的效果。

方法：实验组由28名因下颌后缩而出现骨性II类错合畸形患者（14名男孩，14名女孩）组成，平均年龄为11.83岁。将0.017×0.025英寸的不锈钢弓丝置于上下牙弓后，再在双侧固定4个微钛板，上颌前牙区2个，下颌后牙区2个，用于骨骼治疗。对照组由24名骨性II类错合畸形患者（11名男孩，13名女孩）组成，平均年龄为11.75岁。使用治疗前和治疗后的X线头影测量来评估骨骼和牙齿的变化。使用独立t检验将治疗变化与对照组中观察到的生长变化进行比较。

结果：与对照组由生长引起的微小变化相比，微钛板引起的骨骼变化更为明显。下颌骨长度明显增加（3 mm），下颌骨向前移动，对上颌骨矢状向的抑制效果显著（P<0.001）。由于骨骼的改变覆盖得以矫正（-4.26 mm）（AY轴= -1.18mm，BY轴= 3.83 mm）。下颌平面显著下降2.75°（P<0.001）。

结论：这种基于微钛板型骨支抗的新技术对于治疗骨性II类错合畸形患者是一种有效的方法，可通过明显的骨骼变化，同时取得最小的牙槽骨变化达到治疗目的。

II类错合畸形是正畸学中最常见的问题之一，它约占正畸患者的三分之一。约有37％的叙利亚人和20％的埃及小学生有这种错合畸形。几项研究表明，在大部分患者中II型骨骼形式是由下颌骨发育不足引起的。下颌骨畸形的治疗可以通过刺激下颌骨生长和抑制上颌骨生长来实现。使用口外矫形器和固定/可摘功能矫治器可达到这个目的。

关于可摘式功能矫治器的效果存在争议。一些研究者报道其在促进下颌长度增加和髁突生长方面是有效的。而有些学者发现其对下颌骨生长没有显著影响。这个争议延伸到可摘式功能矫治器对上颌骨有无效果： 一些研究发现其对上颌骨有抑制 ，而有些学者则持反对态度。但是，这些矫治器对牙槽骨的作用效果则是达成一致，可使下颌唇侧牙列的前倾和上颌唇侧牙列的舌倾。

固定矫治器对牙槽骨的作用效果强于颌骨。总的来说，从系统评价和meta分析得出固定和活动矫治器都不能产生单纯的骨骼改变，而是主要作用于牙槽骨。使用骨性支抗这一正畸学中的革新有助于克服传统正畸技术的局限性。微钛板已被用来植入磨牙用于骨性III类错合畸形的矫治，文献中也有报道骨性II类使用微钛板进行矫治。研究者在下颌骨联合上固定单颌微钛板以支持固定矫治器，该矫治器另一端连接于上颌第一磨牙。他们报告了骨性II类错牙合虽已矫治但仍然需要固定矫治器来支持维持牙弓的曲度。

 这里我们介绍一种旨在提供双颌骨骨性支抗的新技术; 它会引起更有利的骨骼变化并减小矫治器的体积。因此，这项前瞻性临床试验的目的是评估这种新方法对于处于生长发育期的下颌畸形的骨性II类错合畸形患者的治疗效果，并与未接受治疗组进行对比。

材料与方法

该技术已于2012年在世界知识产权组织注册专利技术，申请号WO2012096633这项前瞻性研究是在叙利亚大马士革大学牙医学院门诊部进行，由教授科学委员会批准（9-1-15 / 09/2009/1358）。所有参与者及其父母都被告知研究程序和潜在的益处或并发症。知情同意由至少1名家长签署。

纳入标准为：（1）年龄范围10-13岁; （2）骨骼II类1分类（ANB，≥5°）; （3）下颌骨畸形，伴或不伴有上颌前突; （4）凸面貌（NAPg，≥190°）; （5）根据颈椎成熟指数33骨龄需在在青春期生长高峰期前; （6）平均或垂直增长模式; （7）大于或等于II类磨牙和尖牙关系; （8）覆盖大于或等于5mm; （9）无正畸治疗史; （10）无颞下颌关节紊乱的临床体征和症状; （11）健康受试者，无创伤史、颅面部手术过程、慢性药物治疗以及全身性疾病。

根据上述标准，28名参与者（14名男孩，14名女孩）被纳入试验组。计算样本大小以检测8个月的积极治疗后下颌长度的显著增加不小于3±1mm。同时保守考虑治疗前和治疗后测量值之间0.5的相关性。显著性的值和研究的检验分别设定为0.05和0.9。使用G * Power程序（版本3.1.2）为上述计算进行双尾配对t检验。

所有患者均由作者治疗。对于每个参与者，实验前拍摄X线头影侧位（T1）（Cranex D模型PP1;Soredex，Tuusula，芬兰）。上下牙弓使用0.018×0.022英寸自锁矫治器MBT粘接。弓丝序列逐渐增加，改用0.017×0.025英寸的不锈钢，在第一磨牙远中进行末端弓丝回弯。在收齐和整平牙列之后，为每个参与者拍摄X线头影侧位片（T2）来记录功能前阶段。

在准备骨性支抗治疗过程中，微钛板手术可用于上颌骨和下颌骨。在局麻下上下颌骨各植入两个微钛板。下颌微钛板置于后颊区域下颌第一磨牙远端根部和下颌第二磨牙近端根部外斜线上方（图1，A）。上颌微钛板置于前唇区偏侧切牙远中，远端孔位于上颌尖牙根部上方4-5mm，近中孔位于鼻翼梨形孔2至3mm处（图1，B）。每个微钛板用3个自攻式钛螺钉（直径2mm×长度6mm）进行固定。在两次手术的10-14天之间，微钛板先放置在右侧，然后在左侧放置。

骨内固定20天后，对微钛板进行加力。教会受试者用皮筋将上颌微钛板的翼钩与下颌微钛板的翼钩连接起来。皮筋需一直佩戴除了进食，并且每12小时更换一次（图2）。根据DeClerk等人发明的上颌骨支抗方案来对微钛板逐渐加力。加力大小顺序：前3周每侧250g，接下来的3周达到每侧350g，其余功能治疗阶段为每侧450克。当磨牙和尖牙关系达到I类，覆盖为1-3mm，则为每位受试者拍摄X线头影侧位片（T3）作为功能后记录。此后，受试者在睡眠期间继续戴皮筋直到达到理想结果。

为了评估治疗变化，将T2和T3图像进行对比，使用12个线性和11个角度测量指数（图3）。这里使用的主要参考线是H轴和Y轴。这两条线都是从SN线投影出来的，位于远离重叠的面部结构的正中矢状面内，易于识别和重现，并每2周测量评估读数的可靠性。

未治疗对照组的数据来自先前对临床匹配样品进行的研究。对照组包括24名受试者的前期观察和后期观察X线头影侧位片（分别相当于T2和T3）。除了满足纳入标准之外，对照组和试验组的种族，年龄，性别，观察期和骨骼成熟度要高度匹配。观察期结束后，该组所有受试者均接受正畸治疗。

统计分析

使用SPSS软件（版本21; IBM，Armonk，NY）分析数据。计算两组治疗前（T2）、治疗后或观察测量（T3）以及治疗或观察期测量数据变化的平均值和标准差。使用Kolmogorov-Smirnov检验对所有变量进行正态分布检验。当数据不是正态分布时，组内比较和组间比较分别通过非参数检验，Wilcoxon秩和检验和Mann-Whitney U检验完成。正态分布的数据分别进行相关和独立的t检验。P的<0.05则具有显著性差异。

结果

微钛板组由26名参与者，其中2名受试者中途退出试验。26名参与者均成功使用矫治器和骨性支抗装置并实现磨牙和尖牙关系达到I类，覆盖关系正常。功能性正畸治疗过程中没有微钛板植入失败的例子。

一开始的排齐和整平阶段持续平均7个月，接下来是平均9个月的功能矫治阶段。T2时期微钛板组平均年龄为11.83±0.85岁，相应的对照组开始观察时的平均年龄为11.75±0.75岁（表I）。

数据可信度高; 组内相关系数的范围从覆盖的最小值0.883到ArGo和NAPog的最大值0.990。

评估结果分为上颌骨骨骼，下颌骨骨骼，水平和垂直颌间关系以及牙齿变量。两组的初始测量结果以及独立t检验的结果列于表II中。除AY轴，ANB，SNPP，ArGoMe，LiGoMe和覆盖之外，其他变量在两组之间有显著差异。

  同样，试验组和对照组治疗前和治疗后测量结果的平均值和标准差列于表III。两组治疗及观察过程中改变的平均值和标准偏差列于表IV，相同结果的组间差异也列于表IV。微钛板的最终治疗效果已考虑了对照组的自然生长发育。

  根据AY轴和SNA显示，上颌基线长度显着下降1.18mm（P<0.001），上颌基底位点显着下降1.65°（P<0.001）。

  根据SGo，CoGo和ArGo，下颌支长度分别显著增加1.63,2.03和2.25mm（P<0.001）。下颌体（GoMe）和下颌骨有效长度（CoPog）分别显着增加1.2和2.1 mm（ 两者均P<0.001）。 根据SNB角度，下颌前后角度显著增加2.35°（P <0.001）。

骨骼轮廓角（NAPog）显著减小了5.35°（P<0.001），矢状面上下颌关系（ANB）显著减小了3.7°（P <0.001）。颌骨垂直关系方面，下颌平面倾斜度（SN-ML）显著减小了2.25°（P<0.001），面部指数显著增加2％（P<0.001）。

牙槽嵴方面，上颌切牙和下颌切牙显著回退1.75°和1.55°（P<0.001，P  = 0.005）；覆盖显著减少了4.14 mm（P <0.001），覆合增加了1.6 mm（P <0.001）。

讨论

成年患者若有下颌骨发育不足通常由固定矫治器进行治疗，其固有局限性增加了牙槽骨的改变而对颌骨改变极小。引入骨性支抗则可以打破这些限制。本文介绍了一种新型方法来进行II类错合畸形矫正——使用微钛板型骨性支抗。之前的研究中已评估使用单颌微钛板矫正骨性II类错合畸形的情况。本文作者采用骨骼支持下颌骨同时牙齿支持上颌骨的方法。

受试者都是根据严格的纳入标准进行选择的，都是临近青春生长发育高峰期的患者，这是评估生长助推型矫治器的理想时间。确定纳入标准和临床可观察到的主要变量（AY轴，ANB，ArGoMe和overjet）在比较初始值时没有显著显着差异，反映了两组临床匹配度良好。同样，SNPP和LiGoMe也没有差异。而其他变量显著不同。然而，这并不影响研究结果，因为我们根据相对于生长发育变化的治疗变化来判断有效性。

在上下颌植入微钛板型骨支抗之前，先要使用固定矫治器对牙列进行排齐和整平。这不仅要使上颌和下颌唇区段位于一个理想的位置关系，而且之后还需要评估微钛板型骨支抗的净效应。与Unal等人报告的91.5％成功率不同，我们的研究成功率为100％。根据一项系统性综述，微钛板型骨支抗的成功率从91.4％到100％不等。

本研究的结果将与随机对照试验和对照临床试验进行比较，包括在最新的系统综述和meta分析，以显示这种新技术与现有可得的证据相比的效果。

通过有效限制上颌向前生长，上颌骨生长受到显著影响; 考虑到自然生长的影响，上颌骨长度减小（AY轴，1.18 mm），上颌骨位置后移（SNA，1.65°）。这些现象可以通过施加在上颌骨上的远端相互作用力来解释。这些变化比以前的随机对照试验和临床对照试验报道的结果更为显著。Unal等人报道上颌骨长度和位置分别减少了1.16 mm和0.73°，但他们没有考虑到自然生长的变化。

值得关注的是下颌骨的净增长数量（Co-Pog，2.1 mm）。最终结果是下颌长度增加2.03mm和升支增加1.2mm。Unal等人发现Co-Gn增加2.65mm，但没有考虑自然生长的变化。并且我们研究中的增长大于众多系统综述中认为最有效的Frankel II and Twin-block活动功能矫治器所产生的增长。下颌骨骨骼变化是由于下颌长度增加2.1mm和下颌位置改变2.35°和2.29°（SNB，SNPog）造成的。这些变化比以前的随机对照试验和临床对照试验报道的结果更为显著。在Unal等人的研究中，这些结果是由于SNB的变化造成的。然而对其他传统固定矫治器（如Herbst）的研究，则将这些影响归因于SNA和SNB的变化。

关于前后颌间关系，我们也发现有显著改善。上下颌骨的变化导致骨骼轮廓凸度显著减少5.35°。同样，Unal等人发现骨骼轮廓凸度减少5.71°; 但是，他们并没有考虑自然生长的变化。

在评价垂直颌间关系时，显示下颌平面的逆时针旋转，从而导致下颌向上和向前的位置变化。相反，以前随机对照试验和临床对照试验中使用可摘功能矫治器和传统固定功能矫治器的meta分析则报告由于下颌平面顺时针旋转导致面下部高度增加。当骨性支抗只应用在单颌时，此下颌平面角增加。我们研究发现，下颌逆时针旋转可以通过下颌升支长度增加和应用弹力更接近下颌骨阻力中心来解释。这一特殊的发现可以抵消功能性矫治器对与普通或长脸型II类错合畸形患者的缺点。

关于上下颌的牙槽嵴效应，在微钛板组中观察到了下颌门齿轻度舌向倾斜。这说明了这种新技术的另一个优点，有助于克服功能性矫治器伴有的普遍缺点：唇斜下颌前牙。在随机对照试验和临床对照试验的meta分析中，使用固定功能矫治器和活动功能矫治器下颌切牙的倾斜度分别增加8.20°和0.10°。另一方面， Celikoglu和Unal等人发现使用骨性支抗辅助的矫治器可以使下颌切牙后移。

这些结果证实双颌微钛板型骨性支抗是通过改变骨骼而不是改变牙槽嵴来进行骨性II类错合畸形的矫正。

这项研究的一个重要局限是我们在设计研究时并未计划包括一个对照组。然而，我们通过使用对照样本来克服。虽然这些受试者来自不同的人群，但他们通过严格筛选，具有匹配的临床特征。此外，大部分初始头影测量变量不匹配; 这是研究的另一个局限。然而，II类错合畸形定义的变量是匹配的。另外，考虑治疗和观察变化来比较治疗效果，并且这些变化不受初始值的匹配或不匹配的影响。患者是否每天使用颌间弹力绳是本研究的另一个局限性。然而，结果可以反映出患者的良好合作。

结论

1、微钛板型骨性支抗主要通过颌骨变化来促进骨性II类错合畸形的矫正。

2、矫正是通过改善上下颌间关系，是通过下颌升支和体部的增长以及下颌位置的逆时针旋转达到的。

3、上颌骨的改变是由于上颌有效长度缩短和上颌骨后部的移位

来源： 浙一口腔正畸林军