数字化导航微创牙髓治疗技术：应用新型计算机导航技术实现下颌切牙的微创髓腔入路制备和根管定位

译者：闫申  

导师：贾智

指导教师：刘大勇

天津医科大学口腔医院牙体牙髓科                 

摘要

目的：描述一种新型的微创治疗技术，对伴有根尖周炎的钙化下颌切牙进行根管定位。

总结：51岁男性患者因下切牙疼痛就诊。患者30多年前有严重的牙外伤史。31、41叩痛明显，牙冠变色。温度和牙髓电活力测试无反应。两张从不同投射角度拍摄的x线片显示患牙伴有严重的根管钙化和根尖周炎症状。为实施导板引导的微创牙髓治疗技术，术前拍摄CBCT，并使用特殊软件进行口内扫描。据此可以虚拟设计到达根尖三分之一的最佳入路。在这项技术中，使用3D打印的导板引导定制的钻到达根管口。在顺利疏通根管后，对患牙采用传统的根管治疗方法。该病例报告证实使用开髓导板可制备下颌切牙的微创髓腔入路。

学习要点：导板引导的微创牙髓治疗技术是一种安全、微创的方法，可有效进行根管定位并预防前牙钙化根管治疗中的技术失误。

关键词:牙髓治疗，3D打印导板，根管钙化，根管治疗

引言

      根管钙化通常与牙外伤脱位有关。也可能是牙髓对于龋病、冠部修复体和活髓保存治疗术的反应。此外，老年人继发性牙本质增龄性沉积也会导致严重的根管钙化。再者，根管钙化也可能是正畸矫治力的不良反应，有研究证实后者会干扰牙髓血供。

       普遍观点认为不可逆性髓炎或者根尖周炎是根管治疗适应证，其中1%到27%患牙伴有钙化根管。有关钙化根管治疗的文献报道较少。钙化根管的处理极具挑战，且失败率较高，预后不佳。

      最近，一种名为“数字化导航牙髓治疗技术”的新型治疗方法，被引入到钙化根管和根尖周炎的治疗中。该方法将CBCT和口内扫描得到的数据使用用特殊软件（coDiagnostix，Dental Wings Inc.，Montreal，Canada）进行处理，然后虚拟设计出理想的髓腔入路，3D打印制作导板，利用导板引导微型钻头进入钙化根管。

       Zehnder 的体外研究证实了这项技术的精确性，Krastl成功的将其应用到病人身上。他所采用的是直径1.5mm的微型钻头，并不适用于体形较小的下颌切牙的治疗。因此本病例中使用更加微型的钻头。

        本病例报告的目的是介绍一种使用“数字化导航微创牙髓治疗技术”对伴有根管钙化和根尖周炎的下颌切牙制备微创根管入路并进行根管定位的方法。

病例报告

       51岁男性患者，因下切牙疼痛就诊。患者30多年前有严重的牙外伤史。

       31、41叩痛明显，牙冠变色（图1）。温度和牙髓电活力测试无反应。两张从不同角度拍摄的x线片显示，相对于侧切牙，双侧下中切牙都有严重的根管钙化（图2）。41有明显根尖周暗影，31根尖周暗影不明显。为进一步证实31是否存在根尖周病变，同时精细观察31、41的复杂结构，根据欧洲牙髓病学会CBCT应用指南（2014），对患牙拍摄小视野、高分辨率CBCT。CBCT影像证实31、41均伴有根尖周炎和严重的根管钙化（图3）。距离根尖4mm可见根管影像。 由于患牙根管解剖结构较为复杂，笔者决定使用特殊设计的微型钻头（直径0.85mm）进行“数字化导航牙髓治疗”。 因此对下颌进行口内扫描（图4）。用coDiagnostixTM软件（Dental Wings Inc.，Montreal，Canada）将CBCT和口内扫描的数据进行处理，该软件主要用于引导种植。通过该软件对两个扫描图像进行叠加后，虚拟钻头尖端沿牙长轴对准根管下段可见部分（图5）。三维检查虚拟钻的正确位置。

       内置的软件工具可以设计钻针导板（图6）。该导板可以一个表面镶嵌语言（stl-）文件导出，并用3D打印机(Objet Eden 260 V, Material: MED610, Stratasys Ltd.,Minneapolis, MN, USA)制作。

        在患者下颌牙上试戴导板(带有专门制作的金属袖，steco-system-technik GmbH & Co. KG, Hamburg, Germany) ，判断是否合适（图7）。通过导板可以定位根管入路点，并微创去除牙釉质，直到牙本质暴露。钻针转速设定为10000RPM，上下提拉钻头获得根管根尖1/3的入路（图8）。当钻针柄接触导板上的金属袖时，钻针尖端到达目标位点。整个根尖入路的制备过程耗时约10分钟。图9展示了微创预备的根管入路。然后进行常规的根管治疗。用1%的次氯酸钠冲洗根管，单支往返锉(R25, VDW, Munich, Germany)预备根管，超声荡洗，干燥根管后用氢氧化钙(Ultracal XS, Ultradent Products Inc, South Jordan, UT, USA) 封药，暂封(CavitTM, 3 M ESPE) 。两周后，患牙均无叩痛，使用热牙胶垂直加压技术和环氧树脂糊剂(AH Plus, De Trey, Konstanz, Germany)充填根管。图10为根管治疗过程中拍摄的x线片。髓腔清理后，使用复合树脂(Filtek Supreme XTE, 3 M ESPE, Seefeld,Germany) 和多步法粘接剂(Optibond FL, Kerr, Orange, CA, USA).充填。

图1.双侧下中切牙变黄。

图2. 31、41X线影像。

图3.下颌前牙CBCT影像。

图4.下颌牙口内表面扫描的表面镶嵌语言（stl-）数据。

图5.虚拟设计的微创根管入路。虚拟钻针的尖端能到达钙化根管X线影像中的可见部分。

图6.设计导板。

图7.导板试戴合适，正确就位。

图8.使用“数字化导航牙髓治疗技术“建立钙化根管入路。

图9.制备完成的微创根管入路。

图10.根管治疗过程中拍摄的X线片。（a）微创根管入路制备完成拍摄的定位片，（b）根管长度测量，（c）试主尖片，（d）去除冠方根充填物后的最终根充效果。

讨论

        这是第一例使用导板引导的牙髓治疗技术，治疗伴发牙髓钙化和根尖周炎的下颌切牙的病例。

        该技术应用在这两颗牙上非常成功，可以在不需要过多去除牙冠或牙根结构的情况下进行充分的根管预备。传统根管治疗有很高的侧穿风险或者至少会过度预备细窄的根管。而相关研究已证实，牙根自然结构的任何改变都会导致牙齿硬度明显变化。

       两项体外研究已经证实导板引导的牙髓治疗技术成功率很高。Zehnder等使用直径1.5mm的钻头对上颌牙进行此类治疗，但这并不适合治疗下颌切牙，因此本病例使用的钻头直径减小至0.85 mm。

       尽管数字化导航牙髓治疗技术的设计看似耗时，但治疗的椅旁时间却很少。CBCT和导板的额外成本，可以通过降低诸如穿孔等医源性损伤的可能性来平衡，从而增加了牙齿保留的机会。如果因技术原因导致牙齿拔除，种植的成本将更高。

       该技术也存在一些缺点。由于导板和钻头需要一定空间，该技术不适用于后牙区域的治疗。另外，导板引导的牙髓治疗技术只能用于直根或弯曲根管的直线部分。此外，引导钻可能引发牙本质微裂纹，这是因为与未钙化的根管相比，使用同样的钻头和转速，由于根管内缺乏充填物，钻头与钙化根管的根管壁接触面积更大，尤其引导钻尖端产生的力，可能会导致裂纹的形成。同样的，钻孔期间在根面产生的温度会对牙周韧带和邻近骨骼产生潜在损害。Hussey等人发现，钻的直径越大，产生的温度越高，因此，将直径由1.5mm减少至0.85mm能够降低牙面温度。当然，导板引导的牙髓治疗技术在关于裂纹形成和温度增加方面的长期临床效果仍需要进一步的研究。

       该技术的另一个缺点是 CBCT的使用增加了辐射剂量。尽管小视野CBCT足以满足治疗目的，并且较新的CBCT装置仅有5μSv的辐射剂量，但是不同装置的辐射剂量仍然差别很大。因此必须谨慎对待每一次CBCT扫描。该病例中，由于根管钙化导致解剖结构较为复杂，无论是使用导板引导的牙髓治疗技术还是传统的牙髓治疗方法进行根管定位，都需要拍摄CBCT。

       尽管传统的牙髓治疗方法有较高的失败率，然而近期研究表明，牙髓病专家在显微镜的辅助下对钙化根管进行治疗仍然是可行的。然而目前对于传统根管治疗中的牙体组织丧失缺乏定量描述，仍需进一步的相关研究对两种治疗方法进行比较。

        导板引导的牙髓治疗需要足够的技术支撑，但是CBCT和口内扫描在牙医中已经越来越流行了。随着这种趋势的快速发展，将各种数据整合（以口腔种植为例）可能会成为未来的标准。因此，导板引导的牙髓治疗可能会越来越多的应用于临床中。

结论

    应用计算机辅助设计的导板引导微创牙髓治疗技术，可有效制备下颌切牙根尖三分之一的的微创入路。

来源： endo必备的