CR粘固讲堂（4）：间接修复体的水门汀选择

CR临床观察: 每隔几年，适用于间接修复体的新一代的树脂水门汀就会推出。这给牙医们造成了很大的困惑。树脂改良型玻璃离子水门汀（RMGI）,特别是3M ESPE的 RelyX Luting和 GC America的FujiCEM在最近几年占领了北美市场。然而，全瓷间接修复体的爆发性增长让一些医生转向了树脂水门汀。不但能够与全瓷相粘固，达到最高的强度，还拥有极佳的颜色特性。 牙医应转向树脂水门汀？还是继续使用树脂改良型玻璃离子水门汀（RMGI）作为永久水门汀？阅读CR的数据，决定是否要改变你的水门汀选择，是否需要将选择的范围拓宽。

为间接修复体选择最佳的水门汀并不容易，在影响水门汀选择的诸多因素当中，需要考虑：强度、咬合、冠修复材料的类型、患龋率的高低、牙齿敏感的可能性、美学需求、修复体使用时间的把握、以及水门汀的易用性。

树脂改良型玻璃离子水门汀（RMGI）成为近些年来北美牙医最常用的的粘固剂，这一系列水门汀的成功应用让牙医很难改变使用其他粘固剂。反观水门汀，选择时需要考虑的因素非常多，与此同时全瓷冠的使用量也在大幅度的增长。基于以上两点，CR完成了本期报告。

CR 比较并评估了下列产品:

• 树脂改良型玻璃离子水门汀（RMGI）：由20%的树脂和80%的玻璃离子组成，是目前常规使用频率最高的水门汀。

•自粘结树脂水门汀：此类树脂内包含自酸蚀处理剂,使用树脂水门汀的剂型正在逐年增长。

• 自酸蚀树脂水门汀：此类树脂水门汀在粘固前需要单独的处理剂进行处理，是树脂水门汀中使用时间最长，最常用的一种。

• 全酸蚀树脂水门汀 :此类树脂在粘固前需要全酸蚀系统处理，大多数用于瓷贴面，粘固在釉质界面上。

本报告中，CR科学家和临床医师将测试树脂水门汀和树脂改良型玻璃离子（RMGI）这两大系列粘固剂的基本特性和临床应用。并针对不同的临床情况给出相应的适用建议。

 影响水门汀选择和使用的因素

每个患者都有独特的需求，要选择相应特殊的水门汀。建议每位牙医根据水门汀的特性好患者的需求选择相应类型的粘固剂。:针对特定患者选择水门汀，影响最大的是物理特性，重点考虑下列因素：

易用性：某些水门汀使用时需要很多步骤，有些水门汀的特性是技术敏感性高，固化过快的特性不利于操作，效果并不理想。理想特性的水门汀简单且易用性强。 树脂水门汀需要在易用的情况下有最适宜的固化时间。在去除多余水门汀前过度的光固化很可能导致多余的水门汀无法彻底清除。

不导致术后敏感:术后敏感许多树脂水门汀的一个非常负面的缺点，特别是全酸蚀树脂水门汀。因此导致患者的不满，是一个很大的扣分项。有可能因此需要根管治疗，修复体也要重新粘固。使用戊二醛/HEMA成分的脱敏剂可以大大减轻术后敏感。

不易患龋: 大多数患者年龄较大（超过50岁甚至更大），他们需要水门汀具备释放氟的功能。因为随着年龄的增长，很难去预测他们的生理和精神状态。中等-高患龋率的病人，只要条件允许，最好使用释放氟的粘固剂（比如树脂改良型玻璃离子水门汀RMGI）。

水门汀的强度：

a. 中等：众所周知的是，大多数间接修复体在早期粘固后，到了使用后期常常需要更换。假定预备体固位力良好，中等强度的水门汀可以保证修复体被拆除时相对简单。但高强度的水门汀不具备这样的特性。

b. 高强度：临床上的某些情况最好使用高强度的水门汀。比如合龈高度不足或者锥度较大的预备体、长跨度修复体、预期会有过大的咬合力时、先前脱落过的修复体、与牙体或种植体相连接的修复体

牙体颜色: 任何透明的修复体，比如瓷贴面和位于微笑区的全瓷冠，最好使用有颜色的水门汀。

低溶解性:所有的间接修复体，从某种程度上边缘是开放的。低溶解率或不发生溶解现象是理想的特性，减少未来发生龋坏、边缘染色的可能性。幸运的是，目前使用的大多数水门汀，溶解性都比过往几代水门汀要低。

针对目前不同类型的水门汀，CR针对患者与医生的需求进行了比较

* 包括浪费在自混头内的材料

† 包含了如下特性：水门汀易于清理，步骤数量，几瓶基质，固化所需要的时间

‡ % 铝的等价物(釉质 =190, 牙本质 =110)

§ 获得最高的剪切粘结强度：使用了数段固化前的Filtek Supreme Ultra 复合，在37℃的情况下水中储存24小时。当与瓷材料粘固时，粘结强度值上升5-7MPa

** 在37°C的温度下，两周后测定体积的膨胀。

†† 自粘结只发生在没有光源引发的情况下

‡‡ 圆形样品(2.4 mm 直径X 4.2 mm 厚）

§§ 在水中储存（24小时，37℃）后，4000次热循环（水中的温度5° 到55°C, 30秒静置时间)

对表格的总结

1. 与其他类型的水门汀相比，自粘结树脂水门汀易用性最好。

2. 相比于树脂改良型玻璃离子水门汀RMGI，所有的树脂水门汀都能与牙釉质和牙本质产生更高的粘结强度。尽管它的临床意义尚不清楚，更高的粘结强度意味着更强的固位。

3. 使用戊二醛/HEMA（Danville生产的Microprime G )，涂布60秒后轻吹，可以提高所有类型水门汀的粘结强度。

4. 在37°C的水温下储存两个星期，相比较于其他类型的树脂水门汀而言，树脂改良型玻璃离子水门汀（RMGI)会产生更高的体积膨胀，大约5%-6%。

5. 在口内的温度条件下，相较于树脂水门汀而言，树脂改良型玻璃离子（RMGI)水门汀需要更长的时间完全激活（达到90%的初始硬度）。

6. 粘固后的一段时间进行比较发现：在水中储存和热循环的条件下，相较于树脂改良型玻璃离子（RMGI)水门汀，树脂水门汀边缘开放的可能性更低。尽管这种现象的临床意义仍然未知，更低的可能性也许意味着边缘封闭更好，微渗漏的可能性更低。

7. 树脂水门汀有更高的耐压强度，与树脂改良型玻璃离子（RMGI)水门汀相比更是如此。

8.测试中所有类型的水门汀都有良好的阻射性和足够的成膜厚度，但根据价格的不同也有所区别。

不同牙冠类型所对应的适应征

详见上方的表格，里面列举出的品牌和产品名称，以及对应的水门汀类型。下方的表格会给出这些水门汀详细全面的使用建议。

烤瓷熔附金属（PFM）和金属冠：证实了他们的强度和长期使用效果，临床医师可以选择任意类型的水门汀。大多数北美的临床医师都会选择树脂改良型玻璃离子（RMGI)，但自粘结水门汀的用量正在逐步增加。固位型较差的预备体也许需要强度更高的树脂水门汀。

全氧化锆，氧化锆基底，氧化铝基底：高强度的氧化锆冠和中等强度的氧化铝冠临床医师可以选择任意类型的水门汀。固位型较差的预备体也许需要强度更高的树脂水门汀。与氧化锆的粘结还在探索调查，如果固位型足够好，也许不需要化学粘结。而且拆除氧化锆修复体非常困难，因此理想的氧化锆粘结仍然存在疑问。

二硅酸锂（比如：IPS e.max，压铸或者切削）：对于嵌体或者高嵌体，推荐使用化学粘结。对于冠的粘结有选择性，临床医师可以选择任意类型的水门汀。 研究已经证实：化学粘结可以提高整体强度。因为全酸蚀树脂水门汀会显示出一定程度的术后敏感性，大部分人推荐使用其他类型的水门汀。很多临床医师会在应用全覆盖修复体时使用树脂改良型玻璃离子（RMGI)，当使用树脂水门汀时，推荐使用氢氟酸酸蚀修复体内表面，紧接着涂布硅烷偶联接，并且使用自粘结树脂水门汀或者自酸蚀树脂水门汀。

白榴石增强 (比如: IPS Empress,压铸或者切削): 研究已经证实了，化学粘结可以提高整体强度。使用与二硅酸锂相同粘固技术。（上述）

长石类 (比如:长石类的瓷贴面，但二硅酸锂和白榴石增强用作贴面材料的频率更高）：化学粘结是必要的，而且可以提高整体强度 ，因为贴面大部分粘结于釉质，推荐使用全酸蚀树脂水门汀。如果有部分本质暴露，在整个预备牙面涂布自酸蚀粘结剂之前酸蚀釉质，不进行光固化，使用树脂水门汀然后进行固化。

聚合瓷(比如：belleGlass HP, Gradia 间接修复体, Paradigm M间接修复体，Paradigm MCAD/CAM): 尽管使用频率不高，但粘结的过程与上述一致。

* 嵌体和高嵌体：使用树脂水门汀粘结修复体；牙冠：选择任意类型的水门汀

† 技术应用必须正确，术后敏感经常发生，详见临床贴士

绿色钩 = 适应征  黄色= 使用时小心  × = 不能使用

临床贴士

粘固修复体之前，先清洁预备体，之后使用5%戊二醛/35% HEMA 溶液 (贺利氏出产的Gluma ,Danville生产的Microprime G 等等）。可以极大的降低术后敏感，增加粘结力，同时消毒牙齿。推荐的操作方法是：两次一分钟的涂布，从提高强度。含酸蚀成分的材料无法灭活有机物的活性。

如果不需要高强度，可以使用含氟的水门汀 树脂改良型玻璃离子（RMGI)，对于那些中度到高度患龋率的患者非常有用。（老年人龋病易感）

推荐使用氢氟酸酸蚀处理所有全瓷（all-ceramic）修复体的内表面，然后使用硅烷偶联剂，按照树脂水门汀厂商推荐的步骤操作，获得最大的强度。酸蚀这一过程经常在加工厂完成。

口腔文献中对瓷表面喷砂充满争议，有报道称会对瓷造成潜在的危害，变得易脆。建议使用氢氟酸粗化瓷的内表面，聚合瓷和金属应该喷砂。

需要辅助固位或者更高强度时，使用自酸蚀或者自粘结树脂水门汀 。

树脂水门汀的聚合时间需要精心计算，否则多余的水门汀无法去除。残留在边缘或者邻接区。建议在初聚合时清楚多余的水门汀（1-2秒最初的光固化之后），紧接着剩余固化的残余水门汀。

有报告称，使用全酸蚀树脂水门汀时，经常会遭遇术后敏感，尤其是暴露大量牙本质的时候。在牙本质上使用这类水门汀事要高度小心，如果有可能尽量在全釉质界面进行，比如瓷贴面。使用脱敏剂可以帮助减小敏感。

嵌体和高嵌体只酸蚀釉质边缘，之后使用自酸蚀或者自粘结水门汀增加机械固位，减少术后感性。

如果树脂水门汀不需要特别高的强度，而且临床上能够使用树脂改良型玻璃离子（RMGI)，那它应该是水门汀当中的首选。

CR结论：

患者的需要和水门汀本身的属性决定了我们选择水门汀的类型。某一类水门汀应用于所有的临床情况肯定是不行的。然而，每种水门汀必须适用于特定的适应征或者情形（RMGI对于高患龋率病人，全酸蚀适用于贴面等等）。树脂改良型玻璃离子是粘固操作当中最为常规使用的水门汀，占据主要地位的RelyX Luting Plus和FujiCEM是最常见的品牌。 这一些列的粘固剂适合于那些需要防龋的患者。自粘结树脂水门汀由于他们的易用性和强度，使用率正在逐步增长，代表品牌是RelyX Unicem 2。如果需要额外的强度，使用自酸蚀树脂水门汀，常见的产品比如Multilink Automix.纵观口腔行业发展史，现在的水门汀是最优异的。

来源：CR中国