无菌环境的重要性

　　髓腔内细菌可以形成微脓肿阻碍血管的形成，甚至导致牙根炎性吸收，很难有新组织的再生，且缺少有活力的牙髓干细胞，因此感染状况下的牙髓再生被认为是不可能的。脱位牙牙髓因外伤致根尖血管和神经撕脱断裂，但未受到明显的感染，牙髓继续保留在根管内，通过血运重建得以恢复活力。由此可见，无菌环境是实现牙髓血运重建的一个必备条件。在无污染的情况下，建立一个根管系统的血流通道，可使牙髓坏死伴发根尖周炎的年轻恒牙根管内牙本质继续生成，进而促使根尖孔闭合和牙根长度增加。对于感染根管，要达到彻底的无菌则需要各种化学消毒药物的有效搭配及应用。根管冲洗液及根管消毒药物的使用在牙髓血运重建术中起到重要作用。

根管冲洗剂的影响

　　牙髓血运重建技术所采用的根管冲洗剂主要包括乙二胺四乙酸（EDTA）、2.5%～6.0%次氯酸钠（NaOCl）、氯己定（CHX）、3%过氧化氢溶液（H₂O₂）和生理盐水等，这些冲洗液不仅可使根管达到无菌状态，同时对血运重建过程产生不同影响。EDTA和次氯酸钠可暴露牙本质中的胶原纤维，增强宿主细胞在牙本质上的生长，而且EDTA能够有效地溶解牙本质使其释放生长因子，对牙髓血运重建具有促进作用。氯己定具有一定的细胞毒性，使用后需经无菌生理盐水再次冲洗，以免影响细胞生长。

根管消毒药物的影响

　　1.三联抗菌糊剂（TAP）：感染根管内细菌种类繁多，包括需氧菌、兼性厌氧菌和专性厌氧菌等。根管感染的复杂性意味着单一的抗菌剂不能使根管达到无菌状态，必须联合使用抗生素。早在1996年，霍欣诺（Hoshino）等人发现联合应用由甲硝唑、环丙沙星和米诺环素组成的三联抗菌糊剂能使根管长时间保持无菌状态，较单一使用其中任一种抗生素具备更强的灭菌作用。近年，随着牙髓血运重建技术日益受到重视，无菌环境及组织修复成为众多学者探索的方向，三联抗菌糊剂作为根管内消毒药物逐渐引起重视。动物实验证明，根管内使用0.02mg/L的三联抗生素糊剂消毒，可以减少99%以上的菌落形成单位，大约75%经过消毒的根管内无细菌定植。应用三联抗菌糊剂进行消毒的年轻恒牙，其根尖阴影的消退、根管壁厚度增加率和根尖发育程度明显高于采用氢氧化钙或甲醛甲酚消毒的患牙。

　　三联抗菌糊剂对组织刺激性小，具有良好的生物相容性，目前多数研究未发现其对牙本质机械性能、牙髓和根尖乳头干细胞的生长分化或根尖周围组织细胞的生长代谢有显著不利影响。但亦有学者猜测其对组织存在一定的细胞毒性，因为没有使用三联抗菌糊剂的动物中观察到了生活的牙髓组织，而使用三联抗菌糊剂的未发现活髓组织。

　　三联抗菌糊剂可能出现细菌耐药性是这种高效消毒药物存在的缺点之一，而米诺环素引起牙齿内染色的问题是其另一主要缺陷。学者建议以下方法解决牙齿染色问题：①用头孢克洛代替米诺环素；②使用牙本质粘接剂及复合树脂隔绝米诺环素与牙齿冠部的接触；③使用传递器械将TAP导入釉牙骨质界（CEJ）根方；④采用过硼酸钠（sodium perborate）进行内漂白。

　　2.氢氧化钙：氢氧化钙作为传统的根管消毒药物，具有较强的灭菌能力，能使根管内保持无菌状态。牙髓血运重建治疗年轻恒牙牙髓根尖周病的临床病例报告中，部分采用氢氧化钙作为根管内消毒药物及盖髓剂亦取得一定的疗效，显示氢氧化钙在牙髓血运重建中具有良好的促进作用。然而，根管内长期使用氢氧化钙可能改变牙本质的机械性能，提高牙根折断的风险；可使根管中形成钙化屏障，阻碍牙髓组织的生长；可能杀死剩余牙髓组织的干细胞，损伤上皮根鞘和根尖乳头及其中的干细胞，使其失去诱导周围未分化的细胞分化为成牙本质细胞的能力。研究发现，氢氧化钙仅充填至冠1/2者，牙根厚度增加率从52%提高至55%，推测原因是氢氧化钙未与根尖乳头细胞接触，避免了其细胞毒性的影响。

自身血凝块

　　诱导根尖组织出血形成血凝块作为蛋白组织支架是目前牙髓血运重建中的主要方法。血凝块不仅可以使细胞表面整合因子与纤维块产生黏附，选择性吸附细胞，还包含丰富的生长因子，促使细胞生长分化。血小板分泌的生长因子包括血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子β1（TGF-β1）、血管内皮生长因子（VEGF）和表皮生长因子（EGF）。动物实验证明血凝块的形成有利于根管内硬组织沉积及活组织形成，促进根管壁增厚和根尖闭合。

富血小板血浆

　　富血小板血浆（PRP）是通过离心自体全血而得到的血小板浓缩物，具有自体源性、易制取、可降解及形成三维纤维支架等特点，并且较血凝块含更丰富的生长因子如TGF-β1、VEGF、EGF和类胰岛素生长因子（IGF）等，在根管血运重建的临床应用中有着良好的前景。富血小板血浆中生长因子的含量平均是全血的6倍，分泌的生长因子可迅速与间充质细胞、成骨细胞、成纤维细胞和内皮细胞等细胞膜表面的跨膜受体结合，随即启动内源性信号蛋白，引起正常细胞增殖、基质形成和骨生成等。在外科临床治疗上，富含血小板血浆被证实在器官实质组织未被完全破坏的情况下可以增强创口的愈合。病例报告显示采用自体血制取的富含血小板血浆作为组织支架可促使牙根继续发育及牙髓样组织再生。

　　上述两种再生支架使用后，如何引导血管再生、实现血运重建尚存在较多未明确之处。因此，学者们除了寻找能够自分化为血管样组织的种子细胞外，还进行相关研究以促进血管生成。如加入血管内皮细胞，因其在低氧环境中，可释放一些促进细胞生存和血管再生的可溶性细胞因子；非牙源性的BMMSC还可改变内皮屏障以旁分泌的形式促进血管再生，而且在三维培养条件下诱导其分化为血管系细胞并支持微血管的形成；超声不仅可以促进成牙本质细胞系细胞表达血管内皮生长因子，还可以在这些细胞中发挥自分泌效应。甚至有人预测可利用低强度超声诱导成牙本质细胞或者激活DPSC分化为成牙本质细胞以形成修复性牙本质，从而建立龋病的无创性生物学治疗方式，牙本质本身基质中也含有各种血管源性的生长因子。

　　总之，实现牙髓血运重建是牙髓再生一个重要前提，如何促进局部的血管再生，尚需进行深入研究。