【综述】口腔X线平片检查中辐射防护的安全标准

作者：郭小龙 李刚 程勇 余强 王虎 张祖燕 

本文发表于:中华口腔医学杂志, 2017,52(12) : 762-772

DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002?0098.2017.12.011

摘要

随着医学影像学技术的快速发展，其在口腔疾病诊断、治疗计划制定、辅助治疗和疗效评估中的应用日益广泛，发挥着重要作用。在口腔X线检查总量增加的同时，也伴随着总体电离辐射暴露的增加，对人体健康具有一定的潜在危害。国际上已发布一些口腔科辐射防护的标准和指南。辐射防护标准和指南在保证X线检查影像质量的同时，可以有效防止非必要和重复辐射暴露的发生。本文拟对国际和中国香港地区口腔科辐射防护标准和指南作一综述，以期为我国口腔X线检查辐射防护标准的制定提供参考。

2013年发表的一项有关全球疾病负担的研究表明，口腔疾病影响着全世界39亿人，其中未治疗的恒牙龋和重度牙周炎的患病率分别处于世界第1和第6位[1]。未治疗的龋病向牙体深部进展，常可累及牙髓。深龋、牙髓炎、根尖周炎和严重牙周炎的诊断和治疗常需要频繁使用口腔X线检查。美国1980年（人口约2.14亿）和2006年（人口约3亿）的传统二维口腔X线检查总量估计值分别为1.01亿和5亿人次[2,3]。英国2008年（调查期间人口约0.614亿）的传统二维口腔X线检查总量估计值为0.125亿人次[4]。欧洲国家传统二维口腔X线检查（包括口内X线片、曲面体层和头颅侧位检查）的总量占传统二维医用X线检查总量的比例近1/3，美国的这一比例则将近2/3[2,4]。口腔X线检查具有一定的辐射风险如致癌风险等，且致癌风险随着辐射剂量的增加而增大[5,6,7,8,9,10]。虽然单次口腔X线检查的辐射剂量和辐射风险很低，但检查总量和总体有效剂量（collective effective dose）较大[2,3,4,11]。因此，国际上很重视口腔X线检查中的辐射防护[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31]。

国际原子能组织将辐射防护定义为保护人员免受电离辐射照射的有害影响和实施保护的方法。欧洲国家、美国、加拿大和澳大利亚等国家很早就认识到口腔诊疗中辐射防护的必要性，并制定了口腔放射学辐射防护标准或指南[12,13,14,15,16,17,18,19,20,32,33]。依从这些标准和指南在保证影像质量合格和无显著漏诊的同时，由于非必要或重拍X线检查数量的减少以及防护措施的实施，可显著降低患者和工作人员的辐射剂量以及患者的总体医疗成本[12,13,14,15,16,17,18,19,20,34]。然而，我国内地目前尚无专门适用于口腔X线检查的辐射防护标准或指南。因此，本文拟针对国际和中国香港地区口腔颌面部X线检查中辐射防护标准和指南作一综述，以期为我国相应标准或指南的制定以及涉及使用X线的口腔工作人员的临床实践提供参考。

一、文献来源与筛选

检索的数据库包括Pubmed、Embase、中国生物医学文献数据库（Sinomed中心网络版）、中国学术期刊网络出版总库（中国知网CNKI）和万方电子期刊。

检索词：①辐射防护、安全使用；②牙科学、口腔医学、牙科实践、口腔实践；③牙科影像学、牙科和颌面影像学、口腔颌面影像学、牙科X线设备、牙科摄影、牙科影像；④标准、规范、指南、推荐、顾问报告、共识报告、联合声明、执行意见声明、转诊标准、选择标准。检索方法包括主题词和关键词检索。检索语言为英文和中文。检索时未对文献发表时间进行限制，末次检索时间为2017年4月17日。

纳入标准：只纳入传统二维口腔X线检查、同一标准或指南的最新版本、英文和中文文献、综合性标准或指南，即不局限于口腔各亚专科或某种疾病或某一种具体的口腔X线设备。

Pubmed、Embase、Sinomed、CNKI和万方电子期刊分别检索到295、162、0、7、9篇文献（2017年4月17日），共计473篇。Pubmed与Embase有132篇重复，Pubmed有2篇重复，CNKI与万方电子期刊有5篇重复，共排除重复文献139篇。阅读文献题目后，排除无关文献257篇。根据剩下的Pubmed（69篇）、Embase（2篇）和万方电子期刊（6篇）的参考文献，应用手动检索新增33篇文献。根据纳入标准，阅读摘要和全文后排除90篇。在总共检索到的506篇文献中排除486篇，最终纳入20篇（表1）。

口腔颌面部X线检查辐射防护标准或指南主要包括以下内容：辐射防护责任和管理、辐射物理学和辐射风险、检查适应证、受检者的辐射防护、口腔X线检查设备设计要求或规范、工作人员和公众的辐射防护、机房设计要求、教育与培训和质量保证。

二、辐射物理学和辐射风险——辐射防护的基础

1、X射线的本质及辐射风险：

X射线的本质是带能量的光子，属于电磁辐射的一种。当X射线光子撞击原子时，其能量会转移给原子，同时导致原子发生电离。原子发生电离时，可导致染色体上的脱氧核糖核酸（deoxyribonucleic acid，DNA）损伤。绝大多数的受损DNA可以被修复，但偶尔一小部分受损的DNA无法被修复，即发生永久性改变（基因突变）。

致癌风险的大小与所接受的辐射剂量成比例。一次传统二维口腔X线检查的致死性癌症风险为2.0×10-8~1.9×10-6[14，35]。尽管单次传统二维口腔X线检查的致癌风险（相对）很小[13,14,16,17,18]，但一些早期流行病学研究结果提示，口腔X线受检者的脑、唾液腺和甲状腺发生肿瘤的风险升高[6,7,8,9,10]。国际辐射防护委员会（International Commission on Radiological Protection，ICRP）第60号出版物（ICRP 60）表明，低剂量辐射暴露的致癌风险为6.0×10-2 Sv-1[36]。全球每年因医用诊断X线检查导致的患癌人数为24.1万，其中每年因传统二维口腔X线检查导致的患癌人数为660人[11,36]。按照ICRP第103号出版物（ICRP 103）的致癌风险（5.5×10-2 Sv-1）和组织权重因子计算，仅美国2006年因传统二维口腔X线检查[总体有效剂量估计值10 500人·希沃特（man·Sv）]导致的患癌人数就达578人[37,38]。此外，辐射风险大小与年龄相关，年轻人的辐射风险高，老年人的辐射风险低[5,36]。而且，X线辐射具有累积性[14]。因此，口腔X线检查的辐射防护很有必要。

2、辐射剂量：

剂量是指特定组织或器官或全身吸收的X射线能量。为便于比较不同种类的辐射以及不同组织或器官受到的辐射剂量，常常会用到有效剂量这个概念。有效剂量是指单位质量的物质所吸收的能量，单位为希沃特（Sv），但实际中常用毫希沃特（mSv）和微希沃特（μSv）。有效剂量通过测量X线检查时体内一些重要器官吸收的能量，然后经相应的组织权重因子计算得出，反映整个身体受到损害的情况。有效剂量可用于评估辐射风险。

单次常规口腔X线检查的辐射剂量很小。按照ICRP 60提供的权重因子计算，照射一张根尖X线片的有效剂量范围为0.6~18.5 μSv[5,14,39]。口内数字化X线摄影的有效剂量（1.6~8.1 μSv）在该范围内[5]。一次翼片检查的有效剂量为0.63~9.30 μSv[39,40]。一次曲面体层X线片检查的有效剂量为3.85~30.00 μSv[14,41,42]。按照ICRP 103提供的权重因子计算得出的有效剂量（7.4~16.2 μSv）也在该范围内[43]。一次头颅侧位X线摄影检查的有效剂量为0.4~11.0 μSv[39,44]。联合国原子辐射效应科学委员会（United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation，UNSCEAR）2008年的报告表明，全球平均每人每年受到的天然本底辐射剂量为2.4 mSv。因此，每人每天受到的天然本底辐射剂量约为7 μSv[11]。一次传统口腔二维X线检查的辐射剂量相当于数小时至数天的本底辐射量。

然而，口腔X线检查的绝对数量很大[2,3,4,11,45]。美国国家辐射防护与测量委员会（National Council on Radiation Protection and Measurement，NCRP）第93号报告表明，1980年美国的口腔X线检查总量估计值为1.01亿人次[3]。NCRP（2009年）第160号报告表明，2006年美国的口腔翼片检查总量估计值为5亿人次[2]。美国口腔X线检查数量在过去25年增加了近5倍[2,3]。但是这些数据尚未包括口腔三维X线检查，如现在广泛应用的口腔颌面部锥形束CT。美国的传统二维口腔X线检查数量占传统二维医用X线检查数量的比例超过60%[2]。所有欧洲国家的传统二维口腔X线检查数量占传统二维医用X线检查数量的近三分之一（32%）[4]。其中，英国的传统二维口腔X线检查数量约为1 250万次，占传统二维医用X线检查数量的30.5%[4]。X线检查绝对数量如此之大，其带来的总体有效剂量也必然较大。UNSCEAR的报告表明，按照ICRP 60提供的权重因子计算，1997至2007年，全球每年医用诊断X线检查（包括口腔X线检查）的总体有效剂量估计值为4.011×106 man·Sv[11]。其中，全球每年的传统二维口腔诊断性X线检查的总体有效剂量估计值为11 000 man·Sv[11]，美国2006年的传统二维口腔X线检查的总体有效剂量估计值为2 500 man·Sv；如果按照ICRP 103提供的权重因子计算，总体有效剂量为10 500 man·Sv[2]。欧洲的传统二维口腔X线检查的总体有效剂量估计值为3 877 man·Sv[4]。然而，以上这些仅仅是传统二维口腔X线检查的数据，如果包括锥形束CT的辐射剂量（依据扫描视野不同，锥形束CT的辐射剂量为19~1 073 μSv[46]，平均值远高于传统二维口腔X线检查），总体有效剂量将显著高于该水平。而且，随着经济发展和人民生活水平的提高，人群接受X线检查的数量及其带来的辐射剂量也在逐年增加[2,3,4,11]。因此，口腔X线检查的总体辐射剂量不容忽视。

三、口腔X线平片检查的正当性——适应证

正当性是指口腔医师必须结合患者的口腔病史和症状、临床检查、患者的口腔疾病易感性、疾病的发病率和进展速度，权衡口腔X线检查对患者的益处和风险，以确保X线检查带来的好处大于辐射暴露导致的风险[14]。应按照适应证指南（也称转诊标准或选择标准）的要求选择各类口腔X线检查。X线检查适应证是指能从某种特定X线检查中获益的人群的一些临床状况，这些临床状况常常是患者的特征性体征、症状或病史；适应证的作用是辅助正当性判断过程[14]。适应证指南的目的不是对临床实践进行严格约束，而是提倡一种良好的实践理念，确保口腔医师能考虑到患者的个性化需求[12,13,14,15]。

1、一般性原则：

X线检查不应替代临床检查。X线检查前，应详细询问病史，对患者进行全面的临床检查，考虑口腔和全身健康需求，仅在病史和临床检查提示有必要时才考虑X线检查[12,13,14,15,16,17,18,19]。未做口腔临床检查，不应对患者进行筛查性X线检查[12,14,15,16,18,19,30]，除非紧急情况要求进行X线检查[16]。香港牙科辐射防护标准指出，除非筛查性项目带来的预期医疗益处超过检查的经济和社会成本，包括辐射风险，否则不应开展；即使开展筛查项目，也应局限于特定人群[29]。申请任何X线检查前，都应对潜在益处和可能带来的生物学效应风险进行权衡和专业性判断，保证检查带来的益处大于可能带来的风险，即该检查能提供新的信息，对患者的诊断或治疗有帮助[12,13,14,15,16,17,18,19,29,30]。香港标准要求，在申请X线检查时，医师应陈述临床适应证、初步诊断和需要从该X线检查获得的信息[29]。此外，申请X线检查前，应考虑是否有可供替代的非电离辐射检查方法[16,30]。如果受检者对所申请检查的合理性或对检查本身有疑问，口腔医师和影像医师应为其提供相关咨询和解释。口腔医师、影像医师和其他工作人员共同参与案列讨论将有助于对申请X线检查的价值和可能的辐射风险进行严格评估[30]。

医师申请X线检查前应明确患者之前是否做过相关X线检查；如有以前的X线检查结果，则可能无需申请或只需申请更少的X线检查[12,13,14,15,17,18,19,29,30]。当作为一个转诊医师时，口腔医师应确保将转诊患者足够多的临床信息提供给接诊医师，使其能对该患者的X线检查进行正当判断[14,15,18,29]。医师接诊初诊或转诊患者时，应尽量从该患者的首诊医师处获取患者最近的相关X线检查结果[13,29,30]。

医师应根据实际或可疑病变的性质和范围、治疗以及患者对治疗的反应决定是否需要X线检查[12,14,15,16]。适当X线检查的选择还应基于疾病患病率、进展速度和可供选择的X线检查的诊断准确性[12,14,15,28]。在决定是否需要重拍时，不应基于最理想的影像质量要求，而应基于是否缺乏必要的诊断信息[18,30]。

2、口腔X线检查的适应证：

美国口腔医学会（American Dental Association，ADA）及食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）于2012年共同发布的新版口腔疾病患者X线检查选择指南中指出，根据患者的年龄和牙列状态将患者分为5类：乳牙列儿童（第一恒磨牙萌出前）、混合牙列儿童（第一恒磨牙萌出后）、恒牙列青少年（第三磨牙萌出前）、完整或部分牙列成年人、无牙颌成年人[12]。同时，按初次就诊与否将就诊患者分为初诊和复诊患者。口腔健康状况包括临床可见龋病或龋病风险升高、无临床可见龋病或龋病风险未升高、牙周疾病或牙周治疗史、生长发育评估和其他情况5个方面，并且列出最常见的口腔阳性病史、症状和体征以及龋病患病影响因素及风险评估表[12,37]。具体的适应证参见ADA和FDA指南[12]。

美国NCRP发布的第145号报告——牙科辐射防护报告，将口腔X线检查情形分为有症状患者、无症状患者和出于管理性（非医疗性）目的的三类检查[13]。对于有症状的患者，X线检查应仅限于当前疾病诊疗的需要，而对当前疾病无直接帮助的X线检查不应该做。只有当前疾病的治疗是一个全面治疗方案的第一步，才考虑同时对其他部位行X线检查。无症状患者的X线检查适应证同ADA及FDA中规定的适应证[12]。具体适应证选择指南请参见ADA及FDA指南[12,13]。

欧盟辐射防护委员会第136号出版物——欧洲口腔X线辐射防护指南[14],主要从9个方面阐述了口腔X线检查的适应证，包括龋病诊断、牙周疾病、牙髓疾病、种植、发育中的牙列（正畸学评估）、初诊成人患者、无牙颌患者、妊娠患者以及口腔手术或牙拔除术前患者的评估等。其中，龋病评估根据患者年龄分为儿童和成人，这两类患者根据龋病的风险大小分为高、中和低风险3个亚类，不同亚类的X线检查适应证不同。处于发育中的牙列X线检查评估主要是正畸学评估。具体的口腔X线检查频次和检查方法选择适应证参见该指南[14,15]。

其他国家的口腔辐射防护标准或指南没有对适应证进行分类和详细阐述，只强调了应建立适应证指南及适应证指南的原则性内容[16,17,18,19,30]。新西兰口腔X线检查安全实践标准没有提出具体检查的适应证，仅强调了正当性判断的原则，即X线检查是否对患者的治疗有影响；如无影响，则应质疑该检查的必要性[31]。

3、特殊人群X线检查的适应证：

一些标准和指南专门强调了（可能）怀孕患者的X线检查适应证[14,15,17,18,19]。由于此部分人群对X线辐射更敏感，因此其辐射风险也受到特别关注[5]。然而，美国（2003）和欧盟（2004）的指南明确指出（可能）怀孕患者和其他人群的X线检查适应证相同[13,14]。也有标准虽然指出对（可能）怀孕患者应更加注意正当性判断，但并未专门提出具体的适应证推荐，如未做出孕妇不能接受口腔X线检查的要求[18,19]。对于可以择期诊疗的怀孕患者，可以推迟到妊娠结束后进行X线检查；对于必需治疗患者和急症患者，应根据诊断需要申请最少的X线检查[30]。虽然有证据表明口腔X线检查时胎儿接受的辐射剂量非常小，以致其辐射风险可以忽略不计[5, 13,14, 17,18]，但考虑到患者心理情感方面的原因应尽量避免让怀孕患者接受口腔X线检查，可以选择推迟X线检查[17]。

婴幼儿、儿童和青少年X线检查的适应证主要由牙列发育状态、龋病风险大小等个体情况决定，而不仅取决于年龄[12,14,15,20,28]。新西兰标准专门强调应特别注意儿童X线检查正当性的判断[31]。

4、其他非医疗目的X线检查适应证：

根据X线检查的目的不同，一些标准和指南还包括管理性X线检查、涉及患者辐射暴露的研究性检查和医疗-法律相关X线检查的适应证，这三类检查均属于非医疗性检查，即该检查不能直接为受检者带来健康益处；如果仅出于非医疗性目的，则不应申请X线检查[13,16,17,30]。虽然部分非医疗性检查可以同时给受检者、医疗机构和第三方（如保险公司）带来益处，但该类检查的申请应基于具体的医疗建议，且应确保能给受检者带来净利益。如果之前做过相应的X线检查并能获取检查结果，则不应再申请[29]。

（1）管理性X线检查的适应证：一些指南表明，此类检查常见的目的是评估工作人员的胜任力和出于临床教学的需求，这是不可被接受的[13,30]。

（2）涉及辐射暴露的研究性检查适应证：澳大利亚标准指出，因研究而进行的X线检查所获得的检查信息须用于改善患者的特定口腔状况；X线检查频次和每次检查的投照数量应最小化；志愿者应>40岁，最好>50岁，<18岁的未成年人通常情况下不允许被纳入涉及辐射暴露的研究[16]。此外，该标准还指出，以人为研究对象的研究必须遵循伦理和科学性原则，必须完全遵守"涉及人的研究伦理行为国家声明"和"以研究为目的的人类电离辐射暴露实践条令"[16]。

（3）医疗-法律相关的X线检查：当有可能发生医疗-法律情形如医疗纠纷时，应采用双胶片进行根尖X线片的投照[16]。如果出于医疗-法律相关目的但不符合X线检查适应证时，不应进行重复的X线检查[13,16]，除非有专家或顾问认为该X线检查是鉴定长期残疾所必需的[16]。英国（2001）标准表明，由于此类X线检查缺乏健康益处，因此进行正当性判断时应十分慎重，检查前务必取得受检者的书面知情同意[17]。此外，此类检查只能由具有相应资质的医师（如保险公司雇佣的临床或口腔医师或影像医师）提出申请，且相应法人应专门针对此类检查制定一个操作规程[17]。

四、口腔X线平片检查辐射防护的最优化

ICRP将"辐射防护最优化"原则定义为使辐射暴露可能性、辐射暴露人数和个体辐射剂量尽可能小，同时还应考虑经济和社会因素[36]。

1、使个体辐射剂量尽可能小——患者的辐射防护：

照射参数的确定原则是选择辐射剂量最小、可满足临床诊断要求的照射条件，同时使一次检查的照射数量最小化。照射条件应与照射部位、胶片速度和胶片处理程序一致[16]。

（1）照射条件：香港标准表明，X线球管峰电压不应<50 kVp（kilovolt peak），口内X线机应优先使用70 kVp的峰电压[29]。欧盟根据供电类型不同，将设备峰电压值要求进一步细分，交流电口内X线设备的峰电压值应处于65~70 kVp之间，而直流电设备电压为60 kV[14]。我国辐射防护标准要求，电压固定的口腔X线机的管电压不应<60 kVp；对于电压可调节的口腔X线机，口内X线机和曲面体层机管电压应分别大于55和60 kVp[21]。口内X线设备峰电压应该处于60~65 kVp之间，头颅侧位X线检查使用的管电压和管电流不应<80 kVp和<15>1 s[31]。最大预设照射时间不能超过5 s或不能超过上限50 mA·s所需时间[18]。

每台X线设备控制面板旁应放置最佳照射条件表，如包括儿童、成人和无牙颌患者的相应照射条件[12,16,17,18,30]。

（2）口腔X线检查射线束（或准直器）尺寸：初级射线束大小必须通过准直器控制到仅局限于兴趣区，尽可能与影像接收器大小相等[13,14,18,21,29,31]。根尖X线片和翼片的照射应使用矩形准直器[12,13,14,17,19,22,31]。当X射线束尺寸大小可以选择时，应选择满足临床诊断要求的最小可用尺寸[29]。

射线束大小超出胶片或探测器尺寸的部分，不应大于焦点-探测器距离的2%[12,13]；或射线束大小不超过40 mm×50 mm（即在各个方向上不超过ISO标准2号胶片尺寸5 mm），如果能将射线束尺寸进一步减小到35 mm×45 mm则更佳（即在各个方向上不超过胶片尺寸2.5 mm）[17]。如果使用矩形准直器，必须同时配备光束定位装置[14,17]，矩形面积不超过38.5 cm2[18]。当使用圆形准直器时，射线束直径不允许>60 mm[14,17,19,21,29,31]，允许的最大偏差是3 mm[17]，而加拿大标准（2000）推荐的直径为不应超过70 mm[18]。

对于曲面体层X线片检查，X射线束高度不应大于胶片尺寸（即不>120或150 mm）[14,29]；X射线束宽度应不>5或10 mm[14,29]；或影像接收器处的射线束总面积不应超过夹缝面积的20% [29]。在各个方向上，在影像接收器处的X射线束超出夹缝的部分不应超过夹缝尺寸的一半，或不大于焦点-胶片距离的2%[18,19]。建议使用能将射线束尺寸减小至影像接收器大小的可调节矩形准直器[19]。新西兰标准要求射线束尺寸不能大于夹缝的尺寸[32]。应使用符合临床要求的局部模式，如儿童模式、上颌模式、下颌模式、颞下颌关节模式或仅局限于颌骨含牙区[14]。

头颅侧位摄影时，应使用改良楔形准直器将照射野局限于头颅感兴趣区；采用照射范围仅包含上、下颌的准直器也是进一步缩小照射野的一种可行方案[14]。头颅侧位摄影使用矩形准直器时，应在距焦点1.5 m处，射线束的直径不>300 mm，或面积不>800 cm2[18]，而澳大利亚标准则要求射线束最大尺寸不超过240 mm×300 mm。通常情况下，采用180 mm×240 mm即可满足临床需求[16]。我国辐射防护标准表明，照射野一般不应超过影像接收器面积的10%[22]。

（3）影像接收器和射线束的位置摆放：口内X线检查中，当使用基于电荷耦合器件（charge-coupled device，CCD）的数字化摄影系统或矩形准直器时，传感器的摆位或X射线束与传感器间的相对位置较难准确控制，从而可能因重拍导致重复辐射暴露[13,14,16]。为使影像接收器和患者的摆位标准化，获得重复性好、标准化的X线影像，降低重拍率，应使用持片器和光束定位装置[12,13,14,16,17,18,19,21]。此外，持片器的使用可以免去患者用手固定影像接收器。

对于口内X线检查，遮线筒应为侧壁互相平行、末端开放式设计且具有金属衬里的桶状或管状结构，这一方面能指示射线束位置，另一方面可以保证最小的焦点-皮肤距离，还可以吸收散射线[12,13,14,17,31]。口内X线检查时，射线束勿朝向患者的性腺，避免兴趣区以外部位受到辐射暴露[18,29]。对于曲面体层和头颅侧位检查，应使用各种制动或固定装置（如颏托和头固定器等）和光束定位装置辅助患者的摆位[14,17,29]。检查时必须对患者进行适当固定，使患者的移动对影像质量的影响最小化[31]。

虽然数字化摄影系统具有显著降低患者辐射剂量的潜力，但由于CCD传感器的体积大而面积小，且有数据线与传感器连接，传感器的摆位问题可能会使照射次数增加，需咨询专家以降低数字化摄影系统的辐射剂量[14]。

（4）焦点-探测器距离或焦点-皮肤距离：由于X射线束源具有发散的特点，因此增大焦点-皮肤距离（即增大遮线筒的长度，而遮线筒末端与皮肤间的距离应尽可能小）可以减小X射线束的发散程度即射线束更趋于平行，使影像放大率减小，影像更加清晰[14,16,17,29]。对于口内X线检查，适宜的焦点-探测器距离为20~40 cm，但>40 cm最佳[12,13]。焦点-皮肤距离应≥20 cm[14,16]。而加拿大标准（2000）表明，最小的焦点-皮肤距离应不<18 cm[18]。当口内X线检查设备的峰电压值≥60 kVp时，焦点-皮肤距离最小为20 cm；但当峰电压值<60 kVp时，要求焦点-皮肤距离最小为10 cm和18 cm[17,19,21,29,31]。上文已提及峰电压值应≥60 kVp，因此焦点-皮肤距离最小为20 cm。

口外X线检查的焦点-皮肤距离不应<6 cm[21]。对于曲面体层检查，最小的焦点-皮肤距离不应<15 1.5="">1 m，最好在1.5~1.8 m之间[17]。爱尔兰和中国香港的标准则要求焦点-皮肤距离必须不<30 cm，适宜距离为100 cm左右[19,29]。

（5）影像接收器的选择：ADA根据口内X线检查使用的影像胶片速度的不同，将胶片速度分为C、D、E、F四类，后一类的速度依次约为前一类速度的2倍[14]。胶片速度是指产生一张标准密度的X线牙片所需的照射量，常表示为产生1个单位光密度所需照射量倒数[（C/kg）-1]的3 876倍。市场上可以购买到的口内X线摄影胶片是D、E和F速胶片[12,13]。对于确定的管电压、管电流、照射时间、焦点-探测器距离和过滤器，口腔X线影像的密度在很大程度上取决于胶片速度[16]。高速胶片所需的mA·s小于低速胶片[5,13,16]。选择最佳的mA·s可以显著降低患者的辐射剂量[13,14,16]。但是，高速胶片的使用可能需要对摄影技术和（或）X线设备做相应调整，且胶片速度应与X线机匹配[16,17]。与传统胶片相比，数字化探测器的使用可使辐射剂量降低40%~60%[12,14]。但当使用口内数字化摄影系统尤其是CCD系统时，应咨询专家，在影像质量符合临床要求的情况下，使辐射剂量最小化[14]。

应选择影像质量符合要求、同时对受检者辐射剂量最低的影像接收器[12,13,14,16,17,18,19,29,30,31]。对于口内X线检查，在影像质量符合临床要求的前提下，应使用速度最快的影像接收器，如F速胶片或数字化探测器，不允许使用速度慢于E速的胶片[5,12,13,14,16,17,18,19,22]。香港标准表明，应使用大于或等于ISO标准D速胶片[29]。对于口外X线检查，在影像质量符合临床要求的前提下，应使用最快的X线胶片系统，如速度≥400的稀土屏（片）系统，或具有相等或更高速度的数字化系统[12,13,14,16,17,18,22,31]。胶片应与暗盒及相匹配的增感屏联用[12,13,14,16,17,18,19,29,31]。但是，数字化曲面体层或头颅侧位摄影系统的辐射剂量不一定低于传统屏（片）系统的辐射剂量，如一些曲面体层屏（片）系统的辐射剂量为3.85 μSv，后者低于数字化摄影系统的辐射剂量，故应咨询专家，以进一步降低数字化摄影系统的辐射剂量[14,47]。

此外，如果选择的胶片尺寸与特定检查不匹配，获得的X线影像可能会变形，从而因重拍导致不必要的重复辐射暴露[16]。因此，对于口内X线检查，应选择与具体检查（临床病变大小）相适应的胶片尺寸[16,17]。口内数字化探测器应具有与传统胶片相适应的可供选择的尺寸范围[16,17]。

（6）患者的个体辐射防护措施：目前临床应用的曲面体层和全套根尖X线片检查中，性腺所受剂量不超过5 μGy，而且性腺辐射剂量的大部分来源于身体内的散射线，铅围裙的使用无法防护体内的散射线，故只要严格遵循指南操作，可以不使用铅围裙，但如果在某些特定情况下未能遵循指南进行操作，则应使用铅围裙[12,13]。口腔X线检查时不需要常规使用铅围裙，仅当射线束朝向患者躯干方向的片检查时，铅围裙的使用才有一定的实际防护作用，而且也仅推荐用于低龄儿童和已经或可能怀孕的患者[16,17,29]。欧盟指南也指出，常规使用腹部或性腺含铅屏蔽防护器具如铅围裙是没有必要的，但如果法律规定要求使用铅围裙则应遵守相关法律规定[14]。加拿大标准（2000）要求口腔X线检查时必须为患者提供防护围裙，尤其是在片检查时[18]。加拿大指南（2005）指出，检查时应为受检者提供适当的屏蔽防护用品[30]。爱尔兰标准表明，所有患者在接受口腔X线检查时均应使用铅围裙，当患者接受片检查以及当怀孕或可能怀孕患者接受检查时必须使用铅围裙[19]。新西兰标准表明，当采取特殊照射角度（如初级射线束可能朝向患者下腹部或盆腔）时，应让患者使用铅围裙或其他合适的防护用品以避免盆腔部位受到辐射暴露；但如果防护用品干扰检查则不应使用[31]。

当甲状腺位于或很靠近初级射线束时，应使用铅领[14,17]。推荐儿童使用铅领，尤其是接受片检查时[16]。只要不干扰X线检查，应尽可能使用铅领；儿童必须使用铅领，成人应使用铅领[12,13]。曲面体层检查中如铅领有可能干扰初级射线束，则不应使用[14,16]。在进行口腔X线检查时，爱尔兰标准推荐应为所有患者提供铅领，而加拿大标准则要求必须为患者提供铅领[18,19]。在曲面体层检查中，应使用能同时覆盖颈、背部的铅领[18,19]。铅围裙和铅领应具有至少0.25 mm铅当量[17,18]。

2、使辐射暴露可能性尽可能小——工作人员和公众的辐射防护：

（1）工作人员的辐射防护：虽然长期低剂量辐射暴露对人体的风险尚无定论，但美国国家癌症研究院关于放射技师罹患甲状腺癌风险的1项历时23年、涉及72 606名放射技师的流行病学研究表明，每增加10次口腔X线平片检查，甲状腺癌患病风险升高13%[48]。该研究进一步分析表明，这一风险的升高主要与1970年前的口腔X线投照操作有关。尽管自1970至1980年代以后，口腔X线平片检查的辐射剂量已大幅降低，但口腔影像操作人员的辐射风险仍然存在。因此，口腔影像工作人员的辐射防护不能忽视。

降低患者辐射暴露几率的设备和（或）技术操作因素，同时也可以降低口腔医学影像工作人员和诊疗环境的辐射暴露。一些防护措施如屏蔽结构，不影响患者剂量或X线片质量，但能进一步降低工作人员的职业暴露和公众的辐射暴露。口腔X线工作人员的辐射防护措施包括遵守国家和地方的相关法律法规、教育和培训、辐射防护项目的实施、职业辐射剂量限值、个人剂量监测和防护屏蔽设施的设计等[12,13,14]。

新建口腔X线检查室时，检查室的布局和屏蔽结构的设计需同时考虑医疗机构工作量、设备电压和距离等因素[13,14,17,18,21]。要求屏蔽结构能为工作人员提供足够的辐射防护，且应确保受检者在工作人员的视野内（如通过含铅玻璃窗），以便能随时与患者对话[12,13,14,16,17]。如检查室没有辐射防护屏蔽结构，在检查时工作人员必须与球管头保持至少2 m的距离并远离初级射线束，否则必须具备屏蔽结构[12,13,14,16,18,19,21]。如果1周的工作量小于100人次口内X线检查或50人次曲面体层检查，与球管头保持1.5 m的距离也可以使工作人员接受的年剂量<1 mSv；如果工作量大、开展头颅侧位检查项目或检查室空间较小，则应增加足够的额外防护措施如屏蔽板或铅围裙[14, 16,17, 19]。口内X线检查时如果工作人员必须在检查室内，应使用适当的防护屏蔽用品，如不具备屏蔽用品，则不仅应与球管头保持尽可能大的距离（至少2 m或3 m），还应位于辐射最小区域即与初级X射线束（入射）方向成90°~135°角的区域内[12,13,16,29,30]。香港标准表明，如果工作人员必须距离患者近达1 m，应使用铅围裙[29]。检查时，对于多椅位诊室，只有当各椅位之间有足够的防护屏蔽结构时，才允许邻近患者椅位的人员位于诊室内[16]，且应在检查室设立控制区，检查时受检者以外人员不能进入该区域，这有助于确保工作人员和公众的辐射安全[13,14,17,29,30]。如果工作量足够小，或与X线机和患者的距离足够远，影像工作人员每周受到的辐射剂量不太可能超过10 μSv（即每年不超过0.5 mSv）时，不要求使用额外的屏蔽防护用品[31]。加拿大标准（2000）要求，工作人员必须使用已有的防护用品[18]，而加拿大牙科学会指南（2005）表明，没有必要常规使用铅围裙[30]。

对于多椅位诊室，禁止在同一诊室内同时进行两项或两项以上的X线检查[18,19,30]。但如果同一诊室内两台X线机之间有足够的屏蔽结构，则可以同时进行检查[30]。我国辐射防护标准要求，每台X射线机应设有单独的机房，并对机房最小有效使用面积和最小单边长度做了具体量化要求[21]。此外，怀孕的影像工作人员必须使用铅围裙[19]。

X线检查时，应使用持片器固定影像接收器，否则应由患者自己固定影像接收器；禁止工作人员固定影像接收器，无论用手还是通过工具的方式[12,13,14,16,17,18,19,21,29,30]。必须尽可能使用体外固定影像接收器的装置[31]。在X线检查中，工作人员禁止用手握持X线球管，所有工作人员必须离开检查室，除非某些X线检查需要工作人员留在检查室内[13,14,16,17,18,19,29,30]。进行检查时，除了辅助患者的工作人员或正处于培训阶段的学员外，其余工作人员不应在现场[31]。

检查时，不允许任何人员扶持患者或固定影像接收器。只有当受检者本人（如儿童或其他特殊人群）不能配合检查时，受检者的陪同人员才被优先选做辅助人员；如无陪同人员在场，同一工作人员不允许长期辅助受检者（每年不超过25人次）[13,14,16,17,18,19,29,30,31]。与X线检查不直接相关的口腔工作人员可偶尔辅助受检者，但必须做好屏蔽防护[31]。

口腔医疗机构应制定工作人员辐射防护的书面操作流程，置于X线检查设备周围，且应制定相应的监管系统[14]。书面操作流程应包括的内容参见指南的相应内容[14]。

（2）剂量限值和个人辐射剂量监测：口腔影像工作人员个人剂量监测有两个作用。一是个人计量监测有助于识别不当实践和不明来源的异常辐射暴露，以确保及时发现、有效控制和防止此类情况再次发生[13]。如发现辐射剂量异常增高，应及时开展调查，同时咨询专家评估异常暴露的辐射剂量，并按当地法律法规将所有辐射暴露事件上报相关部门[14,17]。二是个人计量监测可以证明工作人员是否依从剂量限值规定，同时记录每年和终生受到的累积辐射剂量[13]。

影像工作人员在任何单独1年内均不允许接受超过50 mSv的有效剂量，最大终生有效剂量为年龄与10 mSv的乘积[16,36,38,49]。影像工作人员在任何连续5年内接受的累积剂量均不允许超过100 mSv（即平均每年不超过20 mSv）[16,18,31,36,38]。基于英国电离辐射条令（1999），英国标准（2001）根据年龄将工作人员和学员分为三类（>18岁、16~18岁和<16岁），三类人员每年的剂量限值分别为20、6和1 mSv[17]。美国指南（2003）也表明，年龄<18岁的学员剂量限值与公众的剂量限值相同，即1 mSv [13]。加拿大标准和指南还特别指出，接受培训的学员和口腔医学生的辐射剂量限值与公众的剂量限值相同[18,30]。以上限值都为允许的剂量上限，剂量下限可由国家或当地政府与专业团体根据具体情况制定，即遵从使辐射剂量"合理可行尽量低原则"（As Low As Reasonably Achievable，ALARA）[14,16,17,18,36]。设立有效剂量限值的目的是使随机效应风险控制在可以接受的水平[14]。

然而，正常情况下口腔影像工作人员每年接受的辐射剂量远低于其他临床医学影像工作人员接受的辐射剂量[13,16,17]。因此，英国标准（2001）对口腔诊所工作人员每年的剂量约束值（dose constraints）做了要求，即口腔X线检查操作人员和不直接参与X线检查的口腔工作人员的剂量约束值分别为1和0.3 mSv[17]。工作人员剂量约束值设立的目的是为了使工作人员接受的辐射剂量符合ALARA原则，而不能仅满足于低于剂量限值；当接受的剂量超过剂量约束值时，必须采取一定的措施优化辐射防护；剂量约束值并不具有法律效力[38]。此外，欧盟指南（2004）也表明，口腔诊所工作人员（包括从事涉及X线检查的工作人员）每年接受的辐射剂量不应超过1 mSv[14]。新西兰标准要求，口腔影像工作人员1年内每周平均辐射剂量不允许超过400 μSv（即每年的剂量限值为20 mSv），不应超过40 μSv（即每年不应超过2 mSv）；而不直接参与X线检查的口腔工作人员1年内每周平均辐射剂量不允许超过20 μSv（即每年的剂量限值为1 mSv）[31]。不直接参与X线检查的口腔工作人员每年剂量限值与公众的剂量限值相同[16,17]。怀孕工作人员在孕期內的辐射剂量限值为1 mSv[14,16,17,31]。美国指南（2003）要求，怀孕工作人员的胚胎每个月的当量剂量限值为0.5 mSv[13]。加拿大标准和指南均表明，在孕期内怀孕工作人员腹部表面接受的当量剂量限值不超过2 mSv[18,30]。

对于每年可能接受超过1 mSv有效剂量的口腔工作人员，或工作量较大者（口内X线检查超过100人次，曲面体层X线检查超过50人次，或两种检查以相当比例组合时），或开展头颅侧位X线检查项目者，应进行个人剂量监测[12,13,17]。对于已经怀孕的工作人员，无论预期辐射暴露水平的高低，必须进行个人剂量监测[12,13]。欧盟指南（2004）表明，考虑到大多数口腔影像工作人员接受的剂量很低，因此，常规进行个人剂量监测是比较理想的，但不是必须要求[14]。英国（2001）和中国香港标准还指出，如果工作人员需进入控制区时，可能需要配戴个人剂量计[17,29]。也有一些标准建议只要从事涉及X线检查的口腔工作人员均应进行个人剂量监测[16,18,19,21]。X线机操作者或在控制区内工作的人员应进行剂量监测[29]。从事X线摄影和胶片处理的工作人员应进行剂量监测，如无持续监测必要，则应进行定期监测[30]。新西兰标准表明，如能证明影像工作人员接受的辐射剂量不是很大，则没有必要进行辐射剂量监测；个人辐射剂量监测的需要与否、监测频率和需要接受监测的人员必须由每个医疗机构依据具体情况决定[31]。如果非影像工作人员工作区域的辐射暴露水平不明确，则建议使用辐射剂量计评估实际辐射剂量[31]。

（3）公众的辐射防护：从辐射防护的屏蔽设施设计角度来看，公众是指处在口腔诊疗环境非控制区域内（包括同一建筑内、诊疗环境内外的接待室、其他治疗室或邻近的走廊等）的所有人[13]。口腔X线检查室的布局（包括警告标志和警告灯）及"控制区"的设立也有助于公众的辐射防护，关于"控制区"的具体内容参见标准或指南相应内容[12,13,14,17,29]。

检查时，初级射线束不允许朝向屏蔽结构不足的方向，如门、窗或木制地板，而只能朝向具有足够屏蔽结构的方向如墙壁、屏蔽板[19,29]。对于多椅位诊室，同一诊室内的其他患者必须被当成公众对待[13]。当1位患者接受检查时，其他患者不应在检查室内候诊[29]。新建的口腔X线检查室的设计须保证任何公众每年接受到的有效剂量不超过1 mSv[16,18,38]。美国指南（2003）表明，受到频繁或持续暴露的公众，每年受到的平均有效剂量不允许超过1 mSv（不包括天然辐射和医疗照射）；而受到非持续性暴露的公众，任何1年受到的有效剂量不允许超过5 mSv[13]。英国标准则要求公众的有效剂量限值为0.3 mSv[17]。

当受检者需要他人（如患者父母或其他陪同人员）扶持或辅助固定影像接收器时，需咨询专家评估辐射风险，关于辅助人员的具体要求参见相关标准或指南[12,13,14,16,17,18,19,29,30,31]。

3、使辐射暴露人数尽可能少：

口腔医师在申请X线检查时，应严格遵循口腔X线检查适应证，以达到使辐射暴露人数尽可能少的目的[36]。

五、教育与培训

X线检查（包括口腔X线检查）的数量正在持续增长[13,32,33]。虽然口腔数字化摄影系统的应用使辐射剂量降低成为可能，但同时由于其摄影相对简单、快速以及数字化影像接收器摆位要求高等特点，也有增加辐射剂量的可能[12,14,33,50]。此外，由于口腔影像学科的特殊性，非临床医学影像学或口腔医学影像学专业的口腔工作人员从事口腔X线检查工作（包括X线检查的申请、正当性判断、设备操作和X线阅读）的状况普遍存在，且大多数国家的辐射防护培训不充分[12,16,17,33,51]。非医学影像学专业的口腔医师和其他口腔卫生保健人员在口腔辐射防护实践方面接受的教育和培训尚不充分[52]。因此，对口腔医师（包括口腔医学生）及其他涉及X线检查工作的口腔卫生保健人员辐射防护原则的教育和培训需求仍较迫切。

加拿大标准和指南主要强调了X线检查设备操作者需要接受相应的教育和培训[18,30]，以及需要取得许可或资格[30]。许多标准和指南均指出，涉及X线检查任何环节的工作人员都应接受适当的教育和培训[12,14,16,17,19]。而美国（2003）和欧盟（2004）指南则要求，所有口腔工作人员都应接受适当的辐射防护培训[13,14]。但是，大多数标准和指南都一致表明，每个工作人员都应接受与其承担的工作任务相适应的辐射防护教育和培训，即根据其从事工作的性质和类型不同，进行所需的教育和培训[12,14,16,17,18,19,32,33]。

ICRP（2009）、欧盟（2004、2013、2014）和美国NCRP（2003）标准和指南要求或建议，将辐射防护教育和培训项目纳入本科学位的教育课程中[13,14,32,33,53]。由于X线检查技术处于迅速发展变化之中，因此通过资格考试的工作人员也应接受继续教育和培训，以了解辐射防护新进展，了解可进一步提高X线成像质量和降低辐射剂量的新设备、新产品和新技术[12,13,14,17,30,33,52,53]。部分标准和指南对口腔本科教育中的辐射防护课程设计和制定、培训核心内容及学习目标做了具体要求和建议[13,17,32,33,53,54]。教育和培训项目结束后，接受教育和培训的人员需接受考核，包括正规考试；考核合格者可以获得国家认可的相关证书[13,17,18,32,33,53]。此外，经国家相关政府部门授权的专业团体应对现有本科教育和培训项目评价标准和工作人员的实践进行定期评估，以明确本科教育和培训项目的评价标准是否需要修订以及工作人员是否需要接受再培训[13,17]。

六、问题和展望

虽然我国发布了许多关于医用X线诊断辐射的防护标准，但目前尚无专门针对于口腔X线检查的辐射防护标准、规范或指南[21,22,23,24,25,26,27]。已发布的防护标准中，与口腔X线检查辐射防护密切相关的多为普遍性、原则性要求，缺少具体的标准。由于口腔诊断用X线检查与临床医学诊断用X线检查有很大差异，因此出现了我国现有医用辐射防护标准的许多要求与口腔X线检查辐射防护现状不尽相符的情况。

随着口腔影像技术的发展以及公众口腔保健意识的增强，我国口腔数字化X线摄影、锥形束CT和螺旋CT的临床使用日益增多。虽然数字化X线摄影技术具有显著降低辐射剂量的潜力[12,14]，但由于使用方法欠正确以及数字化影像技术固有的一些特点，数字化摄影系统的辐射剂量降低并未达到理想状态[47]。另外，由于我国人口基数大，口腔疾病患病率较高，口腔X线检查的总体有效剂量将呈现显著增加趋势。这些都对我国现有的法律、法规提出新的挑战。为迎接这一挑战，我国口腔颌面医学影像学辐射防护标准、规范或指南的制定首先应加强对放射防护继续教育和培训的要求，在借鉴国外经验的基础上制定适合我国国情的口腔X线检查辐射防护标准。

利益冲突　无

志谢　北京大学口腔医学院·口腔医院医学影像科马绪臣教授对全文的审核并提出宝贵的修改意见

（参考文献略）

来源：郭小龙等