[摘要] 目的 定量比较2种单支锉往复运动系统Reciproc和WaveOne与2种全序列旋转运动系统M3和ProTaper的根尖推出物和冠方带出物的差异，以减少约诊间痛的发生，提高根管治疗过程中患者的舒适度。方法  将80颗离体下颌切牙随机分为4组，分别使用Reciproc、WaveOne、M3和ProTaper进行根管预备，收集根尖推出物和冠方带出物。采用SPSS 17.0统计软件进行分析。

  结果  Reciproc和WaveOne组的根尖推出量均少于M3和ProTaper组（P<0.05），4种根管预备系统冠方带出量之间的差异无统计学意义（p>0.05），根尖推出量和冠方带出量之间没有相关性（P>0.05）。牙齿工作长度与冠方带出量呈负性相关（P<0.05），与根尖推出量无关（p>0.05）。结论  在根管预备过程中，所有根管预备系统均会从根尖孔推出碎屑和冲洗液。单支锉往复运动系统Reciproc和WaveOne的根尖推出量均比全序列旋转运动系统M3和ProTaper少。

    根管治疗术是目前国际公认的治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。成功的根管治疗依赖于良好的根管预备与冲洗、彻底的根管消毒和完善的三维根管充填。然而在根管预备过程中，残余的牙髓组织、牙本质碎片、微生物、坏死组织和根管冲洗液会从根尖孔推出到根尖周组织[1-2]，从而导致患者约诊间痛的出现。

    在临床上表现为不同轻重程度的疼痛和肿胀，常在根管预备后数小时或1~2 d内出现。在根管预备过程中保持适当的提拉动作而不是持续向下旋入，能够在一定程度上减少根尖的推出量。还有器械通过降低工作端切削能力，来减少牙本质碎屑产生，从而达到降低根尖推出量的目的。然而所有的根管预备技术均会或多或少地从根尖孔推出碎屑，即使在预备过程中始终保证所有操作在根尖止点内完成也不能完全避免。

    近年来，用M-wire合金制作的以Reciproc和WaveOne为代表的新型单支锉往复运动根管预备系统逐渐运用在临床工作中。由于M-wire合金的弹性系数低于传统镍钛合金，因此其柔韧性与弹性均高于传统镍钛器械[10]，抗疲劳性能更强，切削效率更高，大锥度的器械更有利于根管的清洁与成形，提高了根管治疗效率。 

    本实验在根管预备过程中，分别使用2种单支锉往复运动系统Reciproc和WaveOne与2种旋转运动系统M3和ProTaper进行根管预备，通过定量比较4种根管预备系统的根尖推出物以及黏附在锉纹中并从冠方带出碎屑的能力，探索根尖推出量与冠方带出量的关系，从而确定根尖推出物最少且携带碎屑能力最强的根管预备系统，以减少约诊间痛的发生，减轻患者的痛苦，提高根管治疗过程中患者的舒适度。

1、材料和方法

1.1 材料与仪器

  0.9%氯化钠溶液（天津市中国大冢制药有限公司）；玻璃离子水门汀（上海医疗器械股份有限公司齿科材料厂）；Eppendorf小管（艾本德公司，德国）；K型根管锉（登士柏公司，美国）；侧方开口冲洗器 NaviTip（Ultradent公司，美国）；5 mL一次性使用无菌注射器（玉环市浙江京环医疗用品有限公司）；替硝唑氯化钠注射液玻璃瓶（泰州市扬子江药业集团有限公司）；EndoActivator（登士柏公司，美国）；机动根管预备马达X·smartTM plus（登士柏公司，美国）；电子天平METTLER XS 205 DU（梅特勒公司，瑞士）；真空离心浓缩仪ZLNS-2（北京勤诚盛达科学仪器有限公司）。

1.2 实验方法

1.2.1 离体牙的收集和处理 收集在天津市南开医院新鲜拔除的无龋单根下颌切牙80颗，刮净牙结石和牙周膜，清洁干净后浸泡在0.1%麝香草酚中备用。将离体牙固定在硅橡胶模型上，拍摄锥形束CT。

纳入标准：1）根尖发育完全，根尖孔无破坏；2）牙体无龋，未进行牙髓治疗；3）单根管，单根尖孔；4）根管弯曲度<10°。

排除标准：1）根管弯曲、钙化；2）根管有解剖变异；3）牙齿折裂；4）根管内吸收。

1.2.2 Eppendorf小管的处理 取160个1.5 mL Eppendorf小管，分别编号1~80和1’~80’，标有相同数字的2个小管为一组，共80组。1~80号小管用于收集根尖推出物，1’~80’号则用于收集冠方带出物。用精确度为0.000 01 g的梅特勒电子天平将空Eppendorf小管分别连续称重3次，记录平均值M1。

1.2.3 离体牙直线通路的建立 使用高速裂钻打开牙髓腔，低速球钻揭去髓室顶，建立直线通路，用拔髓针去除根管内软组织。手用不锈钢10号K型锉疏通根管，在K锉尖端刚从根尖孔露出时调整固定参考点，记录止动片到器械尖端的距离，此长度减去1 mm定为工作长度（WL）。

1.2.4 实验模型的建立 收集根尖推出物装置的实验模型图和收集冠方带出物装置的实验模型图详见图1、2。

1：一次性注射器针头；2：离体牙；3：橡胶塞；4：Eppendorf小管；5：注射液玻璃瓶。

图 1 收集根尖推出物装置的实验模型图

1：一次性注射器针筒；2：Eppendorf小管；3：EndoActivator；4：机动根管预备系统。

图 2 收集冠方带出物装置的实验模型图

  如图1、2所示，建立实验模型。将100 mL替硝唑氯化钠注射液玻璃瓶的橡胶塞用锐器挖出一直径约为3 mm的圆形小孔，将已建立直线通路的离体牙从橡胶塞上部塞入小孔，釉牙骨质界处与橡胶塞上表面平齐。将1.5 mL Eppendorf小管从橡胶塞下方卡在瓶塞底部，以接收根尖推出物，离体牙悬吊于Eppendorf小管中，牙根表面与小管不接触。将5 mL一次性注射器针头弯曲后插入橡胶瓶塞，以平衡Eppendorf小管内外的大气压。用玻璃离子水门汀封闭离体牙与橡胶塞之间的缝隙，防止冲洗液渗漏进入Eppendorf小管影响实验结果。玻璃瓶的瓶身用橡胶手套包裹，避免实验操作者人为因素的影响。

  在相同编号的另外一个1.5 mL Eppendorf小管中放入1 mL 0.9%氯化钠溶液，并悬空放置在5 mL的一次性注射器针筒中以收集冠方带出物，并保证在EndoActivator荡洗时，工作尖与镍钛根管锉均不与Eppendorf小管内壁接触。

1.2.5 样本分组及根管预备 将80颗离体牙随机分成4组，每组20颗。如表1所示，按照各厂家推荐的方法，将4组离体牙分别使用单支锉往复运动系统Reciproc和WaveOne与旋转运动系统M3和ProTaper进行根管预备。

表 1 根管预备后各组离体牙根尖孔直径和根管锥度

Tab 1 Diameter of the apical foramen and taper of the root canal after root canal instrumentation

1.2.6 根尖推出物和冠方带出物的收集和称重 在根管预备过程中，每次将锉取出根管后，均使用1 mL 0.9%氯化钠溶液冲洗根管1 min，冲洗时将侧方开口冲洗器30-gauge NaviTip深入根管内距WL2 mm处，针头上下提拉运动，以达到无阻力、无嵌塞，回流通畅。根管预备完成后，再用5 mL 0.9%氯化钠溶液冲洗根管1 min。取下装置后，用0.1 mL 0.9%氯化钠溶液冲洗根尖，将附着于根尖的碎屑一并收集在Eppendorf小管中，离心干燥后称重，记为M2，根尖推出物的质量即为M2-M1（如图3所示）。每次将根管锉取出根管后，放入另一个标有相同号码的盛有1 mL0.9%氯化钠溶液的Eppendorf小管中，用EndoActivator最高转速10 000 r·min-1荡洗30 s，离心干燥之后称重，记为M3，冠方带出物的质量即为M3-M1（如图4所示）。

图 3 收集根尖推出物的Eppendorf小管

图 4 收集冠方带出物的Eppendorf小管

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，各组根尖推出量和冠方带出量的总体均数比较采用单因素方差分析，两两比较用LSD-t检验，根尖推出量、冠方带出量和工作长度的关系采用Spearman相关性检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 不同根管预备系统分别进行组间比较

4组根尖推出物质量之间的差异有统计学意义（P<0.05），单支锉往复运动系统reciproc组和waveone组均少于全序列旋转运动系统m3组和protaper组；4组冠方带出碎屑质量之间的差异无统计学意义（p>0.05）；4组离体牙工作长度之间的差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2、3。

表 2 4组根管预备系统根尖推出量和冠方带出量的组间比较

Tab 2 Comparison of apical extrusion and coronal extrusion in four groups

表 3 4组根管预备系统两两比较的P值

Tab 3 P values among the four groups of root canal instrumentation systems

2.2 Spearman相关性分析

根尖推出物质量和冠方带出物质量之间没有相关性（P>0.05）；根尖推出物质量与工作长度之间没有相关性（P>0.05）；而冠方带出物质量与工作长度之间有相关性（P<0.05），均呈负性相关（r<0）。详见表4。

表 4 根尖推出量、冠方带出量和工作长度之间的相关性分析

Tab 4 Correlation analysis of apical extrusion, coronal extrusion and working length

3、讨论

    在根管治疗的临床工作中，有时会出现患者在约诊期间急诊，诉有患牙胀痛，或是在复诊时诉有上次治疗后疼痛数日的情况发生。在根管预备过程中，把感染碎屑和根管冲洗液的混合物从根尖孔推出到根尖周组织，可能是导致约诊间疼痛最重要的原因之一。

   因此，尽可能减少根尖推出量对于降低术后疼痛的发生率有重要意义[12]。本实验的研究目的是比较单支锉往复运动系统Reciproc和WaveOne以及全序列旋转运动系统M3和ProTaper对根尖推出物和冠方带出物的影响，以及上述4种机动系统预备根管产生的根尖推出物与器械切割根管壁从冠方带出的牙本质碎屑量的关系。

   研究结果表明，单支锉往复运动系统Reciproc和WaveOne的根尖推出物质量均少于全序列旋转运动系统M3和ProTaper。这可能与根管预备器械的横截面设计、螺旋纹间距和运动方式有关。Reciproc与传统的Mtwo类似，均是S型横截面设计，具有锋利的切削刃和较大的容纳牙本质碎屑的空间。然而，M3、ProTaper为凸三角形横截面设计，具有相对较低的切削效能且螺纹间空间较小，更容易将碎屑推出根尖孔。

   WaveOne的横截面虽然也是改良三角形的设计，但由于器械尖端在每个切削刃上增加了碎屑导流槽，并且通过设计连续旋转角及额外溢出道来减少碎屑推出量，从而削弱了从根尖推出碎屑的趋势。不仅如此，Reciproc和WaveOne因其往复运动方式，能够更好地将碎屑挤压进入器械螺纹中，从而降低从根尖孔推出的可能。而M3和ProTaper的旋转运动方式，更易产生螺旋效应，将碎屑推至根尖孔之外。

   新型的往复运动预备器械Reciproc和Wave One只使用一支锉即完成全部的根管预备过程，简化了繁琐的全序列预备技术，无需更换器械，减少了锉在根管中工作的次数，也就缩短了根管预备时间，可能也降低了从根尖孔推出碎屑和冲洗液的机会。从而相比全序列旋转运动系统，单支锉往复运动系统产生的根尖推出碎屑和冲洗液的质量更少。

  然而，Labbaf等[6]的研究结果发现ProTaper的根尖碎屑推出量要少于Reciproc；Delvarani等[15]比较了WaveOne与ProTaper的根尖碎屑推出量，结果发现前者明显多于后者。本实验结果与上述2项研究结果不相符的原因，可能是本研究采取了根管弯曲度<10°的下颌前牙作为研究对象，而国外学者的研究对象则分别选择了15°~30°和25°~35°的弯曲根管。由此可能推断出单支锉往复系统和全序列旋转系统在预备不同弯曲度的根管上各有优势。这也将是今后研究进一步深入的方向。

   到目前为止，报道的研究均是关注根尖推出物的质量方面，而评估器械切削牙本质壁从根管口带出碎屑量的切割能力方面的研究尚未见报道。本研究表明单支锉往复预备系统和全序列旋转系统冠方带出碎屑的能力没有差异，且与根尖推出物的质量无关。

   这可能表明，根管预备器械本身的设计及工作方式并不影响其切割牙本质壁并从冠方根管口带出碎屑的能力，而且根尖推出量与冠方带出量并没有内在的关系，也就是说，并不是从冠方带出的碎屑量越多，从根尖推出的碎屑和冲洗液量就越少。这可能与器械的螺纹间距有关。虽然单支锉往复运动系统Reciproc和WaveOne的平均螺纹间距大于旋转全序列系统M3和ProTaper，挤压进入螺纹的碎屑更多，可能从冠方带出碎屑的潜力就越大。但是根管预备器械在从冠方取出时可能有部分碎屑从螺纹中脱落，黏附于根管壁上。螺纹间距越宽，碎屑与根管壁的接触面积就越大，黏附于根管壁上的碎屑可能也就越多。

  因此这两个方面的综合效果显示，4种预备系统之间的冠方带出物并没有差异。

  本研究还发现根尖推出量与工作长度均无关，这与Fairbourn等[16]的研究结果相同。然而冠方带出量与工作长度呈负性相关，即根管工作长度越短，冠方带出碎屑越多。导致这种结果的原因可能是根管越长，锉在根管内运行的距离就越长，从螺纹上脱落而黏附在根管壁上的碎屑也就越多，可能导致从冠方带出的碎屑就越少。除此之外，在本实验中，M3组根管预备后锥度小于其他3组，根管壁切削量相对较少，然而冠方带出量却与其他3组无异。这可能提示不同锥度的镍钛预备器械携带碎屑的能力相近，而大锥度的根管预备器械更容易产生牙本质碎屑黏附在根管壁上，因此，在根管预备过程中，必须结合大量化学冲洗，才能更加彻底地去除黏附在根管壁上的碎屑，以减少玷污层的形成和降低根尖孔堵塞的可能，从而达到良好的清创效果。

  本研究采用0.9% NaCl溶液作为根管冲洗液，而并未采用目前国际公认的次氯酸钠（NaClO）和乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraaceticacid， EDTA）冲洗液组合。有研究[17]显示，NaClO和EDTA会产生化学反应生成螯合物，所以在两者使用之间，需要用生理盐水（0.9% NaCl溶液）冲洗根管以避免化学反应的发生。

  在本实验的预实验中，采用的冲洗方法是每次换锉，用3% NaClO冲洗根管，根管预备完成后，用17% EDTA作为终末冲洗液。在预实验过程中发现接收根尖推出物的Eppendorf小管中产生大量絮状沉淀物，影响实验结果的准确性。虽然有学者认为，NaCl溶液干燥后会有沉淀干扰实验结果，但是在实际情况下，根尖推出物中包括牙本质碎屑和冲洗液，而且在预备过程中进行根管冲洗才会产生根尖推出物，没有冲洗就没有推出物。

  因此，本实验中干燥后的Eppendorf小管内容物包括根尖推出的碎屑和冲洗液中的NaCl沉淀，能够更加真实地反映根尖推出物的情况。

  将离体牙体外实验结果应用到临床实践还需进一步的研究。生物体内根尖周组织存在一定的压力，以抵抗碎屑和冲洗液推出根尖孔，而在体外建立的实验模型，收集根尖推出物的Eppendorf小管与外界大气压是相通的，重力的作用会促使冲洗液流出根管从而将牙本质碎屑带出根尖孔。

  虽然有学者选择使用花卉泡沫来模拟根尖周组织环境，然而泡沫会吸收碎屑和冲洗液，也会影响实验结果的准确性。Psimma等采用了能够精确地测量根尖推出冲洗液质量的新方法，但由于不能同时评估根尖推出碎屑且模型建立复杂，因此本研究并未采取任何措施来模拟根尖周组织环境。这也将是未来研究需要探索与改进的地方。

  根据本实验的研究成果，在临床上更推荐使用单支锉往复运动系统进行根管预备，更高效的同时，也能在一定程度上降低约诊间痛的发生率，从而提高患者在根管治疗过程中的舒适度。

原创： 卢妍，吴宾，闫卉  国际口腔医学杂志