[摘要]
目的 观察分析第三磨牙区多生牙（ST-TMR）的影像资料，分析、总结其影像学特点。
方法 收集46例患者的55颗ST-TMR的X线影像资料（曲面体层片或锥形束CT），观察其位置、形态、大小及有无伴发病变等。
结果 ST-TMR以上颌单侧单颗多见（36/46），下颌、双侧及同一区域2颗者少见。21颗ST-TMR的锥形束CT显示：埋伏阻生多见（18/21），萌出者少见；多位于第三磨牙远中（9/21），其余分布在第三磨牙的颊（舌）侧、根（冠）方或近中；紧邻上颌窦底壁5颗，进入翼上颌裂1颗；多生牙多体积较小，形态各异，其中呈锥形者多见（13/21），其余如结节状、类似前磨牙者、类似磨牙者少见。可伴发含牙囊肿、前牙区多生牙、邻牙阻生、冠周骨质改变、邻牙根吸收、邻牙龋病、多个牙阻生等病变。
结论 ST-TMR的发生女性多于男性，上颌单侧单颗多见；CBCT能够准确观察ST-TMR的位置、形态、大小及有无伴发病变等，为临床医生制定诊疗计划提供依据。
第三磨牙区多生牙（supernumerary teeth in the third molar region，ST-TMR）在临床中较少见，以往文献中主要以个案报告及X线片研究为主，为进一步了解ST-TMR的特征，为临床医师的诊断治疗提供辅助信息，本文收集46例ST-TMR患者曲面体层片及锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）资料，并结合文献复习对其影像学特点进行总结。
1、材料和方法
从四川大学华西口腔医院影像数据库中连续观察2016年12月至2017年4月曲面体层片及CBCT影像资料中，共收集46例患者的55颗ST-TMR，其中男17例，女29例，平均年龄29.4岁，最小11岁，最大76岁。
纳入标准：1）曲面体层片或CBCT发现有STTMR；2）曲面体层片影像不清晰，但CBCT确认ST-TMR的存在。排除标准：1）第一和第二磨牙区多生牙；2）异位阻生于磨牙区的其他正常恒牙；3）第三磨牙区骨岛；4）第三磨牙区的牙瘤；5）第三磨牙为双生牙。
共纳入ST-TMR患者46例，其中30例仅拍摄曲面体层片，3例仅拍摄CBCT，13例拍摄了曲面体层片和CBCT，详细观察ST-TMR的位置、形态、大小及伴发病变等。其中17例患者有随访X线资料，随访时间最短3月，最长3年7个月。
2、结果
2.1 分布特点
ST-TMR分布特点见图1，其中上颌43例（占93%），单侧单颗36例，单侧2颗1例（图2），双侧各1颗5例，双侧各2颗1例；下颌单侧单颗3例（占7%）。
2.2 位置
16例ST-TMR患者的CBCT显示：21颗STTMR中埋伏阻生者占多数（18/21），3颗萌出（3/21）；18颗埋伏阻生ST-TMR多数与第三磨牙同时阻生（10/18）；萌出者2颗位于第三磨牙颊侧，1颗位于其方。ST-TMR位于第三磨牙远中较多（9/21），其余分布在第三磨牙的周围且变化较大，如第三磨牙近中、颊（舌）侧、根（冠）方；5颗ST-TMR紧邻上颌窦底壁，1颗进入翼上颌裂。位于腭侧ST-TMR的CBCT较曲面体层片显示更清晰（图3）。
2.3 大小及形态
16例患者共21颗ST-TMR的CBCT显示：大多数ST-TMR明显小于第三磨牙，形态与正常磨牙差异较大，呈锥形13颗，结节状5颗，类似前磨牙2颗，仅1颗下颌ST-TMR与正常磨牙的大小和形态接近；牙短小，冠根形态常不规则，结节状牙常根尖孔较宽，牙冠、牙根或冠根交界处局部发育不完整，呈凹陷状，釉质较薄，连续或不连续，牙本质密度较低，髓腔正常或较大，常不规则。
2.4 伴发病变
伴发病变包括：含牙囊肿2例[2例下颌的STTMR与第三磨牙牙冠相对呈对吻磨牙征（kiss molars）]、前牙区多生牙3例（其中1例上颌前牙区2颗多生牙，右侧伴囊性病变经术后病理证实为牙源性囊肿伴感染，病理号Z-201702789）、邻牙阻生28例、邻牙根吸收5例（图4）、冠周骨质改变13例、邻牙龋病2例、多个牙阻生1例。
2.5 影像随访病例
在17例有随访拍片的患者中，2例新增STTMR，其中1例患者第一、第二次拍片年龄分别为10岁、13岁（间隔2年7个月），另1例患者第一次、第二次拍片年龄分别为9岁、11岁（间隔2年，图5）；1例发生位置改变，ST-TMR由上颌第三磨牙方向近中移动（间隔2.5年，图6）。
3、讨论
人类乳牙为20颗，恒牙为32颗，多于此数目的牙被称为多生牙或额外牙[1]。多生牙形态变化多样，体积一般比正常牙小，牙位置多偏离正常牙弓序列。若其与正常牙相似，可用同一个名称表示（如多生的尖牙）；当形态不正常时，称位于某区域的多生牙（如前牙区多生牙）[2-3]。
磨牙区多生牙分为2类：位于磨牙旁的额外牙（副磨牙）和第三磨牙远中额外牙（远中磨牙）。第三磨牙远中额外牙常被称作第四磨牙，但有学者认为只有当第三磨牙远中额外牙与其余磨牙的大小以及形态接近时，才能称之为第四磨牙[2-6]；也有学者将位于第三磨牙旁的额外牙和远中额外牙都称之为第四磨牙。
基于上述理论，本研究将位于第三磨牙的副磨牙和远中磨牙统称ST-TMR。因第三磨牙也存在变异，有时难以与ST-TMR区别，因此根据多生牙一般特征，将体积较小、形态与正常磨牙差异较大的作为ST-TMR，若两者形态、体积相似时，则以位置偏离牙列较大或远中侧牙作为ST-TMR。
关于多生牙发生的假说较多，如返祖现象，机械性牙胚分离，牙板形态的干扰，牙板增生过度活跃，遗传和环境因素等理论，其中牙板增生过度活跃的假说被普遍接受[5-6]。 目前认为，牙有随着人类进化而退化的趋势，其数目将会逐渐减少；Ceperuelo等[7]2015年首次报道在西班牙的El Mirador洞穴遗址考古中发现了1颗位于下颌第三磨牙远中的多生牙，其时期为红铜时代（公元前4760—4200年），也是迄今为止证明人类有STTMR最古老的证据，然而并没有确切资料证实STTMR为进化中逐渐消失的牙。
据报道，ST-TMR的发生率为1%~2%，男女比例约1：1，黑种人比白种人更好发，接近7：1，上颌发生率较高，占75%~91%。有资料[6,8-9]表明：单颗多生牙占76%~86%，2颗占12%~23%，3颗以上的多生牙少于1%；有些过多额外牙可能与家族遗传或全身综合征相关，如Gardner综合征、头颅锁骨发育不全、唇腭裂等。
本研究显示：发生ST-TMR的男女比例为1：1.7，女性较好发，与以往研究有差别，可能与人种差异有关；本研究中上下颌比例43：3，上颌约占93%；单颗多生牙患者占82%，2颗占11%，3颗以上占7%，此结果与以往研究基本一致。
ST-TMR可正常萌出，但以埋伏阻生多见。ST-TMR可导致邻牙龋坏、邻近阻生、邻牙根吸收、冠周炎、含牙囊肿、牙旁囊肿、肿瘤样变等临床问题，另有报道认为其可致错畸形及颞下颌关节紊乱[10-11]。少数ST-TMR患者可伴发其他部位的多生牙，偶有报道其发生与全身综合征有关。ST-TMR也可出现髓腔钙化或与第三磨牙产生融合等病变[10-13]。
关于对吻磨牙征，目前文献报道30余例，认为仅与下颌磨牙相关，特征性表现为单一牙囊滤泡中含牙冠靠近、方向相反的2颗牙，可能与下颌恒磨牙或ST-TMR的牙胚位置异常或牙滤泡增殖有关，具体发病机制不明，病理表现和牙滤泡增生相似，囊壁中伴有钙化或钙化基质，以及牙源性上皮细胞残留和低度炎性细胞，部分病例术后病理检查符合含牙囊肿特征[14]。
本研究对影像系统中的资料进行连续观察，可观察到ST-TMR的病例中最小年龄为11岁（3例），并分析对比2例追踪发现新增ST-TMR的女性青少年患者前后2次拍片的年龄，推测上颌STTMR的出现可能约在10岁后，略晚于第三磨牙（8~11岁），这种影像表现的时间顺序是否为普遍规律，仍需进一步观察研究。
ST-TMR在生长发育中可发生位置移动，1例患者前后间隔2.5年的曲面体层片对比，发现左上颌ST-TMR在发育中由第三磨牙方向近中移动，这种现象符合恒牙生长萌出过程中向近中移动的一般规律，同时牙弓缺乏空间或拥挤也可导致牙胚旋转移动，这也是造成ST-TMR或第三磨牙阻生、异位最常见原因之一[15]。
目前有较多研究[15-16]已经证明，CBCT比二维平片对额外牙具有更高的诊疗价值，二维平片存在影像的重叠、变形、显示不清晰，导致误诊或漏诊，而CBCT可从三维方向观察 ST-TMR位置、形态、大小、病变情况及其与周围结构的关系，有利于临床明确诊断，制定治疗计划。若二维平片怀疑ST-TMR的存在，可以进一步拍摄CBCT来确诊。
ST-TMR与双生第三磨牙、第三磨牙区牙瘤、第三磨牙根分叉区的釉珠有时难以区分，需进行鉴别诊断[16-17]：
1）双生牙，为单个牙胚未完全分裂，形成的牙有2个牙冠，但通常共有1个牙根和根管，需将其与ST-TMR、第三磨牙的融合相区别；
2）牙瘤，为非真性肿瘤，分为混合型和组合型，混合型呈X线阻射性团块状钙化物，组合型呈形态、数目不一的牙样物堆积在一起，需与发育中的ST-TMR相鉴别；
3）釉珠，为最常见的异位釉质，呈半球状结构，可全部由釉质构成，或内含部分牙本质、牙髓组织，常见于恒磨牙，多位于根分叉区或近釉牙骨质界处，多单发，需与第三磨牙根分叉区的ST-TMR鉴别。
ST-TMR牙多数形态、位置异常，无正常牙所具有的功能，且易引起诸多口腔疾病，治疗常以外科拔除为主。对于ST-TMR已经发生囊肿、肿瘤病变，压迫周围骨质或邻牙牙根导致其吸收，压迫周围其他重要结构引起相应临床症状，以及阻生或萌出后造成邻近牙龋坏、冠周炎时需及时予以拔除[5,18]。若ST-TMR在第三磨牙附近，可将其与第三磨牙同期拔除，若两者距离较远，可先考虑拔除较容易的一颗，然后择期拔除另一颗，目的是让后者向方及近中移动，到达更有利于拔除的位置[3,18]。
此外，对于无临床症状ST-TMR，若其位置与第三磨牙距离较远、埋伏较深，或距离上颌窦、翼腭管及下牙槽神经管等重要解剖结构较近，亦可选择暂不予拔除、随访观察。Cavalcanti等[19]认为随访至少1年1次，若连续3次检查ST-TMR无变化，可适当放宽随访间隔时间。
赵文俊，郑广宁等 国际口腔医学杂志
