[摘要]  目的 总结自体牙移植（ATT）的临床效果和经验。方法 选择第一或第二磨牙因病变被拔除,第三磨牙无龋坏且能完整拔除的患者24例,行即刻ATT。观察移植第三磨牙的成活率,并分析性别、年龄及牙位等影响因素。结果 移植第三磨牙成活率为87.5%（21/24）,不同性别、年龄段、牙位之间的差异无统计学意义。结论 ATT可作为一种临床可选择的牙列缺损修复手段,随着近年来有关牙再植和牙移植研究的进展,ATT成功率有较高的提升,适应证可适度放宽,年龄并非导致失败的重要因素。

[关键词]  自体; 牙移植术; 第三磨牙

自体牙移植（autologoustooth transplanta-tion, ATT）是将拔下的自体阻生牙、错位牙等无明显功能的牙, 易位移植在自体牙列中的一种修复方法。临床上应用较多的是将第三磨牙移植到第一或第二磨牙缺失区[1]。虽然近年来牙种植技术得到了普及, 但作为牙列缺损的修复手段之一,ATT仍然有一定的应用价值, 并在年轻患者中较受欢迎, 其成功率受供牙离体时间、牙周健康状况、受植床匹配度和健康程度等因素影响[2,3]。本研究通过总结ATT的治疗过程和效果, 以期能为临床开展ATT提供参考, 特别是针对青壮年磨牙缺失修复提供一种可选的治疗方案。

1，材料和方法

1.1病例资料

选择2012年1月—2014年6月在达州市宣汉县人民医院行ATT的患者24例, 其中21~30岁者13例（男：女=4：9）, 31~38岁者11例（男：女=5：6）, 平均25.3岁。所有移植牙均为下颌第三磨牙, 牙根均已发育完成, 植入同侧第一磨牙11例, 第二磨牙区13例, 受植区为残根残冠。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备  

所有患者先记存模型, 拍全景片, 了解受植床、移植牙周围有无急性炎症及整体牙周情况, 对于急性炎症期及牙周状况差的患者先行相应的治疗。查血常规及凝血图, 排除全身系统性疾病患者, 女性患者避开月经期。将患者的影像资料电子档传至四川大学华西口腔医院牙槽外科门诊, 由专家再次进行术前评估, 确认供牙条件、受植床条件和牙根匹配度是否适合行ATT。本组共筛选28例患者, 最终确定行ATT共24例。所有患者在充分告知治疗过程和疗效后, 均签署知情同意书。

1.2.2 受植区准备  

氯己定漱口后, 以2%利多卡因行下齿槽阻滞麻醉, 拔除受植区的残根或残冠, 刮除局部肉芽组织, 过氧化氢溶液、生理盐水和0.02%氯己定液冲洗。

1.2.3 取移植牙  

对于移植牙已萌出或部分萌出而无阻力的, 按常规方法拔除, 尽量减少创伤, 保护牙周膜。对于埋伏牙及部分萌出的阻生牙, 翻瓣后充分去骨, 完整拔除第三磨牙。拔除第三磨牙时, 若牙根根尖折断, 可将其取出后弃去, 剩余第三磨牙仍用于移植。

1.2.4 移植  

将移植牙先放入备好的受植牙槽窝时, 若受植区近远中径不足, 可离体磨改移植牙牙冠; 若牙槽窝深度、宽度不足, 则修整受植区。修整受植区期间, 移植的第三磨牙放入Hank’s液中浸泡。牙槽窝调改合适后, 将移植第三磨牙植入牙槽窝, 检查移植牙的动度和咬合关系, 保证其与对牙基本无咬合。

1.2.5 缝合  

移植牙植入受植区牙槽窝内, 近远中牙龈乳头各缝合1针, 第三磨牙拔牙处缝合1针。

1.2.6 固定  

植入后的移植牙, 若基本无动度, 可不固定, 如松动, 则用外科钢丝固定法固定, 部分患者采用正畸托槽加外科钢丝固定法固定[4]。

1.2.7  

记录离体时间及术后医嘱   从移植牙拔除至最后就位的时间为离体时间, 记录ATT术中的离体时间。ATT术后, 嘱患者行X线片复查, 并作为以后复诊时的对照基准, 嘱其手术侧2周内不能咀嚼, 2周后可咬少许软物, 之后再逐渐增加咬合刺激。

1.2.8 复诊观察   

术后1周拆线, 术后4周拆除固定装置。术后3个月复诊, 拍摄X线片了解牙槽骨情况, 检查移植牙的牙髓情况, 以判断是否行根管治疗。术后6个月再次复诊。如不适门诊随访。

1.3 疗效评价标准

Ⅰ级, 成功：移植牙稳固, 牙位正常, 牙周无炎症, 能正常行使一定功能, 牙根无吸收。Ⅱ级, 较好, 可接受：移植牙动度不超过Ⅱ° , 位置尚可, 牙周无炎症, 能行使一定功能, 但牙根有轻度吸收或咬合接触欠佳; 牙冠色变暗, 浅度龋坏, 可以治疗。Ⅲ级, 失败, 下列情况出现一种即视作失败：牙齿松动Ⅲ度以上或脱落; 牙周或根尖周有炎症, 有叩痛; 牙位不正且不能发挥咀嚼功能; X线片可见牙根明显吸收。

根据患者年龄、性别和牙位的不同, 对移植效果进行分析。

1.4 统计方法

统计分析软件为SPSS20.0, 本研究对研究结果选用了精确概率法进行统计分析, 设定α =0.05。

2，结果

24例患者经ATT治疗后3个月, 疗效评价Ⅰ级的为10颗牙（41.7%）, Ⅱ级的为12颗牙（50%）, Ⅲ级的为2颗牙（8.3%）。6个月后随访时, Ⅰ级15颗牙（62.5%）, Ⅱ级6颗牙（25%）, Ⅲ级3颗牙（12.5%）。对于治疗效果Ⅲ级的3颗移植牙, 已脱落或拔除, 建议患者行种植或固定修复治疗。

在24例移植患者中, 有1例离体时间为35min（就位与下颌第一磨牙, 6月后移植牙稳固, 无咬合不适）, 其余离体时间均在20min以内。

统计分析显示, 在21~31岁患者中, 最后疗效评价Ⅰ、Ⅱ级的病例为11例, Ⅲ级的为2例; 在25~38岁患者中, 最后疗效评价Ⅰ、Ⅱ级的病例为10例, Ⅲ级的为1例。2个年龄段患者的疗效差异无统计学意义（P>0.05）。在疗效评价Ⅰ级、Ⅱ级的病例中, 男性7例, 女性14例; Ⅲ级的病例中, 男性2例, 女性1例。在不同牙位的比较中, 下颌第一磨牙11例疗效评价均为Ⅰ、Ⅱ级, 下颌第二磨牙13例中有3例的疗效评价为Ⅲ级, 两者的差异无统计学意义（P>0.05）。

3，讨论

ATT早已用于临床, 早期因其失败率高, 临床运用较为有限。影响牙移植成功的主要因素包括：供牙根尖发育程度、患者年龄及整体牙周情况、移植牙离体时间及牙周膜保存情况、受植床条件、移植牙的保存介质、移植牙的固定效果等[2]。近年来, 随着牙移植和牙再植相关研究的进展, 临床ATT取得了较大的进展, 移植成功率大大提升, 成为牙缺失修复的有效手段之一[1,3]。由于不同学者[1-5]使用的技术方法等的差异, 牙移植成功率为70%~95%。但即便如此, 因为近年来牙种植技术的进步和推广, 临床上牙移植病例更加减少, 报道也相对少见。

本研究纳入的病例均为恒磨牙因龋坏无法保存者, 故患者年龄和供牙根尖发育情况无法选择, 所移植的所有牙牙根均已基本发育完成。但即便如此, 通过采用适宜的技术, 移植成功率仍达到了87.5%,可见对于牙根已经发育完成的牙齿来说, 即使年龄较大, 移植牙仍不失为一个可以选择的牙列缺损修复方法[4,5]。本组不同年龄段之间的差异不大, 由此可见, 至少在40岁以前, 对适合的患者仍可实施ATT。

移植牙的牙周膜活力是决定移植成功的关键因素, 而牙周膜活力与牙齿离体时间、离体牙保存介质和术中牙周膜保护情况有关[2,4]。目前临床循证医学证据提示, 离体牙最佳的保存介质是Hank’s液, 这对于外伤导致的牙脱位并不现实, 但对于牙移植来说是很容易获得的, 本研究就是利用的Hank’s液保存离体牙, 因伦理原因未设置对照组。而研究表明, 牙周膜活力在牙齿离体18min后大大下降, 而临床数据也提示牙齿离体20min以上再植和移植成功率将会明显下降。基于此, 本研究绝大多数病例在离体20 min内完成了最终就位, 仅有1例离体时间为35min, 但治疗效果仍然较好。尽量缩短移植牙的离体时间对移植有利, 但离体时间并不一定是影响移植牙成功的绝对控制因素, 对于超过20min的离体牙来说, 积极处理后仍有望达到较好的移植效果。

受植床的条件是影响移植成功率的另一重要因素[2], 在本研究中, 失败的3例均集中于下颌第二磨牙。

分析原因可能有二：

（1）第二磨牙的无法保留, 多与阻生第三磨牙有关, 阻生第三磨牙常导致第二磨牙牙周的破坏和炎症, 进而影响移植效果; 

（2）第三磨牙移植至第二磨牙后, 为单端游离移植, 后方无邻牙, 固位效果较差。有研究发现, 牙移植和牙再植的最佳固定时间为2~4周, 固定方法以弹性固定为最佳, 过于刚性的固定和过大的活动度均不利于再植牙的存活。本研究采用的外科结扎丝固定即类似于弹性固定, 但在牙列游离端的移植牙中, 固定效果较差, 即使采用正畸弓槽固定, 仍会有相当大的活动度。但由于本组病例数较少, 故最后经统计分析, 未发现其对移植效果存在明显影响。

综上, 笔者认为, 尤其是对于青壮年患者来说,ATT确实是磨牙缺失修复的一种可选治疗方案。当第三磨牙移植于第二磨牙时, 应充分考虑局部炎症的影响, 必要时应在术前进行基础的炎症控制, 更为适宜的固定方法（如纤维牙周夹板等）可能更有助于提高移植牙的成功率。

来源：原创  胡俊，华成舸，等 国际口腔医学杂志