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你有没有想过拥有一名私人医生？国务院办公厅日期印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》：到2017年，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例要大于等于65%；每一万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生。

换句话说，通过政策引导，今后城乡居民每个家族将拥有自己的“私人医生”，与国际接轨。那么问题来了，配上“私人医生”，我们的医疗服务水平能够就此迈上一个新台阶？从国外经验来看，在家门口问诊“私人医生”，能包治百病吗？可以享有哪些便捷，又会遇到某些难解的苦恼吗？

美国实行分级诊疗制度：小病先找家庭医生，家庭医生解决不了再送到社区医院，社区医院感觉棘手，就会转诊到大型医院。《全球华语广播网》美国观察员庞哲介绍，家庭医生在美国的社区诊所里工作，作为美国的基层医疗机构，社区诊所为大型医院过滤掉不必要上大医院看病的患者，节省了一定的医院资源。

庞哲：美国医疗制度是由私家诊所、社区盈利与非盈利医院以及政府医院所组成，美国政府在医疗保险方面的支出占国内生产总值方面的17.2%，是所有行业中支出最高的。私家诊所和私家医院往往是由于合伙人拥有，所以在盈利模式更高效和直接，可以根据收入随时添置仪器设备扩大规模，优化医疗环境，并且有权利拒绝某种病人的接受，所以一般人认为，私营医院会比政府的公立医院更特殊，更优势。另外私人诊所一般是为临近社区居民提供常规体检，一般性常规的治疗，特别的疾病也就是要通过保险公司指定的病人先到自己的家庭，医生的治所去出诊，然后由诊所提供转诊专科医生的许可，才可以到专科或者是公立医院去看病，否则保险公司不予报销。

另一方面，在美国见惯不怪的分诊就医有时也存在挥之不去的苦恼。

庞哲：没有家庭医生转诊单，病人私自非急诊的情况下到公立医院去看病，保险公司也不会付担保费。所以在保险制度下，私立诊所基本上就是病人看病的基本途径，而政府医院是由州或者市政府资助，所以规模较大，管理比较正规化，但是因为无权拒绝任何病人，所以看病的人，特别是没有身份没有保险的病人来公立医院就诊的就特别多。医院相对拥挤，但是看病排队的问题，无论是公立医院还是私人诊所都是非常普遍的。首先公立医院病人多，无论如何都要排队等待，而私人诊所则是各自经营方式和模式不同，有的合伙人为了盈利，希望多看病人就超时预定，结果病人按预定时间到诊所往往会到等上一到两个小时，但是也有极少的私立诊所或高端社区绝对不会让病人在诊所久等，就严格地限制每日就诊人数，但是预定却要一等数月。

澳大利亚的医疗体系大体可以分成三个层次，分别为普通的医疗诊所、社区医疗中心和大型医院。

澳大利亚观察员胡方：一般澳大利亚人得了病以后首先会去医疗诊所或者系附近的社区医疗中心。医疗诊所内的全科医生也就是澳大利亚人俗称的家庭医生，通常对自己病人都知根知底。他们的病人很多都是附近生活的邻居，甚至是已经相处年的好朋友。当你的病情得到医生家庭的检查之后，如果家庭医生能给你解决的，他会给你开处药房。而他不能解决的，才会让病患带着他的医生转接信，去社区医疗中心或者是医院当中找专科医生去进行诊断和治疗。一般更多的人去大型的医院都是发生了突发状况，比如说在晚间诊所都已经关门之后，需要进行急诊，才会去医院进行寻求帮助，或者是得了重大的疾病以后才会需要住院治疗。

胡方还告诉我们，社区里的家庭医生医术也很高明，而且对你知根知底，所以通常没有什么大病的话，都不会用到医院。但是，小病小灾容易，但如果是重病需要转诊，那么还是会费上一番周折。因为医院的规模比想象中小了许多。

胡方：澳大利亚虽然有一些大型医院，但是相比其他国家医院的规模仍然还是属于偏小型的。比如说在悉尼地区的威斯米医院，在很多悉尼人眼中，就像是一个医疗城，但是当我们细究威斯米医院规模的时候，你会发现实际上威斯米病床的数量也只有975张病床。

像澳大利亚这样的医疗格局并非其独有。德国观察员薛成俊表示，德国的医保体系也有类似之处，德国的医疗体系算得上完备、便利，不过它并不完美，比如在德国医院和诊所预约就诊，其实非常不易：

薛成俊：德国医疗体系中，不但是医药分家而且双轨制的诊所与医院平行运行，也就是说德国人大多是有自己的家庭医生，平时看病都是到附近的诊所去就医，只有遇到严重疾病需要特殊治疗的时候，才会去医院。这样大量的诊所也就扮演起来了基层医疗机构的角色，分散了就医人流，减轻了医院的压力，实现了医疗资源深的基本均衡，所以说德国是没有超大型的医院的，但是德国在医疗卫生方面也不是完美无缺的，最大问题就是预约难，通常都要以诊所进行预约，如果是例行健康检查也就罢了。一旦是碰到急症就会比较麻烦了。当然了在紧急情况下，诊所是可以临时接诊或者是去医院看急诊的。

众说 | 分级诊疗借助互联网+将飞得更高、落地更稳

文/廖新波

推行分级诊疗需要多方共同配合，其中一个重要方面就是支付制度。

近日，国家级文件再次提出“分级诊疗”，并把“大病不出县”作为近期目标。文件虽然没有很多新意，但最大的意义是将“分级诊疗”作为制度固定下来。应该说，推行这个制度的时机是成熟的，因为“互联网+”的时代已经来临，分级诊疗完全可以借助互联网+。

我国的医疗体制经过30年的演变，早已“今非昔比”，过去政府主导下的“分级诊疗”如今已经被灌注了越来越多的市场化元素。目前出现的“新常态”是新的政府无力、市场不力的状态：两级分化越来越严重——医院越来越大，基层医疗机构功能越来越弱；集中表现为“下面无人”——医生往外走，病人往外走。这种态势俨如社科院的一位学者所说，这是一座牢固垄断体制所筑成的高坝，水坝里盈聚着庞大的医疗资源，无法释放到市场之中；水坝下面却旱得寸草不生，公众苦于看病的不便与昂贵。

掌握医疗资源的人们，比如院长和名医，犹如蚂蚁搬家一样把资源搬运过坝，变现成为外快和人情。而水坝的设计者和管理者们，则忙着一件叫做“医改”的事情，希望能够打开那已经锈死的闸门，有序地释放坝内所聚集的巨大势能。“看病难、看病贵”之下的满地痛点，有人看到了垄断体制围成的暴利堰塞湖，有人看到了老龄化加速带来的庞大市场。做IT的、做药的、医生们、院长们，加上一群手握重金、能够源源不断供上粮草弹药的风投，各路人马啸聚于此。兵多将广的如BAT，就土豪手法狂轰滥炸，多头下注，堆满跑道……非常形象！

我曾撰文说“医改的突破口在于县级医院”，也说“断了补给的县级医院将一事无成”，说的是政府的投入方向，而在提高县级医院的服务能力上，政府又该如何发力呢？医改这么多年，国家投入远远超过6年前的预测——3万亿。这么大的投入却没有解决“大病不出县”，原因何在呢？根本原因就是指导思想错了：“鼓励”医生到基层——用计划经济的思维指导市场行为。

2008年，在“新方案征求意见专家座谈会”上，我提出把“鼓励医生”到基层变为“吸引医生”到基层。可惜，新方案没有接受我的建议。这两字意义深远，完全主导我们的政策思维。因而，直到现在，虽然也提出一些新思维，但旧思维依然占据整个公立医院的改革。我们应该承认：现在的公立医院已经不是那个公立医院了！

现在再次提出“分级诊疗”，我们不能不研究美国和英国的体制。我们在谈医生多点执业时，不要将眼光狭隘地集中在“多点”两字上，而要看看我们有没有吸引医生到基层的机制？我们的政策是否在真正解放医生？我们的医院凭什么吸引医生？目前我们有不少“分级诊疗”的举措，貌似繁花似锦，但实际上很多是“应景花盆”——你叫我做，我就“做”？为什么医联体并没有使医生真正“沉下去”，其中一个原因就是“医生是单位人”，每个专家在自己的“单位”都有自己的“自留地”和年度任务，能“无偿”持续下去吗？所以，是在行政命令下的一种不得已而为之的事物，也并没有从经营成本和医生价值的市场法则去考虑。试想一下：医院运作循市场法则，医联体是“扶贫”、“帮扶”的公共思维，两者如何统一？我们是可以学习美国的医联体，但是不要忘记：美国最大的一个医联体联了180多家，而且多是“卫生院”，美国最大的医院远没有我们很多县级医院的规模。

推行分级诊疗需要多方共同配合，其中一个重要方面就是支付制度。金额控制固然重要，报销率也有意义，但最关键的是我们要分账支付。具体来说，就是把医保费用分为四大部分：医院（门诊）、医生、检查检验与药品，各自没有利益关联，医生收入不从“创收”中分配。分账支付是控制过度医疗和纠正以药养医的最有效的制度，也是尊重医生劳动价值和发挥医生积极性的很好的办法。假如我们的同级医生，不管在医院或在诊所，不管在省城还是在县城，他的服务报酬都是一致的或是相差不大时，那么医生一定要呆在大医院吗？

综上简述，在新形势下，如何破解新一轮分级医疗所面临的挑战？我认为，有两大法宝：互联网+医生自由执业、互联网+支付制度改革。我们可以不相信互联网颠覆医疗，但不能不相信互联网可以改变很多。我在2012年首次提出“网络全科医生制度”，就是从初级诊疗入口，通过互联网实现全科医生的守门任务，包括公共卫生+基础医疗+分诊（转诊）。因为这一入口的所有任务（健教、转诊、用药、保险）都基本可由健康管理档案的大数据自行完成，从而预防做好了，疾病少了，病人也得到医生的合理“分诊”，不再盲目了。

支付制度不仅是控制费用，更重要的是合理使用费用。在这之中，医生就是主题，支付制度的改革也是对医生多点执业至关重要的支撑。一是根据医生的成熟程度决定医生的支付标准，只要经过规范化培训的，每工作5年一个梯度，在一个地区是一个基本价（按人头支付也好、按服务次数也好），不因医院大小和医院盈利如何，直接支付给医生，纳不纳税另外再说。二是支付制度可以有效监督医患双方的医疗行为，奖惩严厉。

当合理的政策制定下来了，加之互联网助力，一个新型的分级诊疗制度造福医患的时代就为期不远了！

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