口腔正畸　错牙合畸形　正畸牙移动

随着社会的不断发展，人们的审美意识和对生于其具有辐射量低，轴向位图像更清晰，使用操作简活品质的要求越来越高，对错牙合畸形的矫治要求也单，口腔科应用方便，购买和维护费用低廉等优更加迫切，这为中国口腔正畸学的蓬勃发展提供了点，在颅颌面区域的应用已被广泛接受。目前，前所未有的时机和条件。而近年来服务理念的加强ＣＢＣＴ在正畸学中的应用主要有头颅正、侧位分析，和医患关系的改变，更为新时代的正畸医师提出了颅颌面骨骼重建，阻生牙位置的判断，面部分析，牙崭新的要求和挑战。２０１０年３月，中华口腔医学会列的三维分析，牙槽嵴形态和容积分析，治疗前后口腔正畸专业委员会正式加入世界正畸联盟，标志软、硬组织重叠，颞下颌关节、上颌窦和上气道结构着中国正畸学科与国际同行的学术交流进入新的阶分析等。另外，ＣＢＣＴ还与三维照相、牙列数码段。我们需要更新符合时代要求的治疗理念与目模型以及计算机辅助设计与制造（ＣＡＤ／ＣＡＭ）等技标，采用并发展新的正畸诊断及治疗技术。另一方术结合，在临床中进行软硬组织的三维重建和分析，面，正畸相关病因、矫治机制的基础研究，更见证了明确诊断与治疗等问题，最终达到理想的效果。我国生物医学领域的发展。

随着正畸医生对错牙合畸形认识程度的加深临床诊断和治疗已由单纯的二维平面向五维空间延伸。

1.1.1　锥形束ＣＴ成像（ｃｏｎｅ－ｂｅａｍ　ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＣＢＣＴ）。锥状束ＣＴ的应运而生使得颅面部形态学影像发生了从二维平面向三维空间的巨大转变。ＣＢＣＴ作为从二维到三维的桥梁，由于其具有辐射量低，轴向位图像更清晰，使用操作简单，口腔科应用方便，购买和维护费用低廉等优点，在颅颌面区域的应用已被广泛接受。目前，ＣＢＣＴ在正畸学中的应用主要有头颅正、侧位分析，颅颌面骨骼重建，阻生牙位置的判断，面部分析，牙列的三维分析，牙槽嵴形态和容积分析，治疗前后软、硬组织重叠，颞下颌关节、上颌窦和上气道结构分析等。另外，ＣＢＣＴ还与三维照相、牙列数码模型以及计算机辅助设计与制造（ＣＡＤ／ＣＡＭ）等技术结合，在临床中进行软硬组织的三维重建和分析，明确诊断与治疗等问题，最终达到理想的效果。

1.1.2三维照相　三维照相是通过两个或两个以的镜头分别吸取不同方向的光线和影像，从而使得照片产生三维立体的效果。它可与ＣＢＣＴ图像以融合，并与软件系统联合使用，进行面部生长发育的及边缘学科的拓展，研究、正畸治疗的诊断设计、正颌外科的手术设计及术后预测等，应用前景广泛。我国研制的数字化近景立体摄影系统，由４台改装后的数码相机、两台光栅投影仪、两台外接闪光灯及同步拍摄控制装置等组成。４台数码相机拍摄３次，利用３Ｄ显示卡和所开发的软件系统即可重建出可任意旋转、移动、缩放的面部软组织三维图像。目前，该技术以上海数造机电科技有限公司的３ＤＳＳ（Ｔｈｒ Ｄｉｍｅｎｔｉｏｎａｌ　Ｓｅｎｓｉｎｇ　Ｓｙｓｔｅｍ）便携式三维照相测量仪以及Ａｄｏｂｅ正在策划的具有１９支镜头的三维照相机为代表。

此外，广泛应用于隐形矫治器制造，个性化舌侧、唇侧托槽生产，矫治弓丝机械手弯制等领域的ＣＡＤ／ＣＡＭ技术，通过ＣＴ、ＭＲＩ，激光扫描，层析照相及Ｓｉｍｐｌｅｗａｒｅ、Ｍｉｍｉｃｓ软件等对三维图像进行生成及编辑处理的三维图像采集及建模技术，以及最新的三维打印技术等，都将现代正畸学带入了一个全新的三维立体时代。

1.2.1治疗时机　随着基础研究与临床实践的逐渐深入，在许多正畸治疗方法的应用时间上都出现了新的观念。例如Ｐａｎｃｈｅｒｚ等认为对于骨性Ⅱ类错牙合患者，不应当将年龄作为选择生长适应性矫正或手术方法的判断因素。他提出Ｈｅｒｂｓｔ矫治器是目前研究分析最详尽的功能矫治器之一，适用于青春期晚期及年轻成人患者，对高角患者和Ⅱ类亚类错牙合患者最为有效，可以使边缘Ⅱ类牙合患者避免手术。他发现在Ⅱ类错牙合患者矫治中，年轻成人骨骼改变较青少年少，但牙齿改变比例较青少年大。又例如，Ｖｉｅｇａｓ等提出对处于生长期的骨性Ⅲ类错牙合患者实施早期手术治疗可以取得较满意的长期疗效。其病例均为严重骨性错颌畸形，并预计患者对矫形治疗反应不佳。他们认为手术最佳时机为青少年生长高峰期的青春后期阶段。早期手术对女性患者的心理健康尤为有价值。

1.2.2矫治效率　微种植支抗近几年在临床中的应用愈加广泛，它可用于关闭拔牙间隙、切牙压入、调整牙列中线、牵引阻生尖牙、压入及近远中移动磨牙、颌间支抗、调整上颌第三磨牙、纠正牙合平面等治疗中，提高了矫治效率，对一些疑难病例的矫治也都取得了满意的效果。在上颌两侧颧下嵴、下颌磨牙区前外斜嵴植入微种植钉，可对整体牙列进行移动，扩大了非拔牙矫治的范围。

目前，对微种植体支抗定位系统的探索，使种植体支抗的应用更加简单、安全、有效。例如，李宇等发明的一种正畸微种植钉植入定位装置，通过将定位标尺固定在患者拟植入部位的弓丝上，拍摄Ｘ光片。在Ｘ光片上确定最佳植入位点，读出坐标值。利用种植枪辅助器确定植入位点并控制植入方向，从而将种植钉准确的植入。另外，ＣＡＤ／ＣＡＭ技术也已应用于微种植支抗的定位。

1.2.3 椅旁时间　托槽系统的摩擦力常常是阻碍牙齿移动的主要原因，为了减少牙齿移动的阻力、缩短疗程，近年来，滑动摩擦力小、矫治力柔和、临床操作方便、对口腔黏膜刺激小的自锁托槽受到很多医生和患者的欢迎。自锁托槽可以直接将正畸弓丝锁闭在托槽的槽沟内，免除了结扎钢丝或橡皮圈对正畸弓丝的捆绑，能节省复诊时的椅旁操作时间，达到更加快捷的目的。

1.3.1患者反应　正畸治疗应充分考虑患者不同的机体条件，以制定个性化的治疗方案。例如患者的年龄及健康状况：青少年处于生长发育期，牙移动快；成年人生长终止，牙移动慢；全身健康情况差时也会影响牙齿移动。而患者不同的骨面型，如低角与高角，也会导致不同的治疗反应。Ｂａｅｉ等使用Ｈｅｒｂｓｔ矫治器或头帽治疗Ⅱ类错牙合，发现功能矫治器的理想患者为处于生长高峰期、严重下颌后缩（影响侧貌）且下颌角小的Ⅱ类错牙合患者。这类患者最有可能获得良好的颏部软组织侧貌的改善。

1.3.2患者心理　在我国，随着成人患者的增多，身心健康作为正畸治疗的最高目标和患者内心的渴求正逐渐受到肯定和重视。医师应特别注意成人、女性、消瘦、固持己见，严重睡眠不足者；通过询问，排除精神病患者及有严重心理问题者；尽可能地了解患者的社会背景和心理活动，在咨询和治疗中与患者进行沟通并给予适当的心理辅导会使正畸治疗取得更好的效果。

1.3.3患者感受　在现代生物-式的要求下，正畸治疗不仅仅追求整齐的牙齿排列，更应充分考虑患者的外貌改善、身心健康，改善患者的就诊体验。因此，美观正畸、舒适正畸成为我们应该追求的新的治疗理念。

美观正畸：①透明陶瓷托槽。陶瓷托槽于２０世纪８０年代开始广泛应用，它具有较高的强度和耐磨性，颜色稳定，改进的金属槽沟更利于减小摩擦力。

②舌侧矫治系统。现在的Ｏｒｍｃｏ　Ｃｕｒｅ舌侧矫治器已经发展到第七代，并通过ＣＡＤ／ＣＡＭ技术的应用，对患者进行个体设计，使得患者的舒适感以及发音大为改善［３１，３２］。在舌侧矫治器发展的同时，与之相关的间接粘结技术（ｉｎｄｉｒｅｃｔ　ｂｏｎｄｉｎｇ）也因其定位更加准确的优点受到很多正畸医生的欢迎。

③无托槽隐形矫治器。无托槽隐形矫治器利用ＣＡＤ／ＣＡＭ技术，通过一系列的透明活动矫治器来矫治错牙合畸形，具有舒适、美观和便于口腔卫生护理等优点。

舒适正畸：传统牙齿矫正技术存在明显的黏膜刺激、溃疡发生频繁以及复诊后牙齿不适或疼痛，而这也是很多患者对正畸治疗心存畏惧的原因。从金属丝结扎到自锁托槽，托槽体积变小，到加工水平的改进都提高了患者的舒适程度。同样不容忽视的是临床操作细节，如末端回弯的处理、长拔牙间隙处黏膜保护套管的使用、初次加力的力值大小等。另一方面，舒适的诊疗环境，如牙椅的各种视听娱乐，候诊区提供的图书、玩具和餐饮等也有利于减轻患者的不安，提高治疗满意度。

随着正畸学的快速发展，临床医生和患者对于诊断、预后、治疗提出了更高的要求。在这个前提下，口腔正畸学的基础研究的重点逐渐由实验室（ｂｅｎｃｈ）转向直接为临床诊疗（ｂｅｄｓｉｄｅ）服务。值得一提的是，跨学科合作试验将各基础学科，如遗传学、发育学、生物力学、力生物学、影像学、材料学等，应用于正畸的病因、治疗机理、诊断等方面，成为正畸学基础研究迅速发展的一个重要推动力。

由于牙颌面畸形遗传模式的复杂性、遗传因素和环境因素互相影响，错牙合畸形致病基因的研究进展缓慢，以往多集中于表现型明显的综合征和牙齿发育异常，最近的研究集中于多种错牙合畸形的基因多态性研究例如对原发性牙齿萌出异常。（ｉｒｍａｒｐｙ１１２２２的病因及诊断手段的研究）ｆｉｌｆｉＰＦＥ　ｔａｕｒｅｏｅｒｕｏｎｐ２２。ＰＦＥ是以非综合征性原发性恒牙萌出不足为特征。后牙开牙合，面部垂直高度正常。谱系研究表明ＰＦＥ为常染色体显性遗传病，并且与甲状旁腺相关蛋白受体（ＰＴＨ１Ｒ）变异有关。

如患者有后牙萌出不足，在排除了机械因素，如间隙不足、舌头后坠等情况下，应对此类患者进行ＰＴＨ１Ｒ等基因的分析，有针对的进行治疗或者早期对其家庭成员进行早期干预即预防性正畸治疗。要提醒临床医生注意的是，患牙不宜正畸移动，因此应该避免使用连续弓丝。

其他研究方向还包括对Ⅲ类错牙合、腭向错位尖牙、根吸收易感性以及牙移动的遗传因素等错牙合畸形病因的探索。

2.2.1牙受力分析　众所周知，正畸治疗中很多不必要的副作用都是由于对正畸力力系的分析不够全面精确。三维计算模型，如三维有限元分析，虽然是正畸生物力学的一大进步，但因为其基础是数学模型，其前提是各种数学简化、假设，仍然需要实验支持、验证。目前一种新的三维正畸力测量装置———正畸模拟器（ｔｈｅ　ｏｒｔｈｏｄｏｎｔｉｃ　ｓｉｍｕｌａｔｏｒ）已在研发之中。其上部分模拟牙弓中各牙齿，下部分为三维力感受器，它能复制出特定的错牙合畸形类型，通过数据的收集和分析，得出正畸力某一时刻作用于牙弓内所有牙齿的三维力学信息。另外，一种可测量力和力矩的智能托槽（ｓｍａｒｔ　ｂｒａｃｋｅｔ）模型也处于建立阶段，该模型将包含微电子机械感受系统的微芯片植入托槽中，为精确加力，真正实现计算机治疗计划设计，完成治疗中力学实时反馈提供可能性。

2.2.2细胞力学加力技术　正畸牙移动的过程是生物对力学刺激反应的过程，对于其机理的研究已经进入了细胞、分子时代。为了解细胞如何对外界施加的力产生复杂的生物学效应，各种细胞加力设备应运而生。例如，李宇等利用重物直接加载于多孔ＰＬＧＡ支架膜中的牙周膜细胞，以模拟正畸治疗中牙周膜的反应。气压脉动式细胞压应力数控加载系统（由四川大学华西口腔医院口腔疾病研究国家重点实验室与四川大学生物力学工程实验室合作开发）通过电脑控制的活塞，改变腔中的气压变化，从而对骨髓间充质干细胞（ｍａｒｒｏｗ　ｓｔｒｏｍａｌｃｅｌｌ，ＭＳＣ）加力，证明动压力促进其成软骨分化并证明分裂原活化蛋白激酶（ｍｉｔｏｇｅｎ　ａｃｔｉｖａｔｅｄｐｒｏｔｅｉｎ　ｋｉｎａｓｅ，ＭＡＰＫ）中的ｐ３８途径介导了这一力学传导途径，将生物力学带入了分子水平。此外，一种微加力设备能对受力细胞应力强度反应进行高通量分析，并能与其他微型技术联合以控制细胞外基质、流体剪切力、化学刺激等，从而使大规模机械生物学培养参数的平行组合式分析成为可能。

而细胞分子加力技术因其加力力值和加力位点的精准性为细胞力学的进一步深入研究提供了可靠的手段，在近年的研究中备受瞩目。微吸管吸吮技术是发展较早的一种技术，利用微吸管产生的负压（０．１～１０００Ｐａ）对细胞加力，在加力的同时可以用高分辨率显微镜观测细胞膜进入微吸管部分的形变。另外，利用光蚀刻技术可以制作有序排列的微图案基质，利用微悬臂的形变来计算细胞受力的大小。此外，原子力显微镜、激光光镊、磁珠受体等技术也在正畸牙移动和力学传导的机制研究中有广泛的应用前景。Ｓｃｈｗａｒｔｚ等报道了模仿蜘蛛丝蛋白结构，构建ｖｉｎｃｕｌｉｎ生物力学感受器以精确测量细胞内ｐＮ 级应力，为分子水平生物力学的发展打开了新的篇章。

正畸医生常常投入大量的时间和精力弯制弓丝，而随着计算机和影像学技术的发展，ＯｒａＭｅｔｒｉｘ公司运用ＣＡＤ／ＣＡＭ 技术，发明了ＳｕｒｅＳｍｉｌｅｓ系统，通过弓丝弯制机（ＳｕｒｅＳｍｉｌｅ　Ｗｉｒｅ－ＢｅｎｄｉｎｇＲｏｂｏｔ），使弓丝弯制这一复杂的过程程序化，可精确控制弓丝弯制角度和扭转度到１°，弯制的曲到０．１ｍｍ，在最大程度上控制和移动牙齿，大大提高了工作效率，缩短疗程，增加治疗精确度。另外一个最新的专利是透明全聚合物热成形弓丝［５８］。它主要由自增强型聚合物（ｓｅｌｆ－ｒｅｉｎｆｏｒｃｉｎｇ　ｐｏｌｙｍｅｒ）聚亚苯基构成。该新型聚合物因其致密的分子结构而使弓丝具有高回弹性、高延展性等即刻机械性能。这种弓丝能接近患者牙齿的颜色，具有很好的美学性能。

相信在未来正畸学的发展当中，随着对牙移动过程中力学传导与生物反应的深入了解以及ＣＡＤ／ＣＡＭ 等技术的应用，正畸临床检查、诊断及治疗手段会更加完善，正畸治疗将进入一个更加舒适、美观、快捷、有效、安全的时代。

参考文献（略）