根管治疗：
根管治疗术是医生用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。
一、术前准备
通过全面询问病史，临床检查和拍摄X光片，结合患者的主观症状、身心状态，拟定治疗方案，充分进行医患交流并详细记录。
二、开髓去腐质
去净腐质和原有充填物、揭净随顶，看到整个髓底解剖结构、髓壁与根管壁连续流畅、没有牙颈部台阶，没有过度切割髓壁和髓底以便后续治疗顺利进行。
开髓步骤：
局麻--上橡皮障--去除所有腐质--接髓顶--形成与根尖孔1/3的直线。
开髓的质控标准：
a、去净腐质和原有充填物。
b、揭净髓顶，看到整个髓底解剖结构。
c、髓壁与根管壁连续流畅。
d、没有牙颈部台阶，没有过度切割髓壁和髓底。
三、髓腔预备（根管冠上段预备）
这一步其实包含了冠上段预备，根管的疏通和工作长度测定三个内容。髓腔预备我们一般常用三种方法：标准法，逐步后退法，冠向深入法。无论采用哪种方法，我们建议都要把冠上段根管预备放在根管预备的第一步，冠上段预备推荐下面两种方法：
①10#k挫疏通根管(疏通到10#可到达的最大而不超过工作长度即可)，15#k挫初预备已疏通的的长度，GG钻1#2#3#号预备根管上段 (没有protaper的采用)。
②10#k挫疏通和15#初预备同上，然后使用SX,S1来敞开根管上段(有protaper用这个方法，难度小，不易形成台阶)敞开根管上段后，再用10#k挫(当然对于粗大的根管另当别论)。
四、确认根管工作长度
应用平行投照X线方法、根管长度测量仪确定根管长度 ，最好的办法是：技术+经验+根管长度测量仪+ X线 。
对于以下三种情况根测仪可能出现不准确，建议拍初挫片：
a、根尖孔破坏或根尖孔较大的患牙。
b、根尖暗影较大的患牙。
c、经过一次不彻底拔髓后有残髓的患牙。
五、根管预备
根管预备的方法无非是采用上面提到的三种(标准法，逐步后退法，冠向深入法)中的哪一种或者或联合法，器械常用而推荐的大致有以下的种类：k挫(10#～40#)，c挫(6#，8#，10#)，G钻，protaper手用两套不同器械不同的预备方法：
①不锈钢k挫，这套系统常规使用逐步后退法，预备的手法使用平衡力法。
②protaper器械使用逐步深入法，根管系统是很复杂的，任何器械和任何方法的预备都不能到达整个根管系统，所以机械预备和化学预备的结合非常重要(采用尽量小的针头，上下移动轻压冲洗，并防止针头卡住)。
根管预备的质控标准：
a、根尖狭窄区无破坏，有明显的停顿；
b、主牙胶尖可以顺利到达长度而且有卡抱感；
c、侧压器可以到达距离工作长度1～2mm处；
d、根管锥度连续，上段敞开；
e、预备没有发生偏移，根尖拉开，侧穿，台阶等。
六、根管的清洗、消毒
良好、彻底的机械和化学预备后的根管，消毒是否必要，专家目前持不同意见。我们的国情是：建议活髓牙或感染仅限于冠髓的患牙可以采用一次法，其他的可以行根管封药。
目前先进牙体牙髓病学专家认可的封药有四大类：
a、氢氧化钙(包括各种成品和调制的)；
b、碘仿；
c、抗生素类；
d、洗必泰类、四类可以单独使用，也可联合
根管冲洗的原则：
冲洗应包括冲洗的次数，冲洗的液量和冲洗的深度。根管预备前、每次换锉、试主牙胶之前及封药之前均应冲洗，每次冲洗液量在1-2mm以上。冲洗液的作用：冲洗，消毒，润滑，溶解有机物，漂白。最常用的冲洗液是NaOCl。 根管预备一定要在湿润的条件下进行。冲洗器应为尖端侧面开口，冲洗器应疏松地置于根管内。机械冲洗作用只发生在冲洗器达到的部位，因此，冲洗器应放到足够的深度，冲洗的速度不要过快，力量不要过大。
七、根管充填
充填时机，无自觉症状，无明显叩疼，根管内无异味，无渗出，无急性尖周炎症状即可充填，不必等到所有症状消失，反复的封药容易对尖周造成大大刺激。
充填的质控标准：
a、充填物距根尖小于等于2mm；
b、充填致密，连续，锥度合适；
c、充填完毕烫牙胶尖根管口下2～3mm，小号充填器冷加压；
d、对于欠充患者需重新预备充填，而超充原则上不建议重做，随访，必要时根尖手术治疗。目前研究表明，在其他因素相同的前提下，超充的预后差于欠充。
根管充填的注意事项：
1. 尽量不破坏根尖狭窄部：
保持根尖狭窄部 0.20mm 最小直径，有利于术后的的愈合。
如果存在慢性根尖炎，需要破坏根尖狭窄部清楚细菌，然后进行根部狭窄部再造。
2. EDTA：
无机物溶解剂 EDTA 会造成根管壁的软化，因此不能用于根管不通的疏通。 EDTA 可用于根管可通不畅时， EDTA 软化根管壁，利于切削成形。
3. 根管预备工具：
扩孔钻价格低廉，使用比较普遍。扩孔钻比较坚硬，使用时易造成原始根管偏移，形成的根管不够平滑。
镊钛锉价格相对较为昂贵。镊钛锉不会造成原始根管偏移，形成的根管也比较流畅。
1．主牙胶尖不能达到工作长度
原因：
1、牙本质碎屑堵塞根尖区；
2、肩台形成；
3、根管锥度不足或连续性差；
4、人造根管形成或弯曲根管变直，工作长度丧失；
5、牙胶尖过大或锥度不标准。
处理方法：
1、再次用主锉预备根管达根尖区，每根锉均应适当预弯；
2、诊断丝照相确定问题所在；大量冲洗去除堵塞物；
3、根管重新预备干燥后，应再次用主锉确定根尖区预备完善。
2．主牙胶尖无紧缩感
原因：
1、根尖区预备在25-40#，有时难以有紧缩感，40# 以上容易有紧缩感；
2、主牙胶尖锥度不良，主牙胶尖过小；
3、根管预备锥度不连续，根尖孔移位和变形；
4、根管内牙本质碎屑残留；
处理方法：
改变主牙胶尖的尖部的锥度，牙胶尖尺的使用（GP gauge）过细的牙胶尖插入牙胶尖尺的大一号的直径孔，切去0.5-1mm。
3．根尖区根充物不致密
原因：
1、根尖区欠通畅或锥度不充分，侧压器不能达到根尖部；
2、副牙胶尖未蘸根充糊剂，副牙胶尖不够长，达不到侧压器所到达的深度，或尖部弯曲；
3、侧压器过大；根充糊剂过多；
4、根尖区过多牙本质碎屑堆积（1-3mm）。
九、根管预备中的问题
1、工作长度的丧失
原因：
根管堵塞，肩台形成，器械折断，根尖区牙本质碎屑堆积等。
预防原则：
1、 参考点固定
2、止动片位置固定
3、预弯所有根管锉
4、注意根管锉的弯曲应与根管弯曲一致
5、X线投照角度要一致保持根管的原形预备
6、反复用小号的锉通畅管 （recapitulation）逐号预备根管。
2．根管堵塞：
原因：
牙本质碎屑，充填材料堵塞根尖区等。
预防原则：
1、开髓之前去净龋坏组织和无基釉等；
2、根管口预备要充分；
3、大的充填体，全冠开髓时要喷水，大量冲洗可去除碎屑；
4、根管锉再次进入根管应清洁；
5、根管锉不可跳号；
6、反复使用小号的锉通畅根管（recapitulation）；
7、根管锉不可过度旋转或用力；
8、勿在干燥情况下预备根管；
9、暂封完善。
处理方法：
1、试用15#K锉或扩大器通过堵塞处10#K锉尖端3-4mm弯成45度角，沿堵塞物周缘旋转进入，寻找卡住的感觉（catch），一旦卡住，采用向根尖部旋转和小量提拉的动作，通过堵塞部。并照X线确定。EDTA 有帮助。
2、如果堵塞部不能通过，应预备到堵塞部位，并做根充，定期观察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要时根尖手术。
3．肩台形成（Ledging）及肩台通过术：
原因：
根管锉无预弯、肩台形成等。
换锉过快，跳号。
预防肩台形成：
1、细小，弯曲，钙化根管的预备步骤；
2、准确工作长度；
3、髓腔内充满NaOCl；
4、预弯06#，08#10#根管锉，逐渐达到工作长度，采用逐步根管锉预备法，1-3mm短程提拉（in-and-out strokes）；
5、早发现肩台可去除，25#或30#锉产生的肩台去除较困难。方法同通过根管堵塞物。
4．器械折断及取出方法：
预防:
1、及时更换新锉：
2、 根管锉达到工作长度后，只能做锉的动 作，1-3mm提拉（切勿旋转）
3、 H锉的使用：H锉只能在宽松的根管内做提拉运动。
处理：
1、器械折断于根管口，可沿器械周缘用小钻针暴露器械2mm，用小血管钳取出。器械折断于根管深部，用超声波方法。
2、折断器械如卡在根管内牢固，应行根尖手术。折断器械与根管壁牙本质紧密结合，预后较好，如果折断器械在根管内松散或出根尖孔，应手术。
5．根尖孔位置的改变
原因：未做根管锉预弯，根管弯曲部预备器械过大过硬。
表现：泪滴状
预防：根管锉预弯；向弯曲相反方向预备。
处理：泪滴状形成，可用各种方法充填；如有根尖孔偏移和穿孔，应使用含Ca(OH)2的糊剂；肘状结构形成最好用垂直加压法根充。治疗失败应行根尖手术。
来源： 洋紫荆
