患者，女，33岁，酒吧歌手
主诉：门牙变黑一年余，要求诊治
现病史：患者诉一年多以来，自觉门牙越来越暗黑，影响美观与交际，不敢大笑，遂前来就诊
既往史：否认遗传病、传染病、牙科治疗史
口腔检查：11与21之间可见龋坏，探诊未见明显疼痛与缺损，牙龈未见明显红肿，无叩痛，冷热刺激无不适，未见松动。两近中切角收少许，舌侧中1/3课件龋坏，探诊可有粗糙感，质地硬而黑，牙线经过邻面未见异常，切端可见少许磨耗，咬合张口可，关节无压痛弹响，浅覆合浅覆盖。
X片：
诊断：11、12邻面龋
诊疗计划：根据相关检查以及患者实际情况，予以贺利氏钻石树脂美学修复
诊疗过程：
1）术前照
舌侧观
X片检查：
贺利氏树脂：
贺利氏树脂颜色把握非常细腻，具有变色龙效果，操作起来非常柔顺。
分享：树脂不一定需要使用或者买很多种，但要熟悉使用其中某一种！如你可以不会美塑（真心伤不起），但是你对贺利氏钻石树脂（中高端树脂）非常熟练，非发烧友也足矣，受各方面因素制约，目前我只会使用贺利氏，但混搭更不错哦。
橡皮障：
上障去除腐质：前牙区上障方便快捷，建议大家做前牙树脂或者瓷修复时，建议上障，一来省时间，而来保证粘结效果，减少口腔污染。
分享：橡皮樟是个好东西，用了那么多次的橡皮樟，其实发现，自己组装的更好，一套橡皮樟套装最核心的就是那橡皮障夹子，但是有时候买一整套似乎很多都用不上，大多数情况下，建议购买刚性弹性较为上乘的金属夹子，很多医生或许有这样感受，夹子使用几次就失去了弹性，夹不住牙冠，打孔器，基本上只要不摔不潮湿生锈，一般一把已经足够使用N久。
放大系统：
（牙科放大系统，2.5倍）
放大镜是一个非常好用的东西：
1）在正确的焦距下，放大镜下操作，能让我们医生看得更仔细，更多细节，当然再配合单反，适宜的曝光，修复体会看得清清楚楚。
2）很多医生在临床操作时，经常弯腰低头干活一坐就好几个小时，颈椎腰椎难免出现问题，使用放大镜，在适当的焦距倍数下，能让我们的姿态尽量挺直，且不用低下头靠近去看，减少疲劳
3）自带的照明系统，在细小的窝洞内能看的得清清楚楚，找根管最佳帮手之一。
皓齿的龋显示剂检查去腐情况：
皓齿龋显示剂，感谢珠海华光口腔材料商李小青女士的赠予。/笑脸
分享：小球钻，活髓局麻下，力量轻，勿加压（减少裂纹的产生），配合挖匙，间断水流量大的情况下予以去腐。
去腐后唇侧照，仅剩透明的釉质！！！
去腐后舌侧照片：
没有牙本质支撑的釉质是多么的晶莹剔透，透得你舍不得伤害它！
即刻充填：
术后即刻照，发现两中切牙近中切角区明显发白？？
前牙区，去腐后仅剩薄层釉质的情况，从美观以及保存牙科学上来讲，建议保留该透明的釉质层。
★★探讨：此案例中的仅存的薄层釉质，酸蚀或者不酸蚀？
国内外学者对釉质酸蚀的一些文献研究：
酸蚀处理的作用机制
对于牙釉质表面进行酸蚀处理,从理论上讲可达到下述四个方面的效果
1清洁釉质表面,釉质经酸处理后，可见变为白垩色，这是酸的作用使釉质表层脱钙,露出新鲜釉质,同时清除了附在牙面上的各种污垢.
2改善釉质表面的可湿性:平时釉质表面有一层有机的疏水性获得膜,与粘合剂的亲和性不强,处理后,有机膜遭到破坏,改善了粘合剂在釉质上的流动性和渗透性.
3使釉质表面极性化:牙科用树脂粘合充填材料中有羟基(-OH),羧基(-COOH)等极性基.根据粘合理论,具有极性的粘合效果好.牙釉质本是没有极性的物质,但经过酸处理后,脱钙的表面形成羟基膜或酰胺基膜,成为极性物质.由这些极性基与树脂材料的极性基间的氢键引力或静电引力的作用提高了粘合力.
4 使釉质表面粗糙化:酸蚀处理使构成牙体主要成份的无机物溶解脱钙.由于釉柱部分和釉柱间质部分抗酸能力不同,釉质表面形成特殊的蜂窝样结构,凹凸不平,又由于表面的极性化和可湿性改善,树脂材料得以进人粗糙化的牙面的细微角落聚合硬固后形成机械嵌合,是提高粘合力的主要原因之一.
酸蚀的最主要的目还是增强粘结效果釉质表面酸处理液的浓度和处理时间
自从Newman(1950)证明用磷酸处理牙面后可明显增加粘合强度后,许多研究者一致认为磷酸溶液作为牙齿酸处理液为最佳.
但关于磷酸的合适浓度和处理时间尚有争议.
用磷酸作牙齿酸处理液的报告中,使用的浓度有2-85%磷酸不等.
大量的后续研究证明减少酸的浓度和酸蚀时间并不会减弱粘结力,而且目前更倾向于使用较柔和的酸蚀过程。
Carstensen分别用37%和2%磷酸处理牙面30s并进行为期一年的临床观察后认为用2%的磷酸酸蚀获得的粘结力已足够用于临床粘结前牙金属托槽,而且在治疗结束时更容易去除残留的粘结剂.尽管目前37%磷酸酸蚀牙面60s成为了临订上规范操作。
Bhad[6]研究了5%和37%磷酸釉质表面形态和剪切粘结力后认为,在临床上应该用5%磷酸取代37%磷酸,因为5%磷酸的釉质丢失量最小而粘结力与37%磷酸无区别.脱钙量随处理时间延长而增加.由于适度的脱钙可以提高粘合力,而过多的脱钙有害于牙体
有报道认为,传统的60s的酸蚀时间可以减少到期15s甚至5s,而不会有形态上明显差异或剪切粘结力的降低。
Nordenvall比较了37%磷酸15s和60s酸蚀对乳牙,年轻恒牙和恒牙的酸蚀效果后得出:两种酸蚀时间对乳牙无区别;年轻恒牙15s的固位力强于60s,而对恒牙60s更有效.
Kinch报道15s和60s临床托槽的脱落率无区别;但去托槽时粘结剂在牙面的残留15s的酸蚀大于60s.
但Legler分别用37%磷酸和15%磷酸处理牙面60s,30s,15s,后测量了釉表酸蚀深度和粗糙度,得出随着酸浓度的增加和酸蚀时间的延长釉表酸蚀深度及粗糙度增加.
（控制酸蚀的时间很重要，尤其是近髓的本质以及薄层釉质！）
牙釉质酸处理后表面浸蚀的恢复
牙齿经酸处理后,表面轻度脱钙浸蚀的恢复,一般认为是经表面摩擦及口腔唾液环境中再矿化这两种途径
再矿化是一个复杂的过程,受多种因素的影响.人工合成矿化液比唾液再矿化速度快,但在口腔唾液中如有氟离子存在也可以大大加快再矿化液更有利于完全再矿化;很多研究证实氟对再矿化有促进作用.氟离子不仅提高钙,磷沉积速度而且抑制钙,磷的溶解,氟离子与羟磷灰石作用生成氟化磷灰石,可以减少溶解的速度.虽然,氟离子的存在有利于再矿化作用,但也不是氟离子越多越好.Feagin等认为酸蚀釉质再矿化最适宜的氟化物浓度为5.26x10eq \o(\s\up 6(- ),\s\do 2( ))--2.63x10eq \o(\s\up 6(- ),\s\do 2( ))-mol/L,Cate ten等(1981)提出低浓度氟化物重复、持续或有规律地供给比单次、高浓度更有效。
Silverstone(1981)认为:含5.26x10eq \o(\s\up 6(- ),\s\do 2( ))-mol/L氟化物的矿化液就有显著促进再矿化的作用.这是比较合适的浓度
胡炜等体外实验结果表明,含有一定量的钙,磷离子和氟化物的矿化液对脱矿的釉质表面硬度的恢复有明显效果,在体外,矿化液的再矿化效果优于低浓度氟化物溶液和氟泡沫.它可用于治疗正畸过程中早期釉质脱矿.
Fitzpatrick对牙齿酸处理后,牙面恢复过程中磨损与再矿化的关系作了较为深入的研究.发现磨损在牙齿酸处理后的修复过程中不是主要因素,而再矿物化则是浸蚀修复的主要途径
一些作者认为酸蚀后釉质在唾液中几天后就可完全恢复正常,故酸蚀牙面是安全的,但这是基于牙面颜色的改变和用扫描电镜观察非清洁的牙面后得出的结论.而另一些作者却指出这种酸蚀釉质的正常临床外观是由于有机薄膜的沉积,在用扫描电镜观察之前用5%次氯酸钠浸泡一小时,去除有机护膜看到暴露于口腔环境90d后,釉质还基本保留原酸蚀形态.
Collys研究表明酸蚀的釉质表面在口腔环境中24h后没有任何的改变，而在体外的再矿化液中被部分钙化。酸蚀釉质被腐蚀的表面在合适的条件下有再矿化的潜力,但是尚无证据表明白垩状釉质损害仅仅依靠唾液中的矿物质沉积就能恢复到它最原始的外观
ArtunJ.认为,尽管唾液中的磷酸钙盐是超饱和的,但是富含脯氨酸的鳞蛋白质阻止晶体的生长和磷酸钙盐的沉积.酸蚀后釉质的修复主要是唾液蛋白的沉积和功能磨耗而不是矿物质的沉积
由于酸蚀粘结过程溶解了部分外层釉质.去粘结过程中还有可能损伤釉质表面,如引起釉质裂纹,划痕及釉质缺损,可使釉面粗糙度增加,有作者提倡用釉面晶体生成代替酸蚀牙面的方法，还有人建议用不需要酸蚀的光固化粘接剂，釉面晶体生长和新型光固化粘合剂的使用与传统的酸蚀处理相比,既可节省临床操作时间,又能减少对釉质的损伤,有可能替代传统的酸蚀粘接技术.
总结：
①酸蚀：把握好酸蚀的时间下，酸蚀后也会出现脱矿过度发白的情况，术后可恰当使用含氟涂料，促使釉质较快再矿化
②不酸蚀：此案例有幸得到马小寒老师的指点，他的建议薄层的内侧釉质可以不酸蚀，可以用流体轻轻衬一层。
此案例中（因为患者较抗拒拍照，故术中部分照片，未能拍摄），我采用的全酸蚀技术，术后因此出现了明显的脱矿，术后无进行特殊的处理，约一周左右，前来复诊。
术后即刻:
(箭头处所指，可见明显脱矿发白！)
一周后复诊即刻照：
（脱矿情况好转，但仍有部分釉质仍未恢复）
此案例中，酸蚀出现过度后，我没有予以含氟涂料进行处理，所以通过这个案例，验证了上述的学者的部分研究，即使修复后有脱矿，可不予处理，其在口腔中通过表面摩擦及口腔唾液环境中再矿化这两种途径，轻度脱钙浸蚀的恢复。
不同参数下拍摄的舌侧观：
3个月后复诊照片：
（3月后复诊，釉质再矿化完全，颜色稳定）
小结：
Ⅰ：即使是很薄层的牙体组织，如果其为健康组织，尽量留下，以利于修复
Ⅱ：前牙区的去腐，尤其是慢性龋，要尽可能去干净，以免造成术后的色透问题
Ⅲ：养成拍摄病例照片的习惯，也许你会发现你会离不开它。
Ⅳ：酸蚀与不酸蚀，要选择性使用，不循规蹈矩，术后加强维护治疗
Ⅴ：每个病例，都有其独特的操作过程，当出现有争议的问题时，我们除了可以查找相关的文献研究外，也必须要在临床中大胆地去实践去验证。
来源于kq88口腔医学网
