本文刊登于《中国实用口腔科杂志》2017年6期321-325页
作者姓名：雷 杰，傅开元
基金项目：首都医学发展基金（2009-3037）；北京市科技计划“首都特色”专项（Z141107002514157）
作者单位：北京大学口腔医学院·口腔医院颞下颌关节病及口颌面疼痛诊治中心，北京 100081
通信作者：傅开元，电子信箱：kqkyfu@bjmu.edu.cn
摘要：前伸再定位牙合垫（anterior repositioning splint，ARS）是目前治疗颞下颌关节可复性盘前移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）最有效的、且可以复位前移位关节盘的非手术方法。文章详细介绍了ARS治疗ADDwR的相关内容，包括：复位关节盘的作用机制；复位关节盘同时可促进髁突良好的骨改建；治疗关节盘移位中存在的问题；与稳定型牙合垫（stabilization splint，SS）的比较。
关键词：颞下颌关节紊乱病；关节盘前移位；牙合垫；前伸再定位牙合垫；髁突骨改建
颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）是一大类疾病的统称，包括咀嚼肌和颞下颌关节疼痛、关节盘移位以及关节退行性疾病等［1］。颞下颌关节盘前移位（anterior disc displacement，ADD）是其中常见的一类疾病，分为可复性盘前移位（anterior disc displacement with reduction，ADDwR）和不可复性盘前移位（anterior disc displacement without reduction，ADDwoR）。前者是指关节盘在闭口位时处于前移位状态，而在开口位时能够恢复正常的关节盘-髁突关系（盘-髁关系），临床上常常以往返性的关节弹响为特征；后者是指关节盘在开、闭口位时均处于前移位状态，通常具有很突出的一个临床特征，即突然发生的、明显的开口受限史。关节盘绞锁（intermittent closed lock）被认为是介于ADDwR与ADDwoR之间的一种状态，是指在大张口过程中，由于前移位的关节盘阻挡而出现的一过性开口受限，通常在手法帮助下可以开口。2014版TMD国际分类法将关节盘绞锁单独列出［1］。
ADD的治疗目前以保守治疗为主，根据是否伴有疼痛、开口受限等情况，可选择治疗教育、药物、理疗、牙合垫等方法，或采用关节腔灌洗、关节镜下复位、开放性手术等外科方法［2］。下颌前伸再定位牙合垫（anterior repositioning splint，ARS）是目前治疗ADDwR（包括关节盘绞锁）最有效的非手术方法，可即刻消除弹响和绞锁症状，磁共振成像（MRI）也证实关节盘可以得到良好的复位［3-4］。
1，ARS复位关节盘的作用机制
ARS治疗ADDwR最早由Farrar于1971年提出，其是一种覆盖全牙列牙合面的牙合垫，分为上颌牙合垫和下颌牙合垫［5］。ARS戴入后可诱导下颌前伸，通过阻挡下前牙的舌向运动而限制下颌骨后退。上颌牙合垫更易保持下颌位置、操作更方便、患者戴入后感觉也更舒适，因而在临床上被更多采用［6］。以往认为，ARS通过下颌向前引导髁突向前下方移动，重新捕捉（recapture）到或追上前移位的关节盘，从而重建了“正常”的盘-髁关系，由此改善或消除患者的临床症状和体征。该理论（机制）的解释是：关节盘不动，ARS使髁突向前下移动从而追上前移位的关节盘（图1），这种相对正常的盘-髁关系保持了几个月后，将会形成与之相适应的新的肌肉模式；随着逐渐调磨牙合垫，使得下颌后退，从而允许这个盘-髁复合体慢慢沿着关节结节后斜面退回到一个较为正常的位置，直至恢复患者最初的咬合位置或达到一个理想的髁突位置（图1），此时弹响消除，临床症状和体征缓解［5，7］。但笔者的研究并不支持这一观点。通过MRI影像观察到，患者戴入ARS后（开口弹响发生后戴入牙合垫），前移位的关节盘相对髁突显著向后上移动；通过建立以关节窝顶点为原点的坐标轴测量，戴入ARS后前移位的关节盘可以向后移动2～3 mm，关节盘后带后缘可以回复到关节窝顶附近［3］。也就是说，戴入ARS在使髁突显著向前下方移动时，前移位的关节盘已经向后上移动，并可见到复位的关节盘前带受到髁突挤压固定后的形态改变（图2）。其他学者也证实这一结论［8］，而并不是以往理论提出的在关节盘不动的前提下，ARS使髁突向前下移动从而追上前移位的关节盘。因此，ARS复位关节盘的治疗机制是：闭口过程中下颌前移引导髁突向前，阻止开口时（弹响发生后）已经向后上移动而复位的关节盘在闭口的过程中再次发生前移位，ARS起到固定作用［3］。戴牙合垫的目的是起到固定关节盘的作用，所以要求24 h戴，包括吃饭时。对于ADDwoR，则必须复位后（关节腔灌洗后手法复位或关节镜下复位）才可以戴入ARS［9］。
从我们提出的这一关节盘复位机制可以看出，ARS治疗成功的关键有两点。（1）弹响发生后关节盘可以充分回复，但并不是所有前移位的关节盘都能够充分复位。本课题组初步研究表明，那些开口初和（或）闭口末弹响、弹响声大、病程短的患者可能有良好的关节盘复位，代表移位程度轻、关节盘形态良好、双板区结构尚完好，用MRI可以来证实关节盘是否充分复位。（2）足够的髁突前移能固定已经向后移动而复位的关节盘。足够的下颌前伸对于ARS治疗而言也至关重要，临床医生所确定的下颌位置决定了ARS治疗是否成功。以往临床上用得最多的、公认的ARS治疗位置是：对于ADDwR患者，嘱其大张口，然后让患者下颌前伸至距离最小且能保证张、闭口时无弹响发生的位置，此位置表明前下移位的关节盘复位［10］，也称弹响消失位。本课题组曾测量比较了ADDwR患者分别在闭口最大牙尖交错位、开口后前伸对刃位和开口后下颌最少前伸位（弹响消失位）关节盘复位情况。研究发现，下颌处于前伸对刃位时，高达93.5%（29/31）的患者能达到正常盘-髁角度（＜100°）；而弹响消失位时，仅54.8%（17/31）的患者能达到正常盘-髁角度［3］。这一研究结果表明，下颌前伸到弹响消失位，有相当一部分患者的关节盘并未达到良好的盘-髁关系（完全复位）。因此，我们建议在临床治疗中ARS戴入的咬合位置，应尽可能多地前移下颌，临床常用的弹响消失位（下颌最少前伸位）可能会有一部分病例关节盘复位不完全。考虑到反牙合会引起患者咀嚼不适等，前伸对刃位是ARS治疗的下颌最大前伸位。
2，ARS复位关节盘可促进髁突良好的骨改建
Yano 等［11］首次发现，行ARS治疗的颞下颌关节盘移位患者，治疗后不仅关节盘位置发生改变，并且髁突骨质发生了改建，在 MRI 及曲面体层片上表现为双轮廓样表现，称之为“双线征”。“髁突双线征”最早由Hollender等于1974年提出，现已被普遍认为是髁突骨改建的标志［11-14］。多数学者认为关节腔机械压力的改变可能是髁突改建形成双线征的原因［13］，但Yano等［11］通过MRI及曲面体层片观察ADD患者牙合垫治疗前后髁突形态的变化，发现出现髁突“双线征”的关节，全部是治疗前关节盘存在移位且治疗后移位情况获得改善者。这提示，髁突改建可能还与关节盘的位置复位有关，而不仅仅是以往所认为的关节腔压力的改变导致了髁突骨改建［11-15］。本课题组的研究也证实了上述观点。运用口腔锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT），发现关节盘移位的患者在经过ARS治疗后，约80%髁突表面骨质发生明显改建，并且有关节盘移位症状及体征的关节出现“双线征”的比例高于无症状体征组［4］。
与身体大关节不同，颞下颌关节骨关节病（osteoarthrosis，OA）的发生年龄大大早于其他关节，青少年发生者并不少见［16］，而且危害更大，可发展成严重的关节组织破坏（青少年重度OA），出现牙颌面畸形［17-18］。一旦出现了明显的OA改变，则无法恢复正常的骨关节结构［19-20］。髁突良好的骨改建这一特点提示，如果在早期OA阶段进行有效的干预，则有可能逆转骨关节组织的破坏。本课题组采用ARS复位关节盘移位的临床病例中，那些伴有早期OA的患者，牙合垫治疗结束后（半年至1年），髁突表面破坏的骨组织也得到了明显的修复。ARS不仅可以复位关节盘，而且还可以促进髁突良好的骨改建，甚至还可以治愈早期OA，值得进一步深入研究。
3，ARS治疗关节盘移位存在的问题
ARS可有效治疗ADD引起的关节弹响，消除症状，并且可以使关节盘复位，但远期效果不佳，有较高的复发率。有报道显示，1年成功率为70%，2年后降至53%，3年后仅为36%［21］。Okeson［22］ 也报道了40例患者牙合垫治疗刚结束时，80%的患者弹响消除，2年后66%患者弹响复发。有学者推测弹响复发的最大可能是关节盘再次前移位。重建的盘-髁关系不能稳定的影响因素可能包括：（1）关节盘失去双凹的形态而变得扁平、狭长；（2）关节盘双板区和关节韧带发生退行性变失去应有的弹性；（3）髁突处于后移位以及骨质磨耗变短平等；（4）患者的咬合关系和（或）肌肉系统不协调，因而无法长期维持重建的盘-髁关系［23］。根据我们的临床和初步的研究表明，复发的原因除了与关节盘自身组织的健康状况以及患者治疗后的关节保护措施是否得当等有关外，治疗前的髁突在关节窝中所处的位置是很重要的一个影响因素。研究显示，当关节盘复位并戴入ARS予以固定后，关节盘后带后缘的位置最多也就回复至关节窝最高点（顶点）处［3］。如果患者治疗前原有的髁突位置在关节窝中处于后移位（髁突顶点位于关节窝顶点后），那么在牙合垫治疗结束后，之前戴用ARS而前下移位的髁突又慢慢退回至原来在关节窝中的位置（髁突在关节窝中后移位状态），实际上此时盘-髁关系并未达到充分的复位状态，关节盘相对髁突是处于前移位状态（图3），此后临床上可能再次出现弹响等症状。症状复发一般常在晨起发现，可能跟睡眠时下颌（髁突）后退或夜间咬牙有关，建议治疗结束（2～3个月）后仍需要夜间戴用牙合垫以减少复发。
牙合垫通常戴用2～3个月，去除牙合垫后后牙会有开牙合，但一般1周左右会恢复良好的上下咬合接触，不会发生咬合错乱。
4，ARS和稳定型牙合垫的比较
除了ARS，稳定型牙合垫（stabilization splint，SS）也常用于治疗TMD，可以缓解关节疼痛或咀嚼肌疼痛症状、改善口颌功能。SS是在上、下颌任一牙列的全牙列上覆盖整个咬合面的牙合垫，牙合面呈平坦状，与下颌或上颌牙尖呈均匀的同等强度的全牙列点状接触。可用于上、下颌，但常用于上颌，使下颌牙尖均匀接触于上颌牙合垫的牙合面。研究表明，在消除关节症状、改善疼痛方面，两种牙合垫疗效差异无统计学意义［24-25］；但在治疗关节盘移位方面，ARS的疗效更好［26］。那么，在改变关节盘和髁突位置以及改善盘-髁关系方面，两种牙合垫究竟存在怎样的差别？在临床上治疗关节盘移位时，究竟应该选择哪一种牙合垫更为合适？本课题组研究了37例（60侧关节）ADDwR患者，分别在牙尖交错位、下颌前伸对刃位（模拟ARS）以及抬高咬合不前伸（模拟SS）3个下颌位置时进行MRI扫描，分析测量关节盘和髁突位置以及盘-髁关系的变化。研究发现，在模拟戴入两种牙合垫后，髁突均能前下移位，但ARS组髁突前下移位的程度更大。同时，ARS组，关节盘显著向后上移动，后带后缘回复至关节窝最高点处，即恢复了正常的盘-髁关系者高达96.7%（58/60）；而SS组，关节盘仅轻度后上移动，只有33.3%（20/60）关节恢复了正常的盘-髁关系。因此，针对ADDwR的牙合垫治疗，前伸下颌是必须的，可引导髁突足够的前移，起到良好的固位作用。不推荐采用SS治疗ADDwR。
综上，ARS是目前治疗ADDwR最有效的非手术方法，在有效复位关节盘同时，还可以促进髁突良好的骨改建，但有较高的复发率。对其治疗机制仍需深入研究，并做出进一步的改进措施，以达到更好的临床治疗效果。
来源：雷 杰，傅开元 中国实用口腔科杂志
