摘要：髁突特发性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）是一种原因不明的髁突渐进性吸收性疾病。文章通过文献回顾，结合笔者团队的研究结果和治疗经验，着重讨论了ICR的病因和发病机制、ICR与关节盘前移位（anterior disc displacement，ADD）的相关性、青少年ICR的临床表现和诊断、ICR治疗方法的优化等方面内容，以期为临床中ICR患者的诊断和治疗提供参考。
关键词：髁突特发性吸收；颞下颌关节盘；盘前移位
髁突特发性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR）也称渐进性髁突吸收（progressive condylar resorption，PCR），是一种发生于下颌骨髁突、发病机制尚不明确的渐进性骨吸收性疾病。本病好发于青春期女性，主要临床表现为下颌后移、下颌升支高度降低、前牙进行性开牙合、后牙早接触等。作为临床中原因不明的一类口腔颌面部疾病，其发生、发展和治疗对恢复正常稳定的颌面部功能有重要意义。本文通过文献回顾，结合笔者团队的研究结果和治疗经验，着重讨论ICR的病因和发病机制、ICR与关节盘前移位（anterior disc displacement，ADD）的相关性、青少年ICR的临床表现及诊断、ICR治疗方法的优化等方面内容，以期为临床中ICR患者的诊断和治疗提供参考。
1，ICR的病因和发病机制
目前对于ICR的病因和发病机制尚无统一定论。总的来说，ICR由多种因素造成的患者颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）改建能力降低和关节区压力增高所引发。
1. 1 患者TMJ改建能力降低
患者的年龄、性别、系统性疾病和激素水平影响TMJ的改建能力。流行病学统计显示，ICR在青春期及年轻女性中具有较高的发病倾向。Arnett等［1］调查结果显示，ICR多见于20～40岁女性，患者平均年龄为20.5岁。Wolford［2］调查发现，ICR的发病率男女比例为1∶9。许多疾病如自身免疫病、内分泌紊乱、营养障碍、代谢性疾病、感染和过大的精神压力等可能作为诱因，参与影响髁突纤维软骨的代谢和关节的功能性改建。一些自身免疫反应使机体产生破坏性自由基、合成和激活基质降解酶，并使髁突周围小血管发生闭塞、炎症而导致血供减少，加剧髁突吸收［3］。有明确的全身系统性疾病如类风湿性关节炎引起的髁突吸收不属于ICR范畴。
多项研究表明，性激素可能在调节髁突的非功能性改建中起重要作用。Gunson等［4］在27例ICR女性患者中检测到外周血17β-雌二醇水平降低，这些患者曾有服用避孕药史或月经周期紊乱，提示ICR很可能与外周血中雌激素水平的改变有关。现有的研究已表明，髁突是雌激素受体（estrogen receptor，ER）的靶器官之一［5-7］。Sheridan等［8］在雌性狒狒的髁突软骨、关节盘和关节囊中均发现了雌激素受体。Abubaker等［9］发现，在女性患者髁突关节盘上雌激素受体明显表达，他们认为由于ER表达的差异和特异的激素水平反应应答造成关节的结构改变。髁突软骨作为下颌骨生发中心之一，决定了下颌骨的生长方向、生长速度和生长量，其增殖分化潜能也影响着软骨对关节负荷的承担和传递能力。当雌激素水平紊乱时，限制了生长发育期患者的髁突软骨发育，导致发育不足的髁突在受到外界应力作用后更易发生非功能性改建［10］，这或许可以解释青少年女性对ICR的易感性。目前这一机制尚不完全清楚，还有待进一步的分子生物学研究考证。
1. 2 TMJ区负荷改变
TMJ区所受的负荷将产生压力，促使软硬组织不断发生适应性改建。正常状态下这种功能性改建是机体重要的生理过程，以维持关节结构和咬合关系的稳定，行使良好的关节功能。然而，在异常过大的压力下，超过机体自身的代偿能力时，骨改建过程发生功能障碍进而引起髁突吸收［1，11］。因此，TMJ稳定的压力负荷是维持健康的髁突软硬组织改建的重要条件。正畸、修复治疗及正颌手术，关节内部紊乱及关节盘移位，夜磨牙、紧咬牙等功能异常，颌面部创伤和不稳定的咬合，这些因素都有可能造成髁突移位［12］。它们可以单独发生，也可以同时发生，相互影响。移位的髁突使关节窝和关节结节局部压力过大时，则可能发生ICR，其严重程度与压力的大小、持续时间和患者的改建能力有关。青少年在关节区受到过大压力负荷时更容易产生关节退行性疾病并发展为ICR。
2，ICR与ADD的相关性
ADD作为颞下颌关节紊乱病中最常见的一种形式，是使关节区压力负荷增加的主要因素之一。临床上根据盘移位的特点分为可复性前移位（ADDwR）和不可复性前移位（ADDwoR）。ADD在青少年及儿童中较常见，主要症状包括关节弹响、开口受限、关节区疼痛和咀嚼不适等。Nebbe等［13］调查了294例正畸前青少年病例的磁共振成像（MRI）后发现，有71%～73%的女性和50%的男性患有不同程度ADD。Schellhas等［14］的调查显示，在128例青少年正畸患者中有112例有ADD，在60例下颌后缩患者中有56例有双侧ADD。
对于ADD和ICR的关系尚不明确，大量文献回顾表明ADD与ICR可能存在一定的相关性，ADD很可能是ICR的重要致病因素，可能会通过增加关节区软组织的负荷而产生ICR。有许多研究都证实髁突吸收更容易发生在ADDwoR患者中［15］。Cortés 等［16］发现，当关节盘穿孔或者有ADDwoR时，髁突及关节结节的表面会发生缓慢的退行性变化，如骨皮质形态不规则、骨赘形成以及髁突吸收等，他们认为ADDwoR与退行性骨改变有一定联系。Arnett等［1，11］研究表明，ADD在青少年中有较高的发病率，但并不全都伴随有ICR或骨性髁突改建。目前也尚无直接证据证明ADD与ICR及牙颌面畸形之间有明确的因果关系。Hatala等［17］的动物实验模型结果显示，生长发育期单侧ADD兔22周后髁突变短、变平。Hall［18］认为，ADD带来的骨组织改变在成年人和青少年中具有一定差异。成年ADD患者主要表现为关节退行性变化，而青少年则表现为下颌生长发育受限，对颌面部所带来的影响相比成年人更加严重。他通过对单侧ADDwoR青少年患者进行13.6个月的随访发现，髁突的骨性改变逐渐加重，髁突高度不断降低。
可以确定的是，青少年ADD患者中存在的下颌后缩或偏斜、下颌顺时针旋转、前牙开牙合的临床表现与ICR一致。笔者团队在诊治大量ADD患者过程中，通过连续MRI进行纵向临床观察，结果显示部分青少年ADD患者存在ICR，且随其生长发育髁突骨吸收进一步加剧。Zhuo等［19-20］对成年ADD患者行长达36个月的随访显示，未经治疗的成年ADD患者出现髁突吸收或骨赘形成等骨改变的发生率由初始的51.8%增加至75%；而在对青少年ADD患者的随访中发现，髁突退行性变化显著增加，且患有ADD的一侧髁突吸收程度不断加重，关节盘长度变短，移位距离增大，而正常侧髁突维持原有状态。Xie等［21-22］对生长发育期单侧ADD患者进行12个月的观察也发现，ADD侧髁突吸收且高度下降，颏部有不同程度向患侧偏斜，且这一现象与年龄具有相关性，年龄小者进展快。此外，通过动物实验建立了生长发育期ADD动物模型，结果也与临床研究一致，即ADD兔髁突高度下降，髁突前斜面变平［23-24］。组织学研究显示，ADD兔髁突软骨中作为软骨内成骨标志物的X型胶原表达显著降低，提示ADD影响生长期兔髁突软骨内成骨过程［25］。因此，对于生长发育期的患者，当关节盘长期处于关节窝前方时，一方面可能造成关节内局部压力改变，影响髁突软骨增殖并使髁突软骨的成软骨及成骨能力降低，进而加重髁突骨吸收；另一方面前移的关节盘阻碍下颌骨向前方的生长，影响下颌骨发育，从而逐渐形成颏部偏斜、下颌后缩及Ⅱ类错牙合畸形。
3，青少年ICR的临床表现和诊断
3. 1 ICR的临床表现
ICR的临床表现经归纳总结后有如下几点：（1）发生于单侧者，下颌中线和颏部偏向患侧，患侧咬合平面、下颌平面角升高，颜面部不对称［26］；（2）发生于双侧者，下颌呈顺时针旋转、后缩样面型；（3）患侧Ⅱ类咬合关系、反牙合、后牙早接触；（4）不同程度前牙开牙合；（5）伴或不伴有颞下颌关节紊乱病症状，如关节弹响、摩擦音等；（6）ICR处于进展期时，患者可有不同程度的肌肉及关节区功能运动时疼痛，咀嚼功能减弱，下颌运动受限，不断后缩的下颌可能造成气道直径逐渐缩窄，甚至引发睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）［27］。当ICR处于静止期时，下颌运动范围增加，疼痛减轻。
3. 2 成人ICR与青少年ICR临床表现的区别
ICR根据发病年龄的不同可分为成人期ICR和青少年期ICR。在成年人中，随着髁突的吸收，下颌升支高度不断减少，下颌骨位置渐进性后退，咬合关系不断趋于Ⅱ类关系，并且伴或不伴随前牙开牙合的发生，因此主要表现为下颌骨在发育完成后的位置不断后移。而对于正处于生长发育期的青少年来说，髁突吸收使髁突体积减小，髁突及下颌骨生长发育速率减慢，生长潜力降低，因而导致下颌突度渐进性减少和下颌后缩，引起Ⅱ类错牙合畸形［1，12］。需要注意的是，下颌骨发育不足可受多种因素影响，还包括基因、不良习惯等，ICR只是其中之一。
3. 3 ICR的影像学表现
笔者团队对于因关节病前来就诊的患者常规拍摄头颅侧位片、曲面断层片、正位片、CBCT以及MRI，进行完善的影像学检查。MRI作为重要的检查手段，能检查盘-髁关系、关节盘状态，并对髁突骨质的早期改变做出判断。当发生ICR时，髁突最表面覆盖的纤维软骨层部分分解，髁突最外层的骨皮质开始吸收。在MRI上表现为骨皮质不连续，有多个吸收陷窝和坑状边缘。其他变化还包括髁突变窄、长度减小、皮质骨硬化以及关节盘位置改变等。病理学分析显示，在髁突骨皮质下方存在骨质脱矿，这将导致关节表面骨质的进一步崩解。此外，虽然ICR称为髁突特发性吸收，但在关节窝和关节结节区域也存在骨质吸收，使关节窝深度不断变浅、关节结节斜度不断变扁平。头颅侧位片则能直观显示下颌向后下旋转、后面高缩短和前面高增加，患者呈Ⅱ类咬合关系或骨性关系，前牙开牙合和覆盖增加。通过重叠连续头颅侧位片可以诊断ICR是否处于进展期。曲面断层片和正位片显示髁突体积减小，前斜面或顶部变平，两侧升支不对称，患侧升支高度降低，有些病例还显示髁突颈部有远中倾斜。CBCT对于髁突形态和关节间隙改变的显示更加精细。
3. 4 ICR的诊断
对于ICR的诊断应基于以下几点。
（1）病史：患者存在原因不明的短期内咬合关系和面部对称性的改变。注意对患者自身免疫病史、关节病史、正畸治疗史、颌面部外伤史、第三磨牙拔除史和女性月经史等的询问，排除具有明确诱因的髁突吸收。
（2）具有典型的如上所述临床表现。
（3）影像学检查支持有髁突吸收。
（4）实验室免疫学检查排除类风湿性关节炎等系统性疾病。
4，ICR治疗方法的优化
ICR的治疗应以缓解疼痛、恢复正常的关节功能、改善前牙开牙合和颜面美观为目标。此外，还应防止关节渐进性损害、功能丧失和髁突进行性吸收，尽可能实现髁突骨再生［26，28］。ICR需要多种治疗手段的联合参与，目前主要的治疗方法包括药物治疗、咬合板治疗、手术治疗和正畸-正颌治疗等。
笔者团队对于青少年ICR患者的治疗选择主要遵循以下几点：（1）对于髁突已有吸收者，若关节盘长度、形态及髁突骨质量尚可，应及早行关节盘复位术。尤其对于年轻患者，术后可以采用牙合垫或功能矫治器导下颌骨向前，以促进髁突骨质改建。临床资料显示，部分患者经牙合垫治疗后髁突有新骨再生。而对已存在关节盘穿孔、卷曲或褶皱者，需行关节盘切除术。（2）对于髁突已有吸收者，若关节盘长度、形态及髁突骨质量尚可，应及早行关节盘复位术。尤其对于年轻患者，术后可以采用牙合垫或功能矫治器导下颌骨向前，以促进髁突骨质改建。临床资料显示，部分患者经牙合垫治疗后髁突有新骨再生。而对已存在关节盘穿孔、卷曲或褶皱者，需行关节盘切除术。（3）对进行性髁突吸收、髁突已广泛破坏、无再生能力的病例，采用关节重建术。包括人工关节置换术和肋骨-肋软骨瓣置换术，以重建具有正常功能的关节。肋骨-肋软骨瓣移植重建TMJ是我们对青少年ICR患者的第一选择，以肋骨-肋软骨瓣置换术治疗ICR，能取得较良好、稳定的效果［29-30］。
来源：陈欣慰，张善勇 中国实用口腔科杂志
