本文刊登于《中国实用口腔科杂志》2018年7期385-391页
作者简介
闫福华，南京大学医学院附属口腔医院教授、主任医师、博士研究生导师。享受国务院政府特殊津贴专家。教育部高等学校口腔医学专业教学指导委员会委员。江苏省“双创计划”引进人才，江苏省“特聘医学专家”。兼任中华口腔医学会监事、牙周病学专业委员会副主任委员，江苏省口腔医学会副会长，亚太牙周病学会会员，国际口腔种植学会会员。主要研究领域为组织工程与牙周再生治疗、牙周病患者的种植修复治疗以及牙周病与全身系统性疾病的关系等。主持完成省部级及以上科研项目8项，其中国家自然科学基金项目3项。发表学术论文100余篇，其中在SCI源期刊发表论文36篇。主译（审）、参编（译）学术专著16部。获省级科学技术进步奖二等奖1项、中华口腔医学会科技奖二等奖1项。
作者姓名：谭葆春，张 鹏，李厚轩，闫福华
基金项目：江苏省科教强卫工程医学创新团队（CXTDB2017014）；南京市医学科技发展项目（YKK17139）
作者单位：南京大学医学院附属口腔医院·南京市口腔医院牙周病科，江苏 南京 210008
通信作者：闫福华，电子信箱：yanfh@nju.edu.cn
摘要：牙周病治疗的总体目标是消除炎症和防止疾病进展。彻底的龈下清创术是牙周治疗的金标准。传统的牙周治疗技术包括盲法闭合龈下刮治、根面平整（SRP）和开放式翻瓣刮治手术。前者是标准的治疗方式，治疗是否完善要靠触觉感知，但龈下的触觉感知没有视觉可达性，且缺乏敏感性、特异性，会导致结石残留。而且很多因素限制了临床医生检测和去除牙结石的能力。内窥镜提供了明确的龈下空间，可精确地评估龈下的根表面和软组织情况，对于牙周炎的诊断、治疗和疗效评估至关重要。文章就内窥镜的构造、特点及其在牙周领域的临床应用进行讨论。
关键词：牙周内窥镜；牙周炎；非手术治疗；手术治疗
牙周病是人类最常见的口腔疾病，影响大约全球50%的成年人口［1］，是成人牙齿丧失的最主要原因。细菌菌斑生物膜及其产物是牙周炎的始动因素［2］，对牙齿及牙周组织均可产生损害。菌斑生物膜矿化后形成牙结石，并被未矿化的有活性的细菌菌斑覆盖。牙结石有粗糙、多孔的表面，为细菌定殖、代谢和引发疾病提供最优的条件。研究表明，有龈下结石的牙齿，其附着丧失的速度高于无结石的牙齿［3］。龈下结石和菌斑生物膜与牙龈炎症关系密切［4］。
牙周病治疗的总体目标是消除炎症和防止疾病进展。
彻底的龈下清创术是牙周治疗的金标准［5］。传统的牙周治疗技术包括盲法闭合龈下刮治、根面平整（SRP）和开放式翻瓣刮治手术。前者是标准的治疗方式，治疗是否完善要靠触觉感知，但龈下的触觉感知没有视觉可达性，且缺乏敏感性、特异性，会导致结石残留。而且很多因素限制了临床医生检测和去除牙结石的能力［6-8］，如深牙周袋、解剖因素（如根分叉、根面沟和凹槽）、个体差异与触觉敏锐程度，使釉牙骨质界、轴角、深牙周袋底部、根分叉等部位易残留结石。探诊出血（BOP）可作为判断残留沉积物存在的有用的参考指标。研究表明，当BOP阳性，残留沉积物存在的概率更高［9］。
在封闭的清创术中，结石是否能完全去除受到质疑。残留结石在牙周疾病进展中的作用已经有诸多研究报道［10-11］。研究表明，根表面沉积物去除不干净会阻碍牙周组织愈合，当剩余结石被去除，炎症消除和治愈就更有可能发生［2］。
对龈下根面的监测和治疗是极其困难的，因无法直视而充满了不确定性。辅助使用内窥镜，在根表面可视化情况下，在再评估时可显著降低残余结石的量［2］。而且，以往为了获得平滑的根面可能会导致牙骨质被过度切削，研究证明没有必要过度切削牙骨质，有针对性地去除根面的沉积物即可控制炎症［12］。这一点只有可视化的情况下才能做到。内窥镜提供了明确的龈下空间，可精确地评估龈下的根表面和软组织情况，对于牙周炎的诊断、治疗和疗效评估至关重要，这是牙科学的一个突破。本文就内窥镜在牙周诊疗中的应用情况做一综述。
1、牙周内窥镜发展史、构造和特点
20世纪末第一代内窥镜DV2 PeriosocopyTM系统在美国问世，并用于牙周病学领域。随着设备的改良，可靠性得到大幅提高，研究表明，牙周内窥镜治疗牙周疾病是有效的［4，9］。
2002年，Stambaugh等［13］进一步明确了牙周内窥镜在诊断和治疗方面的功效。在牙周内窥镜的帮助下，成功地实现了龈下的可视化，可见以下结构：（1）龈沟（软组织）壁；（2）龈沟的内容物和根面沉积物；（3）生物膜；（4）肉芽组织；（5）根面龋；（6）冠的边缘。
牙周内窥镜结合了最先进的影像、照明和放大技术，是由冷光源镜头、纤维光导线、图像传输系统、屏幕显示系统等多个部分组成的光学仪器。牙周内窥镜含有一束长1 m、直径约1 mm的可传递信号的光学纤维，自带LED光源，可提供高强度的聚焦光线，通过光纤传输到工作区。输入图像透镜位于设备的远端，在输入镜头前有棱镜和电荷耦合器件（CCD）摄像机（10 000像素的光学镜头）捕获图像，由图像传输系统（梯度折射透镜和光纤束）传送图像，操作者可在显示器（分辨率800 × 600像素）上查看由显微镜系统放大的图像。
无菌保护套在患者和内窥镜探头之间提供屏障，防止交叉感染。保护套可以在几秒钟内装卸，使用后丢弃。有透明管（探头通路）和蓝管（水路）两个通路。在保护套末端，配备了一个安置在金属套管内侧顶端的蓝宝石窗口，使用时照明可达工作区域。当探头放置龈下时，可能发生中等量的出血，使视野变得模糊，水路连接至水泵，在操作中不停地冲洗蓝宝石窗口，使视野清晰（图1）。操作者利用导线的移动、转动，可以清晰地观察各个部位。这就提供了直视下的龈下空间（图2），使牙周袋内的炎症组织、龈下生物膜斑块、根面、结石沉积物和其他结构可视化，并可根据实时放大图像去除龈下的沉积物。
实际使用内窥镜时，是将内窥镜安装在探针（手柄）上（图3）。探针（手柄）是一个不锈钢管焊接到带有刀叶的连接杆上。钢管的设计目的是容纳内窥镜（保护套）和保持内窥镜末端的精确位置，同时也保证冲洗液体由附加的内窥镜保护套传递到探针（手柄）的刀叶上。刀叶前端是牙龈牵开器（软组织盾），牵开器能保证牙龈组织远离内窥镜尖端，提供一个清晰可见的视野（图4）。探针手柄利用纵向槽和夹钳进行改良。内窥镜的主体/保护套可放置到槽内，探头可压到尖端，在使用过程中防止内窥镜从探针（手柄）内脱落（图3）。
临床医生可观察到牙周袋内任何以前可能被忽略的细节。有报道，运用牙周内窥镜可视化根表面可提高临床医生的能力，并可改善牙周治疗的临床效果［8］。
2 、牙周内窥镜图像解析
在屏幕上的图像为龈沟环境，充满了液体（龈沟液、血液、仪器来源的水）、结石碎片、菌斑生物膜斑块和肉芽组织。随着仪器的移动，龈沟是一个不断变化的领域。在内窥镜放大的强光下，黑色结石看起来是白色，几乎是晶体状的。出现在根表面上的凹面、污渍和阴影可能会是沉积物或龋坏。随着医生围绕结石移动设备，它可能会出现颜色、均质性和形状的变化。可以用内窥镜观察到这些沉积物，但不能用探查器械检测到。我们必须记住：所有结构、沉积物和缺陷均是在高倍放大和强烈照明下的影像。
临床医生会看到一个或多个以下标志：釉牙骨质界（CEJ）、修复体边缘、龈沟的软组织或探针软组织盾。一旦这些标识被确认，探头应该稍微移动，以便建立合适的角度、焦点、方向，相对于确认的标识进行器械的位置调整来观察龈下视野。内窥镜视野是一个直径约4.5 mm的圆，显示器上的放大倍数为15 ~ 46 倍，取决于内窥镜尖端到观察区的距离。
使用内窥镜常可发现无法被影像学和临床检查到的龋齿（这些很小的缺损，通常在修复体边缘）以及根分叉“穹隆”处的结石和斑块。
3、牙周内窥镜的临床应用
随着内窥镜技术的不断发展与进步，其在牙周疾病治疗中得到广泛应用。它属于所谓的软（灵活）内镜，可用于辅助牙周诊断、辅助SRP、种植体周围炎的治疗及辅助微创牙周手术。
3. 1 非手术治疗 清除龈下沉积物最可靠的方式是在可视化的情况下进行。这可以通过开放式清创术（手术）和微创（内窥镜）的方式获得。SRP使用开放手术方法可能产生更好的长期结果，即更浅的牙周袋和阻止炎症复发，但它比非手术方法通常有更大的组织反应和更明显的牙龈退缩、冷热敏感、食物嵌塞和根面龋的风险，而且注射麻药、切口也有感染的风险。牙周内窥镜提供直接、实时、可视化和放大的龈下环境，帮助医生进行诊断和治疗。牙周内窥镜下非手术根面清创术是指利用内窥镜显示器实时图像清晰地观察刮治的过程（图5），有针对性地定点操作，避免不必要的损伤。尤其对于难以刮治的部位，诸如牙根凹面、深牙周袋底部、多根牙根分叉等部位，借助实时图像可有效清除牙石，并避免损伤软组织导致感染。在很多病例中，使用牙周内窥镜技术可避免牙周手术，并可使牙周治疗变得舒适和有效，避免手术带来的不适和并发症。
3. 1. 1 用于检查 Osborn等［10］发现，在检查残留结石时，牙周内窥镜比使用探查器械要好。一些感觉光滑的表面区域可能还有遗留的少量结石，这是由于部分根面沉积物已经被“抛光”，而且解剖位置决定沉积物很难去除［6-8］。研究表明，微观（视觉）确定结石总是高于触觉检测［10］。内窥镜下检查牙根面结石，77.4%是在使用探查器械时无法检测到的。Blue等［2］比较研究了有无内窥镜辅助对210个位点进行SRP，结果显示，超过95%的根面沉积物和龋损都可用内窥镜检测到。这些研究表明，内窥镜可协助临床医生观察龈下沉积物和病理组织改变，具有高度的准确性。Poppe等［14］发现，使用牙周内窥镜实现龈下的可视化检查时并不引起显著的疼痛和焦虑，可在非局麻下进行。
3. 1. 2 辅助治疗 大量研究表明难以确定龈下治疗的彻底性，在封闭的牙周袋内检查龈下的根面是有局限性的，尤其是牙周袋深度大于5 mm。
牙周病的治疗及技术正朝着可视化、精细化、微创化的方向发展。有学者使用内窥镜进一步确定，炎症可通过牙周袋上皮的充血程度增加来衡量。与仅有菌斑生物膜存在的情况相比，覆盖着生物膜的龈下结石与大于 60%的牙周袋壁炎症是直接相关的［15］。这一点得到其他学者的认同［4］。清除结石对于阻止牙周炎的发展是至关重要的。
使用牙周内窥镜可以最小的创伤提高结石的去除率。Geisinger等［8］研究了15名受试者的100颗牙，牙周内窥镜辅助SRP后拔除牙齿，使用立体显微镜和数码图像分析和确定剩余结石比例，研究表明内窥镜可显著提高SRP的结石去除率。Stambaugh［16］发现，使用内窥镜治疗后3年，大多数位点临床指标均有改善，没有进一步附着丧失的增加及出血，炎症情况稳定。Kwan等［17］治疗了270例中到重度的牙周炎患者，结果显示所有牙齿的牙周探诊深度（PD）均有减少，尤其是后牙深袋的位置；很多牙齿在重新评估牙周袋时，PD减少至≤ 5 mm；55%初始牙周袋7 ~ 9 mm的磨牙，PD减少> 5 mm。有研究发现，采用超声内镜龈下清创术结合全身使用抗生素，可使50%以上的牙齿PD减少7 ~ 9 mm ［18］。
这种龈下的清创是微创治疗，是牙周病患者非手术治疗的一种选择。2015年，美国牙科协会（ADA）公布了一项系统回顾和Meta分析，其结论是，牙周内窥镜这种微创技术，可辅助诊断和治疗慢性牙周炎及种植体周围疾病，且疗效满意［19］。
有研究表明，牙周内窥镜可以帮助医生确定慢性牙周疾病迁延不愈的因素［2，10］。多篇研究及1篇Meta分析表明，牙周内窥镜治疗后残余结石明显低于传统SRP，但同时发现牙周内镜治疗更耗时［20-22］。Stambaugh等［23］报道内窥镜辅助治疗后PD显著变化，研究持续了21个月。
多篇报道证明牙周内窥镜的使用比传统SRP可以取得更好的临床效果［2，24-25］。迄今为止的研究表明，辅助牙周内窥镜的使用可提高龈下沉积物和结石的可见性及清除率［10］。
3. 1. 3 内窥镜刮治效果的组织病理学证据 Dragoo等［26］利用人体组织学评估闭合SRP后牙周组织的健康程度。其研究10名志愿者的20颗牙齿，经过单一的闭合SRP，在1、6、8、12周后切取块状组织，发现仍有剩余沉积物与持续的慢性软组织炎症，无成骨细胞的沉积。Wilson等［4］评估了慢性重度牙周炎使用内窥镜进行闭合刮治术去除结石和生物膜6个月后人类的组织学反应，结果显示，除1例（患者未能保持口腔卫生并重新开始吸烟）外，原有病变根面均已形成长上皮结合；组织学上未发现慢性炎症及新的龈下沉积物形成，并有骨修复的证据。表明彻底清除龈下沉积物在预防牙周炎复发中有重要的作用。
3. 2 代替手术治疗 应用内窥镜技术可提高骨内缺损的诊断和治疗的可能性。Krastev等［27］在未区分骨壁形态的病例中使用内窥镜，结果表明可降低PD，使临床附着丧失（CAL）再获得；而牙龈退缩（GR）的变化，组间比较并无统计学意义。与传统SRP相比，内窥镜治疗骨内缺损后的PD、CAL有更好的结果［28］。说明内窥镜用于治疗牙周疾病时，可促进骨内缺损恢复。
Szymaitis［29］采用超声-牙周内窥镜方法治疗中重度牙周炎1年后，所有牙齿的PD显著减少，尤其是在磨牙深袋（10 ~ 11 mm）；同时配合全身抗生素（阿莫西林、甲硝唑）治疗，超过50%牙齿的PD从7 ~ 9 mm降低到生理水平。
有研究报道，单独或联合抗生素结合釉基质蛋白衍生物（EMD）、再生凝胶Emdogain®或 OsteoBiol® Gel 40，使用内窥镜治疗骨内缺损，结果显示可减少牙龈炎症，更好地改善临床指标［27-28，30］。这项技术更易掌握，有更少的禁忌证，可得到更好结果并可能形成新的牙周韧带。在一些病例中实现了真正的再生，包括牙周韧带、骨填充、PD和CAL的显著改善，以及最小的牙龈退缩 ［31］。
超过95%的牙根表面可利用内窥镜进行可视化操作［13］。在非手术器械不能完全去除可视位点的根面沉积物的情况下，可能需要手术治疗。
3. 3 辅助手术治疗 成功再生手术的主要特点之一是彻底的根面清洁。若想获得牙周再生，根面的结石和其他形式的粗糙度必须完全去除。无论对使用传统翻瓣术或微创方法获得再生过程，都至关重要。微创牙周手术，称为MIS，在1995年首次被Harrel等描述，之后又进行了改良。MIS实施的基本概念是：使用小切口，保证血液供应，小心处理组织。MIS被证明可改善PD和CAL。
相比传统翻瓣再生过程，微创方法可减少或消除手术后不适和牙龈退缩。多数患者易接受MIS。但使用小切口清理牙根表面和牙周缺损，视野较差，只有良好的可视化才能保证越来越小手术切口的成功运用。内窥镜可满足在所有类型的MIS术中更好的可视化需要。该设备在2013年第一次被描述［32］，这种手术被称为光纤视镜辅助下的微创手术（V-MIS），即内窥镜与MIS结合使用。
使用V-MIS可产生理想的短期临床效果，所有术后PD < 4 mm，也未引起牙龈退缩［33］。有研究显示，使用MIS配合EMD治疗骨内缺损，CAL平均可改善（4.9 ± 1.7）mm，70%的骨缺损附着丧失重新获得≥ 4 mm ［34］。应用V-MIS技术的专著报告了6 ~ 12个月满意的临床研究结果［35］。Harrel等［36］给出采用V-MIS的长期（36 ~ 58个月）研究结果，显示V-MIS可显著改善平均PD和CAL，而且没有明显的软组织退缩。
这些临床改善至少持续了36个月，且无术后感染、创口裂开、术区暴露或其他任何副反应。
3. 4 根裂诊断 根裂临床上诊断难度较大。据报道，根裂的发病率为3.7% ~ 30.8%［37］。其预后极差，应尽早明确诊断，拔除患牙，对于牙槽骨的保存和后期种植修复较为有利。既往诊断依靠临床检查和影像学检查，但仍有部分患者无法确诊，需要手术探查才能明确诊断。
近年来大量研究报道了锥形束CT（CBCT）在牙根纵裂诊断中的应用。然而，CBCT的分辨率尚无法达到显示所有根裂的水平，只能显示出较宽或较明显的裂纹，并且受根管充填物、根裂位置以及设备类型、拍摄角度、拍摄参数和拍片医生的经验等多种因素的影响［38］。CBCT能否作为诊断根裂的可靠方法，尚存争议［39］。内窥镜可为根裂提供无创的诊断方法，并且不存在影像学检查的辐射伤害。内窥镜在诊断根裂中具有很好的研究价值和应用前景。
3. 5 种植体周围炎治疗 Wilson［40］在2009年的一项研究中发现，上部修复体就位后，过量的黏结剂常伴随着种植体周围疾病的迹象。黏结剂使微生物滞留，类似于炎性牙周疾病的反应，黏结剂的粗糙表面影响微生物的去除，从而导致疾病的高发生率。研究指出，去除多余的黏结剂后30 d，临床和内窥镜检查显示种植体周围疾病已愈合［40］。之后研究发现，在软组织内的小块黏结剂存留，可能在某些病例中导致翻瓣手术的实施［41］。
即使是操作最严谨的临床医生有时也可能会发生在种植病例中残余龈下黏结剂的情况。出于这个原因，对于种植义齿进行黏结修复的患者来说，维护是非常重要的。在X线检查有骨吸收前，可能种植体周围已经出现炎症迹象，包括局部炎症、探诊深度增加或探诊出血，提醒临床医生可能在龈下有多余的黏结剂。应在不可逆转的损害发生之前去除多余的黏结剂。研究显示，内窥镜下的清创术，一旦黏结剂去除，就可能解决炎症问题［19］。Wilson［40］发现在大多数（81%）的情况下，黏结剂的残留伴随着种植体周围炎；在74%的受试种植体中，内窥镜下去除多余的黏结剂后，临床和内窥镜检查种植体周围炎症已经治愈。
4、有争议的结果
Kuang等［22］发现，使用内窥镜与传统SRP相比，治疗可能需要更多的时间；BOP、GI和PD均无明显改善，未发现足够证据支持牙周内窥镜的使用。在另一项研究中，Michaud等［7］发现，使用内窥镜辅助SRP未见显著提高多根牙结石的清除率。对不同的结果，可能的一种解释是其他学者只用单根牙，大大提高进入术区的可能，而Michaud等研究对象是没有融合根的磨牙，这对治疗结果影响很大。因内窥镜的学习曲线相对陡峭，不同研究结果之间的差异可能与操作者的经验有关。今后尚需进一步的研究来确定这个问题。
5、总结
牙周内窥镜可使临床医生直接、实时、可视化和放大地观察到龈下软硬组织及异常，有助于早期诊断牙周炎和其他病变，使得无论从手工、超声、手术等方面治疗更为精确，提高了临床医生的能力，也有助于更有效地对患者的牙周组织进行日常维护，同时提高了牙周治疗的标准，使牙周病的治疗进入一个新的里程碑，是值得推荐的牙周治疗方式。
牙周内窥镜治疗是微创治疗，允许同时诊断和治疗。术后反应低于开放性翻瓣刮治手术。牙龈退缩和术后牙齿敏感程度低于传统的外科手术。可为拒绝手术治疗和（或）由于医疗或美观的原因存在手术禁忌的患者提供一种治疗方法。
牙周内窥镜治疗较传统SRP耗时。不过，研究发现，其需要的平均治疗时间与传统SRP所需的持续时间接近，与临床医生能否熟练使用设备有关。因此，时间消耗不应成为阻碍牙周内窥镜应用和推广的障碍。与任何牙科设备一样，牙周内窥镜的使用需要一个学习阶段。通常需要大约10 ~ 30例的学习曲线，图像判读、敏锐的感觉、双手的使用技巧和适当的患者和术者体位都是需要经验的积累。快速定位和准确去除沉积物即可变成一个相对常规的临床治疗过程。
在决定使用一个新的治疗方法时，临床医生应综合考虑。今后还需要进一步的研究评估使用内窥镜辅助牙周治疗后临床效果的长期稳定性。
参考文献 略
来源：中国实用口腔科杂志
