作者姓名：张昕
作者单位：首都医科大学附属北京口腔医院，北京 100050
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摘要
口腔诊疗的各个环节中都存在突发意外医疗事件的可能。患者的焦虑、恐惧、口腔治疗中的不适和疼痛，手术中所使用的局部麻醉药，以及患者全身系统性疾病如癫痫、心血管疾病和甲状腺功能亢进症等，均可影响口腔治疗，增加治疗风险。因此，是否采取适当的口腔治疗对防范突发医疗事件的发生十分重要。
关键词
口腔诊疗；医疗事件；防范
口腔诊疗的各个环节中都存在着突发意外医疗事件的可能。多项研究显示，美国、欧洲和澳洲的牙医在执业的几十年中都曾遇到数次突发全身急症的情况，包括局部麻醉药（以下简称局麻药）相关急症、癫痫发作、心绞痛、心肌梗死以及休克等。Matsuura［1］曾评估了发生在日本口腔诊室突发事件的发生时间：候诊室、局麻过程中或局麻后即刻、牙科治疗中、牙科治疗后（在诊室内）以及离开口腔诊室的各个环节均有发生。口腔诊疗具有特殊性，患者的焦虑、恐惧、口腔治疗中的不适、疼痛以及手术中所使用的局麻药等，导致各个环节均有可能自发或诱发突发医疗事件，因此任何时候都要有防范意识。根据首都医科大学附属北京口腔医院急诊综合诊疗中心大量的口腔临床实践，以下将口腔诊疗环节分为4个阶段：候诊及治疗前、注射局麻药、治疗过程中和治疗结束，总结分析各阶段可能发生的突发医疗事件及其防范措施。
1、候诊及治疗前
通常来说，能够独自来口腔医院就诊的患者一般不涉及明显的全身系统性疾病，可以接受常规的牙体治疗，使用安全性较高的局麻药，能够耐受中等难度以下的拔牙术、常规的牙周洁治或在局麻药控制下的中等难度牙周手术以及常规的种植手术等；也可以接受不使用局麻药的修复治疗和黏膜病治疗等，但不排除由于紧张、疲劳和患者心理暗示而导致在候诊和治疗前就诱发全身系统性疾病的可能。口腔颌面部外伤患者在外伤时合并的颅脑损伤、全身重要脏器损伤和大出血等都有可能在治疗前导致患者晕厥、休克甚至是重要脏器的衰竭。在全球爆发烈性急性传染性疾病时，口腔专科医院是可以接触到这些危险因素的场所，口腔急诊同样是重要的初筛窗口。
1. 1、就诊前系统性疾病突然发作 实例分析：下唇外伤患者在候诊的几分钟内突发意识丧失、全身僵直、抽搐、口吐白沫，后期出现躁动，经麻醉科医生会诊初步诊断为癫痫发作，给予生命体征监测的同时，排出口腔内大量分泌物，间断吸氧，20 min后，患者恢复意识，推平车送至综合医院。追溯病史，患者当日因癫痫发作导致下唇外伤，发作当时无人在场，之后由患者同事发现并送至口腔医院就诊，在第一次发作的近1 h内，癫痫第二次发作。
癫痫是大脑局部病灶神经元兴奋性过高，产生阵发性高频放电，并向周围扩散，导致大脑功能失调的综合征。癫痫是一种慢性、反复性、突然发作性的大脑功能失调性疾病，其严重类型是癫痫持续状态。平均抽搐时间的长短决定癫痫的预后：平均抽搐时间<1.5 h，一般预后良好，不遗留神经系统损害体征；>13 h，则全部死亡；1.5 ~ 13 h，可遗留不同程度脑损害。治疗和防范：对诊断明确的癫痫患者，不论为何种病因，只要每年发作频率超过每季度1次，均应系统服用抗癫痫药物，用药期间不能擅自停药、减量或更换药物，是预防癫痫持续状态发生的重要原则。
救治提示：突发系统性疾病时立即启动应急抢救措施，包括清理口腔内异物并防止咬舌、负压吸引口鼻腔分泌物防止窒息、将患者移至环境安全的位置，严重者需监测生命体征、开放静脉、给氧等。要做到及时救治，及时呼救。要做到抢救人员到位，抢救设备到位，抢救技术到位。
1. 2 、颌面部外伤 颌面部外伤患者诊治前应排除颅脑损伤、全身重要脏器损伤以及大出血等。严重的颅脑损伤可能合并外伤性颅内血肿，包括硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿等［2］。临床表现包括：（1）头痛、恶心、呕吐（早期颅内压增高表现）；（2）生命体征改变：颅内压增高表现为血压增高，脉搏和呼吸减慢（两慢一高）；（3）意识变化及中间清醒期（硬膜外血肿）；（4）躁动：为颅内压急剧增高或脑疝发生前的临床表现。
防范提示：（1）除了单纯的较轻型口腔和颌面部损伤患者外，均应仔细询问致伤原因及就诊前症状。对于重器击打头面部、从高处落下致伤以及被高空坠物砸伤头面部等，在外伤当时和外伤后出现头痛、恶心、呕吐，出现一过性意识丧失或意识淡漠等症状者，立即进行创口压迫止血，嘱患者拍摄头颅CT或MRI，排除颅骨骨折和颅内血肿的可能。（2）处置口腔颌面部损伤的过程中，应密切监测生命体征改变并观察是否有意识变化。
1. 3 、全球爆发烈性急性呼吸道传染病时的防范 2015和2016年全球相继爆发了埃博拉病毒和中东呼吸综合征。口腔疾病合并发热的患者有可能到口腔医院或口腔诊所就诊，这就增加了口腔医务人员暴露的机会，因此应了解急性呼吸道传染病的防范流程：询问患者是否有发热，如有发热，应立即用枪式电子体温计测量体温，体温≥37.3℃并有流行病史者，即为疑似病例。立即指导疑似病例及其陪同家属完成标准预防（包括佩戴口罩并在指定的发热初筛室隔离），同时初诊医生也要做好标准预防（包括佩戴口罩、帽子、防护服、鞋套和护目镜等），用咽拭子采集样本，同时上报院内疾控处，并逐级上报区级疾病预防控制中心（CDC）等。
2、注射局麻药
2. 1、局部麻醉意外 很多口腔手术中均使用局麻药。局部麻醉意外通常包括晕厥、过敏和中毒。
晕厥是一种突发的、短暂的意识丧失过程，通常由于紧张恐惧、饥饿、过度劳累、疼痛、体位不良和全身状况较差等引起的一过性中枢缺血所致。未经处理则可出现心率减慢，血压急剧下降，并出现短暂的意识丧失。救治提示：立即停止注射；迅速放平座椅，将患者置于头低位；松解衣领，保持呼吸通畅；使用芳香氨乙醇、氨水或酒精等刺激呼吸；指压或针刺人中穴；给予吸氧和静脉补液等。
局麻药过敏反应是由麻醉剂内所含有的防腐剂所致。目前口腔诊疗中常用的一种局麻药是盐酸阿替卡因肾上腺素注射液，为酰胺类麻醉剂，药剂中的活性成分包括麻醉剂阿替卡因和血管收缩剂肾上腺素；添加剂主要是防腐剂。防腐剂（抗氧化剂）亚硫酸盐（sulfites）在食品和药品中广泛使用，添加到局麻药中以稳定氧敏感的肾上腺素。如有肾上腺素必有亚硫酸盐，导致局麻药过敏的成分就是亚硫酸盐。有葡萄酒过敏史和哮喘的患者，均有发生局麻药过敏的风险，因此要慎用此类含有亚硫酸盐的局麻药。
中毒可由于局麻药过量或注射入血管引起。阿替卡因与蛋白的结合率较高，具有局麻作用显著而毒性低的特点。为防止中毒反应的发生，应详细了解盐酸阿替卡因肾上腺素注射液的剂量标准，并在注射操作中避免将麻药直接推注入血。盐酸阿替卡因肾上腺素注射液成人剂量一般为1/2 ~ 1支，成人每日最大剂量7.0 mg/kg，4岁以上儿童每日最大剂量5.0 mg/kg，老年人应酌情减量。
孕妇及哺乳期妇女应慎用盐酸阿替卡因肾上腺素注射液。胚胎受损最敏感时期为妊娠15 ~ 56 d，妊娠3个月时，胎儿除生殖器官及中枢神经系统需进一步发育外，多数器官已经形成。使用提示：应仔细了解孕妇的身体状况、孕周；向患者及家属交待检查及治疗情况；知情同意并签字（无论是否治疗）；建议咨询妇产科医生是否可使用局麻药；对于影响正常生活的严重口腔急症，可在相对安全阶段，采取牙周膜内注射方式谨慎使用局麻药。
2. 2、口腔手术中常用局麻药 包括盐酸阿替卡因肾上腺素注射液和2%盐酸利多卡因。对于不能采用盐酸阿替卡因肾上腺素注射液局部麻醉病例，如4岁以下儿童、孕妇、运动员以及严重高血压、严重糖尿病和室性心律失常患者等，推荐使用利多卡因。
利多卡因的主要用途如下。（1）局麻药：主要用于浸润麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉和神经阻滞麻醉等；（2）抗心律失常药：可用于急性心肌梗死后的室性早搏和室性心动过速，亦可用于洋地黄类中毒、心脏外科手术及心导管引起的室性心律失常，对室上性心律失常通常无效。
3、治疗过程中
口腔手术中可能突发任何系统性疾病，术前问诊中应详细了解病史和治疗史，并评估其全身状况。美国麻醉医师协会（ASA）根据患者病情和生命器官功能情况将患者分为5级［3］。对于能够耐受手术的Ⅰ级和Ⅱ级患者，应在严格监护下完成手术；对于可能不能耐受手术的Ⅲ级患者，应嘱其控制自身系统性疾病后择期手术；通常情况下，Ⅳ级和Ⅴ级患者无法耐受口腔治疗；对于严重口腔急症，如剧烈疼痛、严重出血或可能导致全身状况恶化的颌面间隙感染等，应请专业医生会诊并在严密生命体征监测下缓解急症。
口腔手术中最容易诱发的全身系统性疾病除了上述的癫痫外，还包括心血管系统疾病和甲状腺疾病。
3. 1、冠心病 根据疾病严重程度分为心绞痛和心肌梗死。心绞痛是由于冠状动脉所供应的血液量和氧量不能满足心肌代谢需要而发生的心肌缺血或功能障碍，但无心肌坏死；心肌梗死是由于持久而严重的急性心肌缺血、缺氧，造成部分心肌坏死，同时伴有心功能障碍。根据冠状动脉狭窄情况通常采取介入治疗。诊治提示：在选择口腔麻醉时，半年内的心肌梗死是局部麻醉以及常规口腔手术的禁忌；应选用不含肾上腺素的局麻药；对于可以耐受口腔手术者，建议在心电监护下完成手术。
3. 2 、心律失常 分为室性心律失常、室上性心律失常、房室传导阻滞和病窦。（1）室性心律失常又分为室性早搏（室早）、阵发性室性心动过速（室速）、心室颤动和心室扑动（室颤和室扑）。（2）室上性心律失常分为阵发性室上性心动过速（室上速）、心房颤动（房颤）和心房扑动（房扑）。与室上性心律失常相比，室性心律失常更为严重；与心动过速和早搏相比，颤动和扑动更为严重。严重的心律失常均发生于器质性心脏病，以风心病、冠心病和高血压最为常见。（3）Ⅲ度房室传导阻滞为完全性房室传导阻滞，是很严重的一种心律失常。
实例分析：患者因牙髓急性剧烈疼痛就诊，既往有房颤病史，未服药控制；抑郁症服药约10年，现停药中。因患者已剧烈疼痛数小时无缓解，并在家属陪同下强烈要求治疗，遂给予利多卡因局部麻醉，之后即刻出现心慌、双手麻木，无意识丧失，第一时间监测生命体征：血压100/70 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）；脉搏90次/min；动脉血氧饱和度0.99；因患者生命体征平稳，建议在椅位上平卧休息，呼叫120急救车就位，随时准备转往综合医院。抢救提示：患者有房颤病史，正确地采用了利多卡因局部麻醉，因此生命体征平稳，由于抑郁症的暗示效应，导致患者在被注射后立即表现出不适，但并未引起生命体征的改变。
3. 3、甲状腺危象 是指患者长期存在甲状腺功能亢进状态却未被认识，任何使甲状腺激素水平迅速增加或使机体处于应激状态的因素，均有可能诱发甲状腺危象，是甲状腺功能亢进迅速恶化而出现的一种极端的高甲状腺代谢状态。主要临床表现：高热，体温可达41℃；心动过速，心率可达200 ~ 300 次/min；严重的情绪激动。游离T4（FT4）、游离T3（FT3）是具有生物活性的甲状腺激素，可精确反映甲状腺功能。甲状腺危象时血清总T4（TT4）、总T3（TT3）不太高，但FT4、FT3明显增高，较正常人高5 ~ 6倍。
4、治疗结束
4. 1、防范口腔治疗后体位性低血压 在口腔治疗或手术结束后，应缓慢调整椅位至坐位，稍作休息后观察患者的行为和面容无任何异样时，嘱患者离开诊椅或手术台，过程中要严密观察患者，防止体位性低血压后的突然摔伤；如患者不慎摔倒应及时施救，有创口时应及时缝合［4］。
4. 2、口腔颌面部暴露创口应预防破伤风 破伤风是破伤风杆菌侵入人体创口内繁殖并分泌毒素所引起的急性特异性感染，表现为全身或局部肌肉的持续性收缩和阵发性痉挛。发作期肌肉持续性收缩，活动频繁的肌群首先受到侵犯，最初是咀嚼肌，如面部肌群收缩呈“若笑状”；咽喉肌痉挛导致吞咽及呼吸困难；背部肌群收缩导致“角弓反张”；任何轻微刺激如声音、光线、振动、饮水及注射等都可引起强烈的阵发性痉挛。
破伤风是一种可以预防的疾病。对创口及时正确的处理、主动免疫和被动免疫预防注射等措施能有效预防破伤风发生。（1）创口处理是预防破伤风的关键，应彻底清除坏死组织及无活力组织、异物，切开死腔，3%双氧水浸泡冲洗或湿敷创口。（2）主动免疫：注射破伤风类毒素使人体产生抗体-抗毒素，从而达到免疫的目的。全过程主动免疫注射包括：基础注射-皮下注射破伤风类毒素3次，间隔3 ~ 6周，首次剂量减半。1年后再次皮下注射1次成为强化注射，以后每隔5年重复强化注射1次。一般于首次注射后10 d内产生免疫力。凡接受全程注射者，一旦受伤只需再注射1次类毒素，可于3 ~ 7 d内产生强有力的免疫抗体，不需再注射破伤风抗毒血清。1岁以内幼儿均要注射白喉、百日咳、破伤风（俗称白百破）三联疫苗，由于白百破疫苗不是终身免疫，上小学后应再接种1次。（3）被动免疫：包括破伤风抗毒血清（马血清制剂）和人破伤风免疫球蛋白。凡未接受过主动免疫者，遇严重开放伤、污染严重、创口未及时清创或处理不当并超过24 h时，均应注射破伤风抗毒血清和人破伤风免疫球蛋白。抗毒血清仅维持5 ~ 7 d，故每周应重复注射1次，直至创口愈合，需皮试。人破伤风免疫球蛋白剂量为250 U，深部肌肉注射，一次注射后被动免疫可维持3 ~ 4周，无需反复注射，无需过敏试验［5］。
总之，对于复杂的全身性疾病，口腔医生可能无法将心血管系统、颅脑和精神疾病等治愈，但要学会评估患者的生理状态，及时采取生命体征监测，第一时间进行呼叫和会诊，才能有效防范医疗意外事件的发生。对于口腔专科医务人员来说，掌握对全身性疾病突然发生的防范，比学会救治这些复杂疾病更为重要。口腔专科医务人员要清晰知晓“先全身后局部；先救命后治病；大处着眼小处着手”的急诊急救原则。
参考文献 略
来源于中国实用口腔科杂志
