摘要：因龋病、牙周病等原因导致的上颌后牙缺失通常伴有牙槽骨的缺失，而牙齿缺失后上颌窦腔的气化、扩大加重了牙槽骨的吸收，导致剩余骨量不足是上颌后牙区行种植修复遇到的主要难题。临床上可通过上颌窦底提升植骨增加骨量为提高种植修复成功率创造有利条件。简单、快速、有效的上颌窦提升植骨种植技术一直是临床上研究的热点。与经上颌窦外侧壁开窗入路植骨种植技术相比，经牙槽嵴顶入路上颌窦提升植骨种植技术具有创伤更小、手术时间缩短、并发症更少等优点，但存在着术中微小黏膜穿孔不易被发现的缺点，故寻找更安全可靠的技术也是临床上研究的重点之一。文章结合北京大学口腔医院种植科临床病例研究对临床上3种经牙槽嵴顶入路微创上颌窦底提升植骨种植技术的方法、技术要点、并发症及处理措施进行报告，为上颌后牙缺失患者的种植修复治疗提供参考。
关键词：牙种植；上颌后牙区；上颌窦底提升；牙槽嵴顶入路配。
目前口腔种植修复已被广大临床医生和患者所接受，成为修复牙列缺损、牙列缺失的主要方法之一。因严重牙周病、龋病导致的上颌后牙缺失常影响患者的咀嚼、发音等功能，常规活动义齿修复及固定桥修复存在着不同的缺点，因此种植修复该区域缺失牙是患者的首选方法。但垂直骨量不足使上颌后牙区无法植入理想长度的种植体，影响种植长期成功率。除因牙周病等原因导致牙槽骨吸收致骨量不足外，该区域因上颌窦的存在，骨质差，且缺牙后上颌窦腔气化、窦腔扩大加重了上颌后牙区种植的风险，影响了种植体的植入与长期稳定性。［1］、为解决这一问题，上颌窦提升植骨种植技术成为上颌后牙区口腔种植临床常用的技术之一，临床上分为上颌窦外侧壁开窗入路的外提升植骨术和经牙槽嵴顶入路的内提升植骨术。上颌窦外提升植骨种植术最早在1980年由Boyne等［2］提出，是根据Caldwell-Luc术式修改而成，被当时的口腔医学界所接受，成为解决上颌后牙区骨量不足时行种植修复的可行方法。在之后有多位学者对该技术进行了改进，如Misch［3］、Small等［4］、Smiler［5］、Block等［6］，但外侧壁开窗法手术涉及范围较大，创伤大，且术后并发症发生率高，增加了患者术后的肿痛不适感。1986年Tatum［7］报道了经牙槽嵴顶入路的上颌窦内提升植骨种植技术，原理是通过一种“Socket Former”器械的轻微冲击力使上颌窦底层骨皮质骨折，继而提升上颌窦黏膜，充填人工骨材料达到植入理想长度的种植体需要的垂直骨高度。该技术手术创伤较小，操作更简单，但对于微小的上颌窦黏膜穿孔很难发现，增加了术后感染、种植体脱落和异位到上颌窦的风险。1994年Summers［8］提出了骨挤压技术上颌窦内提升的概念，这是一种微创的上颌窦底提升术，使用不同直径大小的骨挤压器冲压上颌窦底，并植入自体骨颗粒和其他植骨材料的混合物，术后并发症少，疗程短，更安全。尽管经牙槽嵴顶入路的术式创伤小，操作更为简便，但是该技术要求具有一定的剩余骨高度，从而提高种植成功率。在1999年Rosen等［9］采用经牙槽嵴顶入路的方法行上颌窦底内提升植骨术，填入的植骨材料包括自体骨、脱钙冻干骨、冻干骨以及Bio-oss等，术后随访6 ~ 66个月，总结提出，在剩余骨高度大于5 mm时，种植体的总体存留率达95.4%；而当剩余骨高度在4 mm或以下时，种植体存留率仅为85.7%。2008年Tan等［10］对经牙槽嵴顶上颌窦内提升技术进行的系统性综述结果也提示在剩余骨量大于5 mm时，通过牙槽嵴顶入路的方法临床效果可靠，术中及术后并发症发生率低，经Meta分析，3年种植体存留率达92.8%。另外，在上颌窦底黏膜提升后是否有必要植入植骨材料为新骨形成提供空间存在争议。最新的系统综述和Meta分析研究报道，提升术后植骨与不植骨种植体的存留率和周围新骨形成无显著性差异［11］。之后经牙槽嵴顶入路的上颌窦内提升植骨术经过了多次改良，学者们相继报道了采用不同的工具和冲击方法提升上颌窦底黏膜，从而减小上颌窦底黏膜穿孔的风险，增加提升骨高度，减少并发症［12-17］。因此，如何做到术中更加微创操作，降低上颌窦黏膜穿孔率，提高种植成功率，一直是临床上关注的热点问题。本文将结合北京大学口腔医院种植科临床病例研究，对3种经牙槽嵴顶入路的上颌窦内提升植骨技术的适应证、主要技术要点、常见并发症的处理进行分析总结，为上颌后牙缺失伴骨量不足患者的微创种植及修复治疗提供参考。
1、上颌窦内提升植骨种植术的适应证与禁忌证
1. 1 适应证 术前种植医生需合理选择上颌窦内提升植骨术的适应证，使手术顺利进行，包括对患者的全身和局部情况充分问诊和了解，在其能够耐受种植手术的情况下，对口腔健康状况和上颌后牙区局部的解剖条件进行详细的临床和影像学检查后并制定种植计划。
在1996年由骨结合学会（Academy of Osseointegration，AO）组织的上颌窦提升植骨共识性研讨会中提出，手术入路的选择根据剩余骨高度（residual bone height，RBH）主要分为以下4种情况。（1） Class A：RBH ≥ 10 mm，不需要植骨直接种植。（2）Class B：6 mm < RBH ≤ 9 mm，采用经牙槽嵴顶入路的上颌窦内提升技术。（3）Class C：3 mm < RBH ≤ 6 mm，采用上颌窦外侧壁开窗植骨同期种植技术。（4）Class D：1 mm < RBH ≤ 3 mm，先行外侧壁开窗植骨，待植骨愈合成熟后再植入种植体。
近年来种植体表面的纳米化设计增加了骨结合率，螺纹设计增加了植入种植体的初期稳定性。2015年Corbella等［18］总结采用外侧壁入路和牙槽嵴顶入路的两种术式增加骨量均可靠，而术式的选择也是取决于缺牙区剩余牙槽骨的高度。目前大多数学者认为，RBH ≥ 5 mm，可选择进行经牙槽嵴顶上颌窦内提升，应用骨冲击器提升的高度应< 5 mm，或选用其他专用内提升器械提升上颌窦底黏膜至需要高度［10］，植入或不植入植骨材料［19］；RBH < 5 mm，则适合采用外侧壁开窗法提升上颌窦底黏膜植骨，但对于单牙缺失病例也可采用水囊法经牙槽嵴顶入路提升上颌窦底黏膜到预估高度后植骨同期植入种植体，但要RBH > 3 mm，以保证种植体初期稳定性［17，20］。
本研究中在北京大学口腔医院种植科病例纳入标准：（1）如5 mm ≤ RBH < 9 mm，采用经牙槽嵴顶入路的上颌窦内提升技术；（2）如3 mm ≤ RBH < 5 mm，采用上颌窦外侧壁开窗植骨同期种植技术；（3）如RBH < 3mm，采用先行上颌窦外侧壁开窗植骨，二期再行种植体植入。
1. 2 禁忌证 为提高种植成功率，降低并发症的发生，目前临床上认为以下情况均为上颌窦内提升植骨的禁忌证：未控制的全身系统性疾病、口腔黏膜病、牙周病等；急性上颌窦炎或慢性上颌窦炎急性发作期；上颌窦假性囊肿等上颌窦病变；严重过敏性鼻炎；未控制的重度吸烟患者。患者存在诸类禁忌证时，应首先控制并及时治疗相关疾病，暂缓进行上颌窦内提升手术或行上颌后牙区常规修复。
2、颌窦内提升植骨种植术的方法和技术要点
上颌后牙缺失伴骨量不足的患者术前需拍摄曲面体层片，如上颌窦影像和（或）RBH显示不清晰，必要时拍摄计算机断层片（CT或CBCT）。结合临床，术前测量种植位点牙槽嵴顶到上颌窦底的RBH、牙槽骨的宽度，并检查和评估剩余骨的质量及上颌窦是否存在其他病变，计算预期提升高度，确定植入种植体的直径和长度。
2. 1 骨冲击器上颌窦底内提升植骨种植术 骨冲击器上颌窦内提升技术最早由Summers报道［8，21］，与上颌窦外侧壁入路的术式相比，这种经牙槽嵴顶入路的方法具有诸多优势，如操作简单、容易学习掌握，创伤小、术后并发症少、更安全等，因此患者更容易接受。
临床操作的技术要点主要是：（1）牙槽嵴顶切口，仅翻起颊侧黏骨膜瓣，暴露牙槽嵴顶。如颊侧附着龈> 3 mm且牙槽嵴宽度> 5 mm，可选择不翻瓣微创手术（图1）。（2）球钻定点，直径为2 mm先锋钻确定种植方向，备洞深度达到距上颌窦底1 ~ 2 mm处停止，即达到上颌窦底皮质骨处。根据骨质情况，采用不同直径的钻序列制备窝洞至终末钻，或直接用顶端为凹形设计的专用上颌窦内提升骨冲击器（Osteotome，Atatec Biotechnologies，德国），直径为2.8 ~ 5.0 mm，敲击逐级预备，注意控制敲击力量，控制提升的高度< 5 mm，植入相应长度的种植体（图2）。（3）如骨质为Ⅳ类骨，则采用差级备洞，即最终预备洞形直径小于植入种植体直径，增加种植体的初期稳定性。
根据北京大学口腔医院种植科临床研究报道，在1998年7月至2004年7月采用骨冲击器法共完成上颌窦底内提升植骨种植术122例，植入157枚种植体，平均随访29.7个月，种植体成功率达92.3%［22］。
2. 2 水囊扩张法上颌窦底内提升植骨种植术 水囊扩张法最早由Kfir等［23］报道，该方法用于上颌窦底黏膜提升更加微创，在24例牙列缺损的患者手术中仅1例出现了上颌窦黏膜穿孔，随访观察成骨效果好，种植体稳定性高。随后该学者又在36例牙列缺损的病例系列研究中报道，术后可增加骨高度至8 ~ 18 mm，随访6 ~ 8个月的种植体存留率达97.2%［24］。胡秀莲等［17，20］报道，采用水囊扩张法可提升的范围相对较大，通过调节扩张水囊大小实现，在保证种植体良好的稳定性条件下根据预估的高度进行提升，且挤压力均匀柔和，术中发生上颌窦黏膜穿孔率较低（6.5%），31例单牙缺失患者中有2例在术中出现了上颌窦黏膜穿孔，成功率达93.5%，穿孔原因是术者使用先锋钻时预备深度控制不佳，1个月后改外侧壁入路植入种植体，并完成了最终修复。上颌窦底提升高度为（10.60 ± 2.06）mm，平均追踪（13.2 ± 3.6）个月，31例中仅1例因感染脱落，但重新植骨种植后愈合良好，完成最终修复。该研究结果提示水囊扩张法的局限性是只能用于单牙缺失病例，对于多牙缺失应用水囊扩张法时上颌窦黏膜能否承受水囊张力尚缺乏研究证实。
临床操作的技术要点主要是：（1）牙槽嵴顶切口，无需做垂直附加切口，翻起黏骨膜瓣，范围不超过牙槽嵴顶。（2）球钻定点后，分别用直径2.0 mm、2.8 mm的先锋钻备洞，深度达距离上颌窦底1 mm处。选择专用的冲击上颌窦底器械逐级冲击上颌窦底直至完整将上颌窦黏膜抬起1 mm，根据解剖条件选择终末直径的骨挤压器。（3）通过捏鼻鼓腮动作（Valsalva maneuver）检查上颌窦黏膜有无破裂。方法是捏住患者鼻翼，嘱其呼气，观察有无气泡从窝洞内溢出；然后安装水囊装置（Hager＆Meisinger，德国），根据需要提升的高度用注射器吸入相应量无菌生理盐水，排除气泡后轻轻推动注射器，反复几次将水囊打起，轻轻抬起上颌窦黏膜。
（4）关键点是术前根据剩余骨量计算所需提升高度，预估需要的植骨量。（5）种植体窝洞预备采用级差备洞以保证种植体初期稳定性及种植体同期暴露，减少手术次数（图3）。
北京大学口腔医院种植科共完成水囊扩张法经牙槽嵴顶入路提升植骨种植31例，植入种植体31枚，在随后的随访5年里，种植体成功率90.3%，患者对种植修复效果满意度高。
2. 3 S-reamer钻上颌窦内提升植骨种植术 目前，学者们从微创的角度已经报道了多种方法用于上颌窦底内提升植骨，包括水囊扩张法、液压法等［17，20，23-25］，相比骨冲击器法，水囊扩张法创伤较小，患者无敲击不适，但是仍然存在操作较为繁琐的问题，技术敏感度高，学习周期长。而S-reamer钻（SCA KIT，Neobiotech，韩国）应用于上颌窦内提升中临床操作更加简便，用时短，可明显减轻患者术中不适感和术后眩晕等并发症。此外，S-reamer钻特殊的顶端S形设计可有效切割骨质，且使骨碎屑填充于顶端的间隙内，避免损伤上颌窦黏膜。另外，S-reamer钻搭配专用的Stoppers器械也能够有效控制钻针的深度和提升的高度，减少黏膜损伤。该方法的优点是可以用于多个后牙缺失病例，但提升高度一般控制在5 mm较为安全。
临床操作的技术要点：（1）采用牙槽嵴顶切口，在牙槽嵴顶范围内翻开黏骨膜瓣，如附着牙龈宽度> 3 mm且牙槽嵴宽度> 5 mm，可选择不翻瓣微创手术。（2）首先使用直径为2 mm的球钻定点，再分别用直径2.0 mm、2.8 mm的先锋钻逐级备洞，深度到达距离上颌窦底1 ~ 2 mm处。（3）然后采用直径为2.8 mm的S-reamer钻配合Stoppers以1 mm的深度逐级深入，直至钻开上颌窦黏膜下骨皮质。使用测深杆测量深度，确保上颌窦底黏膜达到了提升的预测高度。（4）通过捏鼻鼓腮动作检查上颌窦黏膜有无破裂。方法是捏住患者鼻翼，嘱其呼气，观察有无气泡从窝洞内溢出，植入Bio-Oss骨胶原（Geistlich Pharma AG，Wolhusen，瑞士），植入理想长度的种植体，安放愈合基台（图4）。
北京大学口腔医院种植科应用该方法完成种植修复的13例患者，共植入种植体16枚，平均随访时间为49.4个月，种植体成功率达93.8%（图5）。
3、常见并发症及处理措施
文献报道，上颌窦底提升植骨术的术中并发症主要是上颌窦黏膜穿孔，术后并发症主要有创口感染、上颌窦炎、植骨区暴露及吸收等；同时指出为了减少诸类并发症的发生，手术操作应由有经验的术者完成［26］。另外，吸烟患者并发症的发生率较高，应引起重视；其他可能的危险因素还包括上颌窦的状态和伴有全身系统性疾病。根据临床经验，在经牙槽嵴顶入路的术中并发症主要有上颌窦黏膜穿孔和阵发性姿势眩晕症，后者常因采用骨挤压器的敲击操作及患者体位过仰而发生；术后并发症主要是创口感染和种植体脱落，常发生于术前就存在慢性上颌窦内病变的患者或者黏膜穿孔未处理的病例中。这些并发症虽不多见，但是一旦发生，将影响创口愈合和植骨种植的临床效果。因此，明确并发症的病因有助于种植医生在术前做好预防，减少并发生的发生率，提高种植成功率。一旦发生，应采取积极的处理措施，减轻并发症对种植效果的不良影响。
3. 1 上颌窦黏膜穿孔 在经牙槽嵴顶入路行上颌窦提升术时，由于手术视野小，微小的上颌窦黏膜穿孔很难被术者发现，临床常采用捏鼻鼓腮动作检查患者术区备洞处是否漏气来判断上颌窦黏膜的的完整性。若上颌窦黏膜发生小的穿孔或怀疑有穿孔可能性，可选择植入富血小板纤维蛋白（PRF）膜覆盖窦底或者植入短种植体。如穿孔较大，可在愈后3个月改行外侧壁入路开窗重新植骨种植。另外，为了预防上颌窦黏膜穿孔，术前需评估上颌窦底走形方向，平坦还是陡峭，是否存在上颌窦分隔，根据临床情况，选择合适的提升技术与器械，如提升区域黏膜存在上颌窦囊肿，需先行囊肿摘除再进行上颌窦提升植骨手术。严重过敏性鼻炎及上颌窦炎的患者由于上颌窦黏膜缺乏弹性和强度，做上颌窦植骨手术时黏膜容易破裂穿孔，术中及术后并发症发生的风险增高，选择外提升植骨技术更为可靠。
3. 2 良性阵发性姿势性眩晕症 多发生于用骨挤压器敲击上颌窦时，力量传导作用致内耳椭圆囊中的耳石脱落，或术中患者过度仰躺使脱落的耳石易漂流到半规管的内淋巴液中，刺激到3条半规管而诱发眩晕。因此，在采用骨挤压器法和水囊法时，患者的体位和敲击力量的控制很重要。临床表现为患者快速转动头部或从手术椅上坐起来时，有短暂眩晕感及眼部震颤的现象。一旦发生，一般不需要特殊处理，通常1 ~ 6个月症状会自动消失或到耳鼻喉科就诊复位移位耳石。
3. 3 急性上颌窦炎 术前伴有慢性上颌窦炎、上颌窦假性囊肿、上颌窦结构异常（如上颌窦口狭窄）以及存在上颌窦肿瘤的患者，若在行上颌窦底提升植骨前未进行准确评估，术后易发生上颌窦黏膜充血、水肿，堵塞上颌窦开口，干扰上颌窦正常的引流而发生急性炎症，导致种植体松动、脱落。因此，术前应准确评估上颌窦内有无病变，有病变者在经过治疗后，再行上颌窦提升植骨手术，以降低术后发生急性上颌窦炎的可能性。处理方法一般情况下建议患者到耳鼻喉科就诊控制上颌窦炎症并进行相应的治疗。
3. 4 种植体脱落 上颌窦内提升植骨种植失败导致的种植体脱落，一般发生在术后3个月以内。临床表现为种植体松动，牙龈肿胀，或伴有局部上颌窦黏膜增厚，有时会发生种植体异位到上颌窦内。预防方法是选择植入种植体的形状最好为根形，采用极差备洞，保证种植体良好的初期稳定性；RBH < 5 mm时，植入植骨材料以增加种植体的稳定性，可增加植骨区成骨。如发生种植体松动，及时取出种植体，搔刮炎症组织，转移软组织瓣，一期关闭创口，待愈合3个月后重新行外提升植骨种植技术。如发生种植体异位上颌窦，如种植体随体位不断改变，建议耳鼻喉科就诊手术取出，避免取出种植体过程中造成的二次损伤［27］。
4、结语
上颌窦底内提升植骨术应用于上颌后牙缺失伴骨量不足的种植修复有着令人满意的效果。为了提高种植成功率，种植医生在术前需严格把握上颌窦底内提升植骨术的适应证和禁忌证，掌握不同内提升技术的操作要点，根据病例的实际情况选择合适的技术。根据本研究中病例追踪及临床观察结果提示，骨挤压法操作简单，容易掌握，成本低，对于疏松的骨质可以通过挤压的方法使种植体获得良好的初期稳定性；水囊扩张法操作相对复杂，技术敏感性更高，成本相对较高，但对于RBH > 3 mm可以根据需要提升的高度进行提升上颌窦黏膜而不会导致黏膜的穿孔，但目前本研究结果提示对于单牙缺失该技术安全可靠；相比骨挤压法和水囊扩张法，S-reamer钻用于上颌窦内提升植骨术操作相对简单，容易学习，成本低，避免了骨挤压器敲击对患者造成的不适感，且可用于多牙缺失的种植植骨，但提升的高度控制在5 mm左右更为安全。对于提升高度在5 mm以内的病例可直接以血液作为植骨材料，种植长期成功率高；对于采用水囊扩张法及S-reamer钻提升高度大于5 mm时，植入植骨材料以增加种植体稳定性及植骨区成骨，提高种植长期成功率。
来源：周 贤，胡秀莲
