摘要：根管治疗术是牙髓病和根尖周病最常用也是最有效的治疗方法。根管治疗的目的是严密充填根管系统，防止根尖周组织再感染。固核载体类根管充填技术，作为热牙胶充填技术之一，具有使用方便、充填致密等特点，在临床上应用广泛。文章就固核载体类根管充填技术的构成、充填质量等做一介绍。
关键词：固核载体类根管充填技术；根管封闭性；根管充填；GuttaCore；GuttaFusion
根管充填的目的是在清除根管内感染源后，通过严密的充填，封闭根管系统，消除病原体进入根管系统的途径，并隔离残留于根管内的病原体，以达到预防根管系统再感染的目的，为防止根尖周疾病创造有利的生物学环境。根管系统的三维充填是根管治疗成功的关键环节之一，理想的根管充填是对根管在全长度上完整并严密的充填，包括主根管、副根管、侧支根管及各种根管不规则区域［1］。固核载体类充填技术属于热牙胶充填技术的一种，是由核心载体及其表面附着的牙胶组成。近年来，临床上越来越多地应用固核载体类技术充填根管，并出现了多种改良方法及配套设备。该技术操作简便，充填效率高，且对根管的适应性较好，根尖孔封闭性佳，能够有效封闭侧副根管；但也有超充问题，需要特殊的设备，以及成本较传统的冷牙胶侧方加压技术高等缺点。因此，对固核载体类充填技术的研究仍是学者关注的热点问题。本文将对固核载体类充填技术的构成及其充填质量等问题做一介绍，为临床选择合适的根管充填技术提供理论依据。
1，固核载体类根管充填技术的构成
固核载体类根管充填技术最早由Johnson于1978年提出，属于一种热牙胶充填技术。该技术投入临床使用后，衍生出多种改良技术，包括Thermafil技术、Successfil技术以及Trifecta技术等。Successfil技术与Trifecta技术由于近年来已较少在临床中使用，故本文主要介绍Thermafil技术的相关研究进展。
Thermafil技术是固核载体类充填技术的代表，由一个加热装置和一组充填体组成。加热装置由最开始的明火直接加热，逐渐发展为可控制温度的加热设备。充填体由载体和包裹其上的牙胶组成。载体曾设计为金属材料，包括金丝、银尖、钛合金及不锈钢根管锉等［2］。但由于使用该充填体进行根管治疗后的制备桩道及再治疗困难，且附着的牙胶易剥脱，后改进为塑料载体配合α相牙胶。因塑料载体较金属易切削，且α相牙胶熔点低、流动性好，更适合解剖结构复杂的根管，加热后增强了牙胶的流动性及与载体间的黏附性，使之不易分离，保证了与根管的适应性及与载体的整体性。充填体的大小也设计为可与各种锥度和尖端直径的机用镍钛器械相匹配［3］。最近，一种使用特殊的牙胶作为核心载体材料的新型充填体，代替了传统的充填体。GuttaCore及GuttaFusion作为这种新型充填体的代表，与传统固核载体系统相比，因作为核心载体的牙胶材料弹性模量低，使用机用镍钛器械时易将其粉碎取出，有利于提高根管再治疗的疗效［4］，并且能够明显减少桩道预备时引起的偏移［5］。而与一般的牙胶材料不同的是，该载体牙胶材料不溶解于根管再治疗中常用的有机溶剂，且加热时不会软化［6］，使之既能够以稳定的形态存在，又易于通过机械破坏取出。Alhashimi等［7］研究显示，GuttaCore载体与牙胶之间的粘接力明显优于Thermafil技术，使之在充填时不易剥脱。但目前对于该新型充填体的比较研究尚不全面。
固核载体类充填技术是利用软化牙胶的流动性及载体核心质硬有弹性且具有一定强度而得以实现的。牙胶中央的固体核心载体在进入根管过程中产生侧向和垂直向压力，将包被其周围的软化牙胶压入到管腔的各个部位，包括侧支根管及副根管等不规则区域，从而更好地完成三维充填［8］。Thermafil充填技术不但能够提供理想的根管适应性，而且与冷牙胶侧方加压充填技术复杂的操作步骤相比，是非常快捷简便的。但其本身也有不可避免的缺陷，例如超充问题，不适用于无良好根尖止点及有根尖吸收、根尖狭窄区被破坏、根尖孔开放的患牙。
另外，Real Seal根管充填系统（Resilon/Epiphany SE）作为一种特殊的固核载体类充填技术在国外文献中曾有报道［9-10］，但在国内文献中未见将其列入固核载体类充填技术中，因此本文不进行具体说明。
2，固核载体类技术充填质量的评价
根管充填的质量可以影响根管治疗的成功率［11］。良好的根管充填能够有效封闭根管系统，而超填、欠填和充填不致密均可能导致根尖周炎的发生或持续存在［12］。Lucena-Martín等［13］认为根管治疗失败的病例中有60%是由于根管充填不严密、根尖封闭性能不佳所导致的。本文将通过比较根管充填后的封闭性和致密性来评价固核载体类技术的充填质量。
2. 1 封闭性
封闭性及边缘适应性是根管充填材料非常重要的两个评价标准。Grossman［14］认为，根管充填的作用在于封闭根管，根管封闭越好，术后再感染的可能性就越小，预后也就越好。充填技术对根管的封闭能力常用微渗漏程度来评价。微渗漏是指介于各种充填材料本身的以及根管壁与各种充填材料之间的液体、微生物和部分化学物质能够通过的缝隙。如果根管治疗后发生的微渗漏越大，那么治疗失败的可能性也就越大。因此，根管充填后是否存在微渗漏是影响根管治疗成败的主要原因。
很多学者对各种根管充填技术的根尖封闭性能进行了比较研究。Emmanuel等［15］的体外研究结果显示，Thermafil技术的根尖封闭性能优于传统的冷牙胶侧方加压技术和热牙胶注射充填技术。H Bhandi等［3］研究亦显示，Thermafil技术与Resilon/Epiphany系统均有良好的根尖封闭性。Mathur等［16］比较了根管充填后的冠方封闭性，使用染色法进行测量时Thermafil技术优于热牙胶垂直加压技术、冷牙胶侧方加压技术及混合技术。另外，根管内的病变可以存在于牙根表面的任何部位，包括侧支根管、副根管、根尖分歧等，而传统的冷牙胶充填技术有很多局限，不能适应根管的复杂变化［17］。有研究表明，Thermafil技术对根尖1/3的封闭性不但高于冷牙胶侧方加压技术，而且在与热牙胶垂直加压技术进行比较时也展现出优势［18］。同样，Stratul等 ［19］研究显示，Thermafil技术能够较好地复制根尖1/3的复杂解剖形态，包括侧副管、多个根尖孔及其他不规则形态。齐鲁等［20］的研究结果显示，Thermafil技术和热牙胶垂直加压充填技术对距根尖孔2 mm处侧支根管的充填效果均明显优于冷牙胶侧方加压技术，而热牙胶垂直加压充填技术与Thermafil技术的充填效果相比则差异无统计学意义。有报道在对存在根管内吸收的病例进行充填时发现，Thermafil技术的充填效果不如热牙胶垂直加压充填技术［21］；但Thermafil技术、热牙胶垂直加压充填技术及冷牙胶侧方加压技术在充填内吸收根管时，Thermafil技术产生的微渗漏最小［22］。另外对于S形弯曲根管尤其是根管较长时，有学者推荐使用固核载体类充填技术，因Thermafil技术的充填体不但具备热牙胶的可塑性，而且其核心载体材料的弹性和刚性均有利于弯曲根管的充填［23］。
2. 2 充填的致密性
关于充填的致密性，本文将从充填物密度和牙胶与封闭剂的充填比例两个方面进行讨论。充填物密度是评价根管充填质量好坏的标准之一，充填物密度不足比充填物密度适当所产生的根尖周病要高出很多。根管充填中的空隙可能导致根管治疗的失败。Celikten等［24］研究显示，Thermafil技术与冷牙胶侧方加压技术及单尖法相比，能够有效减少充填空隙。与冷牙胶侧方加压充填技术和热牙胶垂直加压技术相比，Thermafil技术充填时产生的空隙更少，且根管适应性也更好［18］。另外Soo等［8］研究对C形根管的充填效果时，Thermafil技术也显示出高效且产生空隙小的优势。Li等［25］研究比较了使用新型GuttaCore、热牙胶垂直加压技术及冷牙胶侧方加压技术进行根管充填时的充填空隙，扫描电镜观察结果显示，使用GuttaCore进行充填时，根管内充填物间的空隙明显少于冷牙胶侧方加压技术，但与热牙胶充填技术之间的差异无统计学意义。
此外，牙胶与封闭剂的充填比例也是评价根管充填质量与效果的指标。根管内过多的糊剂可能会随着时间的推移而被吸收，有些则会有少量的收缩，从而使根管的封闭性、致密性降低。但若不使用根管封闭剂，任何充填技术都将发生明显的微渗漏，因此根管封闭剂又是不可或缺的充填材料。降低封闭剂牙胶比能够显著提高根管封闭的长效性。而许多研究证实，固核载体类充填技术能够减少封闭剂在充填材料中所占比例［26］，这也就减少了充填过程中进入根尖周的刺激物［27］，提高充填质量。Faus-Llacer等［28］研究显示，Thermafil技术充填后的根管中牙胶占据的比例更大，这有利于提高根管治疗的成功率。而在弯曲根管内，Neuhaus等［29］研究显示，Thermafil技术与GuttaFusion的根管适应性均较单尖法好，且GuttaFusion充填后的封闭剂牙胶比明显小于Thermafil技术。Sch?fer等［30］研究比较了使用GuttaCore、GuttaFusion、冷牙胶侧方加压技术及单尖法的充填效果，结果显示GuttaCore及GuttaFusion不但封闭剂牙胶比最低，而且对距根尖2、4、6 mm水平的切片进行观察，产生的空隙也是最少的。
2. 3 术后疼痛与超充
一项临床研究比较了冷牙胶侧方加压技术、Thermafil技术及Backfill-Thermafil技术进行根管充填后患者术后疼痛的情况，结果显示，87%的患者术后1周都会有不适或疼痛，多为轻、中度反应，但Thermafil技术充填后患者疼痛反应较其他两种技术严重［31］。同样，Kandemir等［32］的一项前瞻性研究显示，Thermafil技术的平均术后疼痛程度高于冷牙胶侧方加压技术。但该实验在比较根管治疗成功率时发现Thermafil技术的成功率与冷牙胶侧方加压技术并无统计学差异。另一项回顾性研究也显示，固核载体类充填技术初次治疗的成功率与冷牙胶侧方加压技术无统计学差异，且在数值上略高于冷牙胶侧方加压技术［33］。这说明Thermafil技术虽然术后疼痛的发生较其他技术严重，但这并没有影响根管治疗的成功率。引起术后疼痛的因素有很多，而涉及Thermafil技术的常见原因可能是超充填和热牙胶导致的根管表面温度变化。
当根尖孔畅通时，采用Thermafil技术经常有少量根管封闭剂及牙胶超出根尖孔，可能会导致术后疼痛，影响牙髓病和根尖周病变的愈合，甚至导致根管治疗的失败，尤其是对原本患有根尖周病变的病例。关于Thermafil技术的超充率，各项研究的结果不同，在17% ~ 80%不等［32-34］，总体认为Thermafil技术与其他充填技术相比具有较高的超充率［16］。超充与根管预备以及Thermafil充填体在根管内的运行有关。Thermafil充填体在根管内运行时，载体会对其尖端的牙胶产生垂直和侧向压力。因此，根尖档的制备是防止Thermafil技术超充的有力保证，并且提示在临床操作时，充填体的长度应稍小于工作长度1 mm。
关于温度变化，早期Eriksson等［35］进行的体内研究就已发现，当骨组织温度升高到50℃并持续1 min或47℃持续5 min时，组织细胞将失去功能并被吸收，从而认为造成骨损伤的关键温度是47℃。因此，评价一种根管充填技术是否安全要通过检测其根管外表面温度的变化是否超过体温的10℃来确定。Lipski［36］的研究结果显示，使用Thermafil技术进行充填时，其根管外表面温度的上升虽然高于Ultrafil和Trifecta技术，但也只升高3.87℃。Al-Nuaimi等［37］的研究也认为，Thermafil技术不会造成牙周组织及其周围组织的不可逆损伤，是一种安全的根管充填技术。
3，结语
综上所述，固核载体类根管充填技术是非常有发展前景的充填技术，无论在根尖封闭性还是在充填的致密性上都展现出了优势，不但能够较好地适应根管的复杂解剖形态，而且操作简便，充填效率高。但是每一种根管充填技术都要求医生具备熟练的技术及较丰富的经验，且不同根管充填技术各有优缺点，固核载体类技术仍需进一步的研究来完善。随着治疗理念及技术的不断更新，对充填技术的要求也在变化，Termafil技术相对于目前传统的根管充填技术来说不失为一种较好的选择。
来源：原创刘宇飞，薛 明 中国实用口腔科杂志
