作者姓名：王 津，姬爱平
作者单位：北京大学口腔医学院·口腔医院急诊科，北京 100081
通信作者：姬爱平，电子信箱：ji_aiping@sina.com
摘要
急性牙痛是口腔急症的最常见主诉症状，除牙源性疼痛以外，很多非牙源性疾病也可引起牙痛，容易出现漏诊或误诊。文章对急性上颌窦炎、三叉神经痛、带状疱疹、颞下颌关节紊乱病、心源性牙痛和丛集性头痛等疾病引起的非牙源性牙痛进行阐述，为临床医生诊断牙痛疾病提供参考。
关键词
牙痛；非牙源性牙痛；诊断
急性牙痛最多来源于牙源性疾病，包括急性牙髓炎、急性根尖周炎等牙髓根尖周疾病，牙齿劈裂、隐裂等牙体硬组织疾病，创伤性根周膜炎、牙周脓肿、龈乳头炎等牙周组织疾病，智齿冠周炎、干槽症等颌面外科疾病。此外，非牙源性牙痛患者常误认为疼痛来自牙齿，选择到口腔急诊或口腔科就诊。这一部分患者虽然所占比例不高，但由于疼痛来源广泛，如果口腔专科医生经验不足，容易造成漏诊甚至误诊，从而延长患者病程。
引起非牙源性牙痛的原因众多，常见与牙齿邻近的颌面部组织器官，包括上颌窦、颞下颌关节、颌骨及涎腺等发生的病变；也有远离牙齿的器官，如心脏、颈椎疾病引起的牵涉痛；有神经性疼痛，包括偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛和带状疱疹；有全身性疾病在口腔的表现，如糖尿病、动脉硬化、神经官能症、癔病以及抑郁症等［1］；还有无法明确病因的疾病，如非典型性牙痛。以下将介绍几种相对比较常见的非牙源性牙痛疾病。
1、急性上颌窦炎
急性上颌窦炎是上颌窦黏膜、窦内液体和（或）窦壁骨质的急性炎症，可通过上齿槽神经和眶下神经反射性引起患侧面颊和上颌牙齿的阵发性疼痛，容易与急性牙髓炎混淆。部分患者因上颌窦分泌物不多或开口阻塞、引流不畅等原因，流涕不明显，牙齿疼痛症状相对较重，最先选择到口腔科就诊。局部疼痛部位多位于上颌窦前壁，尤其是尖牙窝处，同侧上颌前磨牙和磨牙牙根部位也有不适甚至疼痛，头痛以太阳穴为重。局部疼痛和头痛的规律与时间及体位有关，起床后疼痛不明显，随着分泌物的增加逐渐加重；低头或跑跳时加重，侧卧患侧居上时可减轻，这与急性牙髓炎的疼痛特征不同。口腔检查可发现患侧单颗或多颗前磨牙和（或）磨牙出现叩痛，程度从不适到中度疼痛，但无引起牙髓或根尖周组织感染的病因，尖牙窝和（或）前磨牙、磨牙龈颊沟顶部有压痛，追问病史有上呼吸道感染症状或过敏性鼻炎，此时应高度怀疑急性上颌窦炎。CT检查可以清楚显示病变部位、范围以及有无骨质破坏等，是诊断上颌窦炎的最主要检查方法。
2、三叉神经痛
三叉神经痛是指在三叉神经分布区域内出现的阵发性电击样剧烈疼痛，历时数秒钟或数分钟，与急性牙髓炎疼痛性质相似。三叉神经痛主要见于中老年患者，单侧出现，不会越过中线，多累及第二、三支，疼痛发作无先兆，可以找到扳机点，夜晚疼痛消失，且温度刺激不会加重疼痛。该病呈周期性发作，发作期可持续数周至数月，然后自行缓解。缓解期可为数天或数年，在此期间疼痛缓解甚至消失。三叉神经痛很少自愈，大部分患者有多年牙痛治疗史，亦可见到患侧牙齿部分甚至全部缺失，经过治疗疼痛可能“消失”，实质为疾病进入了间歇期。当疼痛再次发作时，患者认为出现新的“牙痛”而前来就诊。如果患者疼痛表现与三叉神经痛相似，在口腔检查中可以找到患有牙髓炎的病源牙时，应首先积极治疗患牙。当所有患牙得到治疗后疼痛仍不缓解时，再考虑该疾病。卡马西平是治疗首选药物，服药达到有效浓度后，多数患者于24 h内的发作性疼痛可好转或消失，可协助诊断三叉神经痛。
3、带状疱疹
带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒引起的急性、炎症性、同时伴有相应部位神经损伤的皮肤黏膜病，多发于春秋两季，主要表现为红斑、丘疹、群发簇集性水疱、神经痛及后遗神经痛。带状疱疹常累及三叉神经的第2或第3支，导致神经支配区域感觉异常、痒痛，甚至持续性跳痛。有研究报道，近50%患者在出现三叉神经痛后3 ~ 6 d才出现疱疹症状［2］。因此，疱疹出现前就医患者发生的疼痛需与牙源性疼痛相鉴别。另外，患者经过治疗后疱疹消退，遗留的三叉神经痛也有可能造成误诊，此时疼痛特点为电灼、针刺、刀割样，呈持续性，剧烈发作，或为持续性疼痛发作加重，无明显扳机点［3］，临床医生需要详细询问病史才能做出正确诊断。
4、颞下颌关节紊乱病
颞下颌关节紊乱病是指累及颞下颌关节和（或）咀嚼肌系统，具有一些共同症状，如疼痛、弹响、张口受限等临床问题的总称。由于疼痛可来自关节、肌肉以及筋膜等不同组织，因此临床表现各有不同，患者对疼痛的描述多种多样，亦有认为是牙痛引起。关节源性疼痛的特点是关节运动时疼痛或疼痛加重，多为轻至中度疼痛，表现为隐痛、钝痛和胀痛，有时仅表现为不适感、僵硬感或肿胀感，疼痛部位为颞下颌关节区，有时可牵涉到颞部、耳部和咀嚼肌，甚至可引起半侧头痛［4］。临床检查时可发现关节区压痛、张闭口运动弹响、开口度和开口型异常等表现。来源于咀嚼肌的疼痛有其特殊性，表现为轻至中度疼痛，多为钝痛或隐痛，有时存在敏感的触痛点（扳机点），而扳机点引发的异位疼痛可表现为牙痛。颞肌部位的扳机点可能诱发上颌牙痛，咬肌前束扳机点可引起上下颌后牙疼痛，二腹肌前腹扳机点与下颌前牙疼痛相关。肌肉原因误导患者感觉到的牙痛应与牙源性牙痛相区分，前者没有造成牙痛的局部因素，且对牙齿进行局部麻醉后不能阻断疼痛［5］。
5、心源性牙痛
心源性牙痛是一种牵涉痛，是指少数冠心病患者出现不典型的心绞痛或心肌梗死而引起的牙齿疼痛。研究报道，18%心绞痛患者的疼痛不在传统的左肩胛或左臂放散，而牵涉至左侧下颌，出现后牙区牙髓炎样疼痛［6］。发病机制有以下3种学说：（1）由于冠状动脉供血不足，心肌发生缺血、缺氧时引起心内代谢产物聚集过多，如乳酸、丙酮酸以及组胺及类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，最后传至大脑，产生疼痛的感觉，在痛觉传递过程中，大脑皮质常“错位”形成牙痛的感觉；（2）部分患者冠心病合并高血压，大脑及心脏神经纤维逐渐发生退行性变化，对疼痛的敏感性降低，导致心肌梗塞或心绞痛的部位偶尔放射到头颅部、喉部或上下颌牙齿［7］，而无典型的胸闷气短，相比之下引起的牙齿牵涉性疼痛会使患者更加不适而就诊；（3）还有一类冠心病患者合并高血压病和糖尿病，导致动脉硬化及血管张力破坏，三叉神经供血受阻，疼痛表现部位也存在差异，出现牙痛症状。心源性牙痛在临床中少见，但是危险性极高，诊断不及时容易出现严重后果，甚至导致患者死亡。心绞痛典型表现为胸骨上段或中段之后的疼痛，可波及心前区，放射至左肩、左臂内侧，或至左侧下颌部、牙齿或后背部。不典型的心绞痛也可位于上腹部，但发作部位一般固定。疼痛性质为压迫、发闷或紧缩性，但不尖锐。临床检查一般无异常，发作时心率加快，血压升高。发作时心电图表现为ST段移位、压低。心肌缺血缺氧性坏死临床表现为从胸骨后扩散至整个前胸的阵发性剧烈疼痛、压榨样疼痛，持续时间超过30 min，休息和服用硝酸甘油不缓解。冠心病和牙病是老年人高发疾病，冠心病发病过程中心血管病症迟发而牙痛明显，临床检查无引起疼痛的患牙，服用止痛药效果不明显时，应引起医生的警惕。
6、丛集性头痛
丛集性头痛又称为组胺性头痛，好发于男性青壮年。疼痛位于单侧眼眶、眶上或颞部，常波及多颗牙齿，容易与上颌前磨牙、磨牙的牙源性疼痛混淆，疼痛性质表现为尖锐痛。患者发作时由于疼痛剧烈，往往出现躁动不安，不能卧床休息，表现为特有的踱步，常用拳头捶打头部甚至以头撞墙。伴有同侧结膜充血、流泪、鼻塞、流涕，前额和面部出汗，还可有同侧瞳孔缩小、眼睑下垂和水肿等，每次发作持续15 ~ 180 min。疼痛可由于饮酒以及冷风、热风刺激等引发，疼痛发作具有典型的周期性。吸氧疗法可使大部分急性发作期患者疼痛缓解。
7、偏头痛
偏头痛是一种常见的血管神经性头痛，有时头痛发作与牙源性疾病所产生的牵涉性头痛不易分辨。50%偏头痛患者有家族史，女性多见，一部分女性患者发作与月经周期有关。精神紧张、过度劳累、气候骤变、强光刺激、烈日照射、低血糖、食物（如巧克力、乳酪、柑橘）以及酒精等会诱发发作。头痛多为一侧，也可发展至整个头颅和颈部。搏动性头痛是偏头痛的特征，也是诊断标准之一。偏头痛可随病情发展成为持续性剧痛，伴随症状包括恶心、呕吐、畏光畏声、面部潮红以及大量出汗等，症状一般持续1 ~ 3 d，睡眠后头痛可有明显缓解。在临床中，慢性偏头痛患者由于失去其典型特征，如头痛时的恶心、呕吐感明显减少，而搏动性疼痛也多被患者描述为胀痛或钝痛，还有服药及精神共患病也会影响头痛特征，因此造成诊断困难。临床中应注意询问患者是否有长时间的同一部位疼痛反复发作情况，睡眠能否使疼痛缓解，另外如果是女性患者要注意是否在月经期等，帮助鉴别诊断。
8、涎腺疾病
由于感染、创伤、涎石症、囊性病变或肿瘤等原因，导致涎腺出现病变，早期症状不典型，往往表现为咀嚼食物过程中出现中重度疼痛和肿胀，患者常以为是牙齿原因前来就诊，其中以涎石症引发的临床症状最为多见。涎石症常发生在颌下腺，主要表现为下颌后牙区的尖锐牵拉样疼痛，咬合及进食时加重。临床检查无明显牙齿疾患，可见颌下腺区域肿胀、压痛，颌下腺导管口充血、肿胀，挤压腺体时无唾液流出，急性发作时可有脓液自导管口溢出等。通过X线片和造影等辅助检查可明确诊断。
9、颌骨肿瘤
来源于颌骨的良性或恶性肿瘤均可引起牙痛症状。颌骨良性肿物一般生长缓慢，早期无明显症状，后期突破骨壁，伴发感染，出现肿痛，累及牙根可引起牙痛。恶性肿瘤生长较快，并带有较大的破坏性，常有局部疼痛、麻木、头痛、牙齿松动、张口受限、面瘫和出血等症状。有学者统计了36例中央性颌骨癌，临床表现为颌骨膨隆（35.3%）、牙痛（31.4%）、麻木（15.7%）、拔牙创不愈（13.7%）和牙齿松动（3.9%）［8］。中央性颌骨癌在早期需与牙周炎及能引起牙痛的其他牙病相鉴别［9］。早期发现、正确诊断是治疗肿瘤的关键。考虑到疾病的恶性程度和所造成的破坏，临床医生应该有足够的警惕性。
10、颈椎疾病
颈椎疾病引发的牵涉性牙痛多见于中老年患者，多为单侧，男性多于女性。颈椎退行性变是发生颈椎病的最主要原因。由于颈椎骨质增生和椎间盘突出，压迫颈部神经、血管、肌肉以及脊髓时可出现一系列临床症状。由于颈丛的分支枕小神经、耳大神经与支配咀嚼肌的下颌神经及支配面部的三叉神经有交通支，一旦由于颈椎退行性病变使颈丛受激惹，除了其支配部位出现相应的枕部疼痛、耳鸣和耳堵塞感外，还可能影响三叉神经，致其所支配的颞下颌关节及牙齿周围疼痛，出现牙痛症状［10］。颈椎疾病得到控制后牙痛症状即消失。
11、非典型性牙痛
非典型性牙痛亦称原发性牙痛、神经性牙痛、幻觉性牙痛、持续性牙痛或持续性口牙痛，是一类病因不清的口腔颌面部疼痛［11］。国际头痛协会将非典型性牙痛定义为：牙齿或拔牙术后的牙槽窝发生持续性疼痛超过6个月，且临床和影像学检查无异常病理表现［12］。非典型性牙痛需要排除其他疾病才能做出最终诊断，包括牙髓炎、根尖周炎、三叉神经痛、带状疱疹、上颌窦炎、丛集性头痛、发作性偏头痛、颞下颌关节紊乱病、耳及眼病、颞动脉炎、脑神经痛以及膝状节神经痛等［13-14］。非典型性牙痛的疼痛性质多样，可以表现为持续性痛、钝痛、搏动性痛和放散痛等，有时与牙髓炎和三叉神经痛相似，但与温度刺激无关。牙科治疗常诱发或加重非典型性牙痛的症状，疼痛程度为中至重度。患者常常可以明确指出疼痛的牙齿或位置，但对其进行治疗后，包括摘除牙髓甚至拔除患牙，疼痛仍不缓解。非典型性牙痛患者中女性占大多数，一般40岁左右出现症状，55岁左右达到高峰；发生部位上颌多于下颌，后牙多于前牙。心理方面，与健康对照组相比，非典型性牙痛患者有明显的抑郁、躯体化和焦虑等心理状态，因此常伴有情绪低落和偏头痛等［15］。
除上述疾病外，还有一些疾病可引起牵涉性牙痛，如紧张型头痛、Eagle综合征以及翼钩综合征等。急性牙痛患者痛苦大，迫切要求解决疼痛，口腔临床医生首先应详细询问病史，包括疼痛的时间、部位、性质、有无诱因、加重因素、缓解方法、伴随症状以及既往病史和治疗效果等，同时要通过交流关注患者的精神状态，对疼痛来源做出大致的判断；然后进行临床检查，应假设患者疼痛为牙源性，对患侧所有牙齿、软硬组织进行检查，必要时配合辅助检查，帮助理清诊断思路，做出诊断；最后对来源于牙齿的疾病给予治疗，而非牙源性疾病或不明原因的疼痛，则应建议到相关科室进一步检查，以明确诊断，避免贻误病情。除此之外，患者的临床症状与有阳性体征的患牙情况不符时，应考虑同时存在其他疾病的可能性。
参考文献 略
来源于中国实用口腔科杂志
