摘要：拔牙术后的拔牙窝通常不需任何处理即可正常愈合，但为了预防和处理某些拔牙并发症或为以后的种植及修复治疗奠定基础，需使用某些覆盖及充填材料对拔牙窝进行处理。文章将对如何选择及应用拔牙窝覆盖与充填材料进行论述，为口腔外科医生合理选择并应用拔牙窝覆盖及充填材料提供帮助。
关键词：牙拔除术；并发症；充填材料
牙拔除术是口腔外科最基本的治疗，常规术后拔牙创不需特殊处理，为了达到预防及治疗拔牙并发症的目的，需要应用覆盖或充填材料处理拔牙创。常见的拔牙并发症有出血、疼痛、口腔上颌窦穿孔（瘘）。随着材料学的不断发展，应用于口腔外科特别是拔牙术中使用的覆盖与充填材料种类繁多，主要可分为可吸收与不可吸收两类［1-2］。本文主要介绍如何合理选择及应用覆盖与充填材料，如何预防血肿压迫下牙槽神经、异物落入拔牙窝、特殊人群拔牙术后出血、埋伏阻生及多生牙拔除后出血，牙槽骨重建及拔牙位点保存。
1，常见拔牙窝充填与覆盖材料
随着生物材料的迅速发展，应用于拔牙窝充填与覆盖的材料越来越多，按照材料的生物降解性能分为可吸收和不可吸收两类。按照材料用途可分为4类：拔牙窝止血类覆盖及充填材料、拔牙窝止疼类覆盖及充填材料、治疗拔牙导致上颌窦穿孔（瘘）的覆盖及充填材料和其他拔牙窝覆盖及充填材料。其中，拔牙窝止血类覆盖及充填材料包括碘仿纱条、凡士林纱条、藻酸盐类、高分子膨胀材料、明胶类、氧化纤维素类、纤维蛋白类、壳聚糖类、胶原蛋白类（胶原塞）、自体血液制品，用于保护及压迫创面的牙周塞治剂、自凝树脂印模、硅橡胶印模、即刻义齿等；拔牙窝止疼类覆盖及充填材料包括胶原塞、可吸收明胶海绵、胶质银止血明胶海绵、派丽奥、蘸有丁香油的碘仿纱条、蘸取少量丁香油的可吸收明胶海绵、成品的干槽症可吸收膏剂及溃疡膜等；治疗拔牙导致上颌窦穿孔（瘘）的覆盖及充填材料包括氧化锌糊剂、碘仿纱条、明胶海绵，胶原塞、富血小板纤维（PRF）及浓缩生长因子（CGF）等；其他拔牙窝覆盖及充填材料包括屏障膜、生物膜、自体及异种骨（粉）等。
胶原蛋白是一组由多种糖蛋白分子组成的大家族，参与体内多种生物活动（细胞外基质及血管形成、细胞黏附和迁移、组织构成和修复）。医用胶原蛋白取自动物的Ⅰ型胶原，经酶切、纯化、交联、冻干等工艺，最终被制成多孔海绵状生物材料［3］。动物Ⅰ型胶原与人类Ⅰ型胶原具有高度同源性，结构也非常相似，因此该材料具有良好的生物相容性，植入体内后，其特殊的胶原支架空间结构可保留3周左右，随后完全吸收降解，在此期间，此胶原支架可快速引导新生组织细胞的迁移及爬行生长［4］。胶原蛋白植入牙槽窝有以下优点：可促进高质量血凝块的形成，达到封闭创口的目的；具有良好的生物活性，有利于细胞的迁徙增殖，促进创口愈合；可自发变性降解成寡肽或氨基酸并被机体重新利用或代谢，不会影响创口正常愈合。
临床上胶原蛋白的代表产品是胶原塞（图1），外形呈圆台状，符合拔牙窝从入口向根部收紧、缩小的构型，操作便捷，针对多根牙拔牙窝，可将塞的一端剪开使用。填入拔牙窝后，可快速吸收血液，形成稳定的胶原基质血凝块，快速引导自体细胞爬行生长，加速软组织愈合，减少束状骨吸收，使愈合后的拔牙窝具有更好的软、硬组织基础；其上大下小的结构有利于为拔牙后失去牙体支撑的软组织提供有效支撑，防止软组织在愈合期间萎缩塌陷；其胶原网状结构可有效阻拦、凝聚血小板及凝血因子，有效解决拔牙术后出血的症状；其柱状外形非常适合填充因拔牙引起的上颌窦穿通，且可快速引导软组织爬行、封闭上颌窦。目前胶原塞充填拔牙窝已广泛用于预防及处理各类拔牙并发症。
2 ，拔牙窝覆盖与充填材料的临床应用
2. 1 预防下牙槽神经血肿压迫性损伤
由于下颌第三磨牙与下颌管的关系密切，下牙槽神经损伤多由拔除下颌阻生第三磨牙导致，少数第三磨牙牙根与下牙槽神经血管束紧密贴邻，牙拔除后导致牙槽窝与下颌神经管相通，术后的出血通过交通进入神经管压迫下牙槽神经造成神经损伤或感觉障碍，若能在牙槽窝内神经管暴露处覆盖一层生物膜或填塞胶原塞即可有效降低术后神经受压损伤的可能性。胶原塞因其良好的生物相容性并具有极强的黏附能力，可附着于牙槽窝与神经管相通处，隔绝出血对神经的压迫，从而达到预防神经损伤的目的（图2）。
2. 2 预防异物落入拔牙窝
牙拔除后特别是下颌磨牙拔除后，拔牙窝大而深，多数患者的口腔术后护理效果欠佳，经常出现食物残渣等异物落入拔牙窝内且未及时进行清理，引起局部不适甚至干槽症的发生。如使用拔牙创覆盖材料可有效保护并隔离拔牙窝，起到屏障作用，防止异物落入拔牙窝。常见的拔牙创覆盖材料为可吸收屏障膜，该材料具有较强的黏附性，能够良好地贴附在拔牙创且不易脱落，同时具有一定的强度与可吸收性，起到屏障作用且无需取出（图3）。此外，胶原塞也可达到拔牙创覆盖屏障作用（图2）。
2. 3 特殊人群拔牙术后止血
拔牙术后常规止血方法为在拔牙创表面放置止血棉条或纱布，嘱患者咬住压迫止血。但对某些特殊人群，如智障患者，拔牙后无法进行咬合止血；年老体弱患者，常发生拔牙术后咬合不紧，止血棉条或纱布移位；儿童或镇静下拔牙的患者很难通过咬合棉条的传统方法达到压迫止血的目的。如在拔牙窝内填塞胶原塞和（或）辅以屏障膜覆盖创口，因其良好的吸附作用，促进凝血块形成，吸附血液后的胶原塞等充填材料体积膨胀，压迫拔牙窝骨壁，辅以屏障膜覆盖拔牙创，防止充填材料脱落，可达到满意的止血效果，对于无法持续自行咬合的特殊患者，完全可以取代咬合棉条或纱布的止血方法（图2 ~ 3）。
2. 4 埋伏多生或阻生牙拔除后止血
拔除某些埋伏多生或阻生牙后（如上下颌前牙区埋伏牙），为避免发生血肿多采用面部绷带（四尾带）压迫止血的方法，虽然能达到止血消肿的效果，但该方法影响患者面容美观与社交且有明显的不适感。如在拔牙窝内或骨缺损区填塞胶原塞，因其良好的吸附、止血等性能，即可取代面部绷带压迫止血，大大减轻了患者术后的不适感（图4）。
2. 5 拔牙位点保存及牙槽骨重建
拔牙12个月后，牙槽骨在水平和垂直方向会萎缩50%，其中2/3的骨吸收发生在最初3个月，不利于后期种植修复，而且还影响前牙区义齿修复的美学效果。如拔牙后在牙槽窝内填塞骨充填物可有效阻止牙槽骨吸收，牙槽骨形态可保存至少最初的85%，目前临床常用异种骨、自体骨粉混合自体血或异种骨粉混合自体血充填拔牙创［5-6］。
炎症、创伤、肿瘤术后可造成牙槽骨缺损，严重的牙槽骨缺损可影响后期修复特别是美学区的修复效果，对此类患者需要进行牙槽骨重建，为后期修复奠定基础。
2. 5. 1 异种骨充填拔牙创
对于单个拔牙创周围牙槽骨少量缺损，特别是仅有牙槽骨高度降低的拔牙创，采用异种骨充填拔牙创，可有效恢复并维持牙槽骨高度。异种骨因自身无血供，常与自体血混合使用［4，7-8］。
2. 5. 2 自体骨粉混合自体血或异种骨粉混合自体血充填拔牙创
将自体骨块进行研磨粉碎成自体骨粉充填拔牙创，可达到满意的效果。而把自体骨粉或异种骨粉混合自体血或血制品［如浓缩生长因子（CGF）和富血小板纤维蛋白（PRF）等］，将CGF切割成1 ~ 2 mm的微粒，随后依次与收集的红细胞部分和骨代材料混合，为增加混合物的柔软度，可添加一些血清。使用特定的收集设备旋转、混合并搅匀，将这种密度大的糊状黏结剂嵌入骨缺损处可有效恢复并维持牙槽骨形态，增加成骨诱导性的同时，因自体血制品吸收后余留的间隙可有助于自体骨长入其中，能够达到更好的骨强度，为即刻种植或延期种植提供更好的基础（图5～6）。
常规放置骨充填物后还需加盖屏障膜，常用屏障膜包括生物膜、自体血制品（如CGF、PRF等）。阻挡成纤维细胞快速入侵骨组织生长位点、隔开软组织与硬组织的生长空间，从而保护成骨细胞的生长，进而促进骨愈合。
2. 5. 3 生物膜覆盖拔牙创
生物膜因其拥有不同规格，可单层或双层覆盖各种类型拔牙创骨缺损区，尤其适用于较大面积骨缺损的病例。
2. 5. 4 自体血制品膜覆盖拔牙创
常用的自体血制品均来自自体静脉血经不同转速离心后获得，如PRF和CGF等。与PRF一样，CGF由静脉血分离制备而成。CGF具有极大的可模制性，通过压缩凝结物可表现为薄膜的形式，或是凝结物本身破碎而产生的碎片，通过用手术钳压制获得CGF屏障膜，然后在拔牙创周围骨缺损区域敷上CGF屏障膜，由于该膜具有一定的黏附力与弹性，使这些区域得以黏结愈合。由于CGF的特殊结构，因此在一定程度上可以代替生物膜。但CGF屏障膜规格局限，对于较大骨缺损的拔牙创，在CGF屏障膜外还应覆盖生物膜［9-10］。
3，结语
正确选择和使用拔牙窝充填与覆盖材料可有效预防及处理各类拔牙并发症；拔牙窝充填与覆盖材料最好选择可吸收性材料；胶原塞由于不影响拔牙创的正常愈合，因而是较理想的充填材料；异体骨联合生物膜是目前较为理想的拔牙位点保存及牙槽骨缺损重建的充填及覆盖材料。
来源：原创 李国威，胡开进 中国实用口腔科杂志
