广州医科大学附属口腔医院颞下颌关节科•广州口腔病研究所•口腔医学重点实验室广州 510140
[摘要] 张口受限是一种临床常见症状，患者张口受限会影响进食质量、语言与发音、口腔卫生、导致面型改变，甚至并发多种口腔疾病。本文主要介绍张口受限的常见病因及治疗方法，以便让更多的口腔医师能够正确认识该病症，掌握该病症的发生、发展和治疗预后，从而更好地为患者提供有效的诊疗。
[关键词]张口受限；病因；治疗
[中图分类号] R 782.6 [文献标志码] A [doi] 10.7518/gjkq.2017.05.001
张口受限指的是无法张口到正常程度，是临床常见的一种症状。一般来说，正常人的张口度约相当于自身示指、中指、无名指三指末节合拢时的宽度，平均约为4 cm，张口度小于正常值即为张口受限。从生理学研究来说，下颌的张闭口运动需通过复杂的神经反射过程，传入大脑，再由运动神经元传出到咀嚼肌，同时需受颞下颌关节的活动和附在下颌骨以及周围的咀嚼肌群所控制；当上述任何一个环节出现功能障碍，如颞下颌关节病变、咀嚼肌或相关神经病变，都会影响张闭口运动而引起张口受限。患者发生张口受限后，多伴有明显的自觉症状，如相关区域的疼痛不适或某些功能的异常等。若不能及时处理，则容易影响进食功能、语言、口腔卫生、面型，并引发其他疾病，影响患者的健康与生活质量。张口受限的病因很多，针对不同的病因，治疗方法也不尽相同。笔者结合近年来的国内外理论研究以及自身临床经验将相关问题总结如下。
1、张口受限的临床检查
对于以“张口受限”为主诉的患者，口腔医师通过检查，很容易就发现张口度小于正常值。正常开口度一般是4 cm左右，通俗地说就是可以伸进“3个手指”。这种情况下，患者往往无法自如伸进“3个手指”。口腔医师应该就张口受限的相关问题进行仔细的问诊，并将问诊结果记录下来。问诊的内容包括：张口受限时间；有无明显诱因；张口受限的变化情况；有无伴发疼痛症状；如果有疼痛，疼痛的性质及部位等。问诊完成之后，口腔医师应对患者的面部、颞下颌关节、咀嚼肌及口腔状况进行仔细检查，并测量其张口度。测量张口度时以上下中切牙切缘之间的距离为标准。张口度2~2.5 cm为轻度张口受限；张口度1~2 cm为中度张口受限；张口度小于1 cm为重度张口受限；牙关紧闭又叫完全张口受限[1]。临床检查完成后，必要时行辅助检查，如患者行面部锥形束CT及颞下颌关节开闭口位X线片检查，进一步确诊。
2、张口受限的病因分析及诊断
根据初诊时的问诊、临床检查和影像检查结果，一般都可以初步判断患者张口受限发生的病因[2]。明确病因后，医师可以针对不同的病因，选择不同的治疗方案。目前临床上常见的张口受限的病因，一般说来可分为先天性疾病和后天性疾病两种类型。
2.1 先天性疾病
常见的先天性疾病有：牙关紧闭假屈曲指综合征（trismus-pseudocamptodactylysyndrome）、皮尔罗宾症（Pierre-Robin sequence）、遗传性过度惊跳症（hereditary hyperekplexia）、关节挛缩（arthrogryposis）、先天性多发性关节弯曲综合征（arthrogryposis alatiplexcongenital syndrome）、部分和完全的先天性关节强直（partial and completecongenital ankylosis）、眼耳椎骨发育不良（oculoauriculovertebral spectrum）、Hanhart综合征（Hanhartsyndrome）、Gaucher病（Gaucher disease）[3-4]。
2.2 后天性疾病
2.2.1 颞下颌关节疾病
在后天性疾病中，最常见的是颞下颌关节疾病。颞下颌关节疾病包括颞下颌关节本身及周围肌肉、神经的疾患[5-6]。
（1）咀嚼肌痉挛：主要临床表现是疼痛和张口受限。在张闭口时、咀嚼食物时，患者自觉关节区或者关节周围疼痛，患者可指出疼痛处在关节区深部，但不能触及。一般无自发痛，疼痛性质为钝痛。检查时患者往往张口中度受限，被动张口度可大于主动张口度。翼外肌附着处及咬肌前缘有明显压痛，开口型偏患侧。
（2）不可复性关节盘前移位（图1）：多见于青壮年，往往与社会心理因素、牙合关系异常、代谢因素、偏侧咀嚼、夜磨牙及不良习惯等因素相关。张口运动时，受髁突挤压变形的关节盘不能复位；临床有典型的关节弹响病史，进而弹响消失，出现开口受限，开口时下颌偏患侧及关节区疼痛。测量被动开口度时，开口度不能增大。辅助检查中，锥形束CT显示关节前间隙增宽，造影片或核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示不可复性关节盘前移位。
图 1 不可复性关节盘前移位
（3）骨关节病（图2）：属于颞下颌关节器质性改变，主要发生在髁突的骨质变化，其次是关节窝及关节结节的改变。影像学检查发现骨、软骨和关节盘有退行性改变，关节运动时可闻及连续摩擦音。伴有滑膜炎或关节囊炎时，有开口痛和咀嚼痛，开口受限，这时可称骨关节炎。
图 2 骨关节病
（4）关节强直（图3）：指因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口。可分为关节内强直和关节外强直。关节内强直是由于一侧或两侧关节内发生病变，造成关节内的纤维性或骨性粘连，也有人称为真性关节强直。关节外强直是病变位于关节外上下颌间皮肤、黏膜或深层肌肉组织，形成颌间瘢痕挛缩（图4），也有人称为假性关节强直[7]。5）颞下颌关节感染：常由下颌关节附近化脓性病灶所致。多见于儿童中耳炎、腮腺炎等。此外还可由全身性传染性疾病如麻疹、猩红热等引起。6）颞下颌关节外伤（图5）：外伤是引起开口受限的常见因素之一，最常见于下颌骨髁突骨折引起下颌运动受限[8]。
图 3 关节内强直
图 4 颌间挛缩
图 5 髁突骨折
（7）颞下颌关节肿瘤及畸形（图6）：包括颞下颌关节的良性与恶性肿瘤，随着肿瘤的发展长大，一般都会影响到张口的程度，从而导致张口困难[9]。
图 6 颞下颌关节肿瘤
2.2.2 口腔颌面部感染
（1）急性下颌第三磨牙冠周炎（图7）：多见于青年人，早期感觉局部牙龈轻微疼痛。如炎症进一步发展波及咀嚼肌群，尤其是进入翼下颌间隙和咬肌间隙，侵犯翼内肌和咬肌时可发生不同程度的张口受限，并可合并全身症状，如发热、寒战、白细胞增多等。
（2）下颌骨骨髓炎（图8）：下颌骨骨髓炎常为牙源性感染所致，也可见于放疗后患者。患者可有患侧下唇麻木、针刺样疼痛及不同程度的全身症状，局部可有脓液流出，同时伴有不同程度的张口受限症状。
（3）急性化脓性腮腺炎：患者腮腺区以耳垂为中心的红肿疼痛，进食时疼痛加剧，张口受限症状是因张口时局部疼痛发生保护性抑制所致。
（4）扁桃体周围脓肿：常因急性化脓性扁桃体炎症所致。患者吞咽疼痛，口水多，有不同程度的张口受限，并伴有上呼吸道感染史。
图 7 第三磨牙冠周炎
图 8 颌骨骨髓炎
2.2.3 口腔颌面部损伤
颌面部上下颌骨、颧骨及颧弓骨折、骨折片移位压迫咀嚼肌群和下颌骨喙突，影响下颌骨的活动而造成张口受限[10-12]（图 9、10）。
A：患者面像；B：口内像；C：三维成像；D：全景片；E：冠状位。
图 9 面部外伤
左：颧弓骨折CT平扫；右：颧弓骨折CT三维成像。
图 10 颧弓骨折
2.2.4 口腔颌面部肿瘤
口腔颌面部是临床肿瘤好发部位之一，发生于上颌骨的肿瘤，逐渐增大后可破坏上颌窦后壁侵犯翼窝，引起翼窝内外肌受损；口腔黏膜鳞状细胞癌可侵犯肌层引起张口受限；发生于腮腺、鼻咽部的恶性肿瘤侵犯咀嚼肌群等，而引起张口受限（图11）。
图 11 颊癌
2.2.5 口腔黏膜纤维化
常发生于20~40岁的人群，病症常发生在磨牙后垫区及颊黏膜，在中国多见于湖南湘潭地区经常嚼槟榔的人群，长期嚼槟榔，会导致口腔黏膜的纤维性变，失去肌肉的弹性，从而导致张口困难（图12）。国内外研究证实吸烟也会促进纤维化的发展。
图 12 口腔黏膜纤维化
2.2.6 口腔放射病
放疗是口腔颌面头颈部恶性肿瘤，尤其是鼻咽癌最常见的治疗方式之一。而放疗在治疗的同时，往往也会影响正常组织，导致肌肉纤维化，从而导致张口困难或针刺样疼痛。
2.3 全身疾病
2.3.1 破伤风
破伤风是破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。破伤风毒素主要侵袭神经系统中的运动神经元，因此本病以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛等为临床特征。一般有外伤史，咀嚼肌群痉挛引起牙关紧闭，同时还因表情肌的紧缩形成“苦笑面容”。
2.3.2 癔病
癔病性牙关紧闭如和全身其他肌痉挛或抽搐症状伴发，则诊断比较容易。此病多发于女青年，既往有癔病史，有独特的性格特征，一般发病有精神因素，然后突然出现开口困难或牙关紧闭。此病用语言暗示或间接暗示（用其他治疗法结合语言暗示）常能奏效。
2.3.3 硬皮病
硬皮病[13]是一种以皮肤炎性、变性、增厚和纤维化进而硬化和萎缩为特征的结缔组织病，此病可以引起多系统损害。其中系统性硬化除皮肤、滑膜、指（趾）动脉出现退行性病变外，消化道、肺、心脏和肾等内脏器官也可受累。
2.3.4 茎突过长综合征
常见于成年人，单侧患病多见。由于此综合征临床表现多种多样且无特异性，诊断有一定的困难，又易与其他疾病相混淆，容易误诊，延误治疗。除了吞咽时咽部疼痛和感觉异常外，常常在开口、咀嚼时可引起髁突后区疼痛以及关节后区，耳后区和颈部牵涉痛。通过影像学检查，容易确诊。
2.3.5 耳源性疾病
外耳道疖和中耳炎症也常放射到关节区疼痛并影响开口和咀嚼，仔细进行耳科检查当不难鉴别。
2.3.6 颅内病变
各种原因的颅内病变影响，会导致患者无法完成指令性张口动作，患者无主动张口意愿，尤其高级脑功能受损后，原始反射的释放可使患者口唇接触食物时立即出现反射性牙关紧闭[14-15]。
3 、张口受限的临床治疗
张口受限往往对患者的生活、工作和学习造成严重的困扰。目前，针对张口受限这一病症，已有许多不同的治疗措施。对于所有就诊的张口受限患者来说，医师都应该在充分分析其病因的基础上，选择最为适合的方法对患者进行治疗，以期达到最佳的治疗效果。下面笔者对张口受限当下在临床上应用的主要治疗模式作一简单介绍。
3.1 颞下颌关节疾病的序列治疗
3.1.1 关节腔注射治疗或者咀嚼肌痛点注射（图 13）
（1）关节腔注射治疗。适应证：不可复性关节盘前移位；骨关节病（炎）。穿刺点为耳屏前约1 cm处，穿刺时患者下颌呈开口位，将针尖向前、上方刺入至关节结节后斜面。穿刺成功标志是能顺利回抽注入关节腔的灌洗液。穿刺成功后先行关节上腔灌洗，抽净灌洗液后注入透明质酸钠凝胶约1 mL。透明质酸钠凝胶注射治疗完成后嘱患者自行开闭口运动训练，所有患者均接受2~3次治疗。每2周治疗1次。
（2）咀嚼肌痛点注射（图14、15）。适应证：咀嚼肌痉挛。2%利多卡因1 mL+维生素B12 0.5 mL行翼外肌+咬肌注射，一个疗程3~5次，每3天1次。
图 13 关节腔注射
图 14 翼外肌注射
图 15 咬肌注射
3.1.2 咬合板治疗[16]
咬合板治疗的适应证：颞下颌关节紊乱病。初诊时取患者上下颌牙列印模和咬合记录，牙模及咬合记录送至同一加工厂制作牙合垫，牙合垫后牙区垫高3 mm。2周后复诊佩戴，嘱患者夜间佩戴，佩戴时间为每天10~12 h，连续佩戴3个月，治疗期间，每月复诊1次，调整咬合干扰（图16）。
A：稳定牙合垫；B：Twin-block牙合垫；C：患者带入Twin-block牙合垫。
图 16 咬合板治疗
3.1.3手术治疗[17]
（1）颞下颌关节镜微创治疗。使用关节镜治疗的适应证：颞下颌关节紊乱病，保守治疗效果不佳，病情较重者（图17）。2）颞下颌关节盘复位锚固术（图18）。使用颞下颌关节盘复位锚固术治疗的适应证：颞下颌关节紊乱病，保守治疗无效，关节镜手术效果不佳者。
A：射频刀松解黏连带；B：复位后的关节盘；C：关节镜术中。
图 17 关节镜手术
A：术前开口度；B：术后开口度；C：术前影像学检查片；D：术后影像学检查片。
图 18 关节盘复位锚固术前后对比
3.1.4 颞下颌关节内强直的手术治疗 颞下颌关节成形术[18-19]（图19）。
3.2 口腔颌面部感染治疗
局部治疗：保持局部清洁，减少局部活动度，避免不良刺激。急性期局部外敷可散瘀、消肿、止痛或使炎症局限不扩散；已有局限倾向时，可促使炎症消散或加速形成脓肿及排脓。手术治疗：脓肿切开引流术；清除病灶。全身治疗：全身支持治疗和抗菌药物使用。
3.3 口腔颌面部损伤、肿瘤
颌面部上下颌骨、颧骨及颧弓骨折、骨折片移位压迫咀嚼肌群和下颌骨喙突，影响下颌骨的活动，一般采取手术治疗复位骨折断端，恢复下颌正常运动。颌面部肿瘤侵犯咀嚼肌群引起张口受限，一般行手术治疗切除病灶（图20）。
A：术前开口度；B：术后开口度；C：术前影像学检查片；D：术后影像学检查片。
图 19 关节成形术前后对比
A：术前开口度；B：术后开口度；C：术前影像学检查片；D：术后影像学检查片。
图 20 颧弓骨折修复术前后对比
4 、展望
虽然张口受限是一种常见的病症，但是由于其治疗的困难性及疗效的不稳定性，目前仅有部分医师敢于涉足。笔者认为，新技术的进步和治疗模式的不断更新，尤其是专科的规范治疗，将会使该病症最终得到有效解决。
致谢：感谢张颖医师、曹威医师、邓力医师 对本文图片及文字处理方面给予的帮助！
5 、参考文献（略）
·专家简介·
张清彬，教授，主任医师，博士后，硕士研究生导师，广州医科大学附属口腔医院 颞下颌关节科主任，中华口腔医学会全科口腔专业委员会常务委员、广东省口腔医学会颞下颌关节及学专业委员会副主任委员，广东省医学会颌面-头颈外科学委员会委员，广东省医院协会口腔医疗管理分会常务理事。2005年毕业于武汉大学，获博士学位，2007年到2009年作为援外专家参加卫生部组建的“中国医疗队”援助非洲；先后在韩国首尔国立大学和解放军总医院（301医院）做博士后研究；临床擅长颞下颌关节病的“梯度序列治疗”和三叉神经痛等面部疼痛的“中西医结合微创治疗”。先后主持10余项省部级和校级课题，近年发表文章60余篇，其中第一作者（通讯作者）SCI收录文章13篇。2016年获得“羊城明星牙医”和“广州医师奖”荣誉称号。
本文发表于《国际口腔医学杂志》2017年5期：495-502.
