观点 1
刘东玲 [吉林大学口腔医院]
[专家简介] 刘东玲，吉林大学口腔医院副院长，分管护理。硕士生导师，中华口腔医学会口腔医疗服务分会副主任委员，中华护理学会口腔分会委员，吉林省护理学会五官科分会主任委员，长春市护理学会第八届理事会副理事长，长春市护理学会五官科分会主任委员，《中华现代护理》杂志编委。发表30余篇科研论文，参编书籍6部，参编国家卫生和计划生育委员会“口腔诊疗器械消毒灭菌技术规范”标准编写。承担吉林省卫生厅课题1项，获吉林大学医疗成果奖3项。
口腔颌面外科的诊疗技术随着显微外科和3D打印等先进技术的应用得到了迅猛的发展，其术后维护患者的口腔清洁是预防感染、促进伤口愈合、保证皮瓣成活的重要护理措施之一，近年来口腔清洁维护技术在临床的应用中得到进一步的完善，现就其进展情况进行介绍。
1 口腔维护方法的进展
1.1 口腔冲洗的改进
口腔冲洗是应用最为广泛的口腔维护方法。临床常规的口腔冲洗操作方法是由2名护士共同完成的，一名护士取20 mL注射器，抽取冲洗液冲洗口腔，同时另一名护士使用负压吸引装置吸净冲洗液。近年来，护理人员通过多年的经验总结，改进了操作方法。如毕小琴[1]应用的输液式口腔冲洗法采用一次性输液器及瓶装漱口液，取材方便，一人一用，冲洗时的出水量及水的压力可通过控制输液器开关进行调节，1人操作即可完成，节约人力，操作简单，伤口愈合良好，无伤口感染，此改进的口腔冲洗技术值得在临床推广应用。蒋红燕[2]也将输液器在口内术后患者的口腔冲洗护理中进行了临床护理应用。此外，在临床实践过程中还有其他的改进方法，有待于逐步完善。在冲洗过程中，应注意负压吸引装置的压力要适中，吸引时勿置于皮瓣、伤口处，以免影响皮瓣的血液供应、引起伤口出血。同时，蔡娟等[3]指出，要预防口角牵拉伤、创口伤、误吞或误吸等并发症的发生。
1.2 口腔擦洗的改进
口腔擦洗是传统的口腔维护方法，常规的口腔擦洗操作方法是护士用止血钳夹紧棉球擦洗牙齿、舌及口腔黏膜。在临床实践工作中，部分护理人员将擦洗棉球改进为特制长棉签（长度约20 cm），应用特制长棉签蘸取冲洗液进行擦洗[4]，改良的擦洗法避免了常规擦洗中应用大棉球带来的不适感，提高了患者的舒适度。为皮瓣移植修复的患者进行口腔擦洗时，为保证皮瓣的血运，应注意持续保持擦洗棉球（棉签）的温度。操作时将漱口液加温至36 ℃左右，用加温过的漱口液制作擦洗棉球，每次只制备2~3个擦洗棉球，待棉球用尽后再制备2~3个，直至擦洗结束，以保持整个操作过程中擦洗棉球的温度，防止随着操作的进行，棉球会逐渐失温，导致低温对皮瓣的血运不利。
1.3 口腔冲洗和口腔擦洗的联合应用
自2007年就有多名研究人员[5-7]对口腔冲洗和口腔擦洗的效果进行比较，研究结果认为口腔冲洗组患者的舒适度、效果优于擦洗组，口腔污垢发生率低于擦洗组。但口腔冲洗难以冲净伤口缝线处的分泌物、痰痂及血痂，而仅用擦洗法需要反复多遍才能擦洗干净[8]。因此，近年来国内越来越多的学者建议2种方法联合应用。如张巧艳等[9]在正颌术后颌间牵引期的口腔护理中也将口腔冲洗和擦洗进行了联合应用，口腔无感染发生，黏膜完整，效果很好。但在临床护理工作中，口腔冲洗和口腔擦洗的操作顺序应根据患者诊疗手术方式灵活调整应用。颌间牵引术后患者的口腔维护可先应用擦洗法，用棉签或正畸牙刷蘸取护理液擦洗口腔前庭、牙齿外侧面、特别是颌间结扎丝处的软垢，再联合应用冲洗法，通过护理液在口腔内的循环流动、反复冲击，使寄居或附着于口腔黏膜、舌和齿缝中的微生物脱落而随着冲洗液被吸出[10]，同时冲净牙齿外侧面、牙间隙、结扎丝处的残余软垢，彻底清除口腔分泌物和微生物，达到有效的口腔维护效果。皮瓣移植修复患者的口腔维护顺序则恰恰相反，先应用冲洗法，因术后患者口腔唾液黏稠度高，口内环境干燥，如先用擦洗法不仅需要反复擦洗缝线处的分泌物、痰痂及血痂，而且易损伤患者伤口和皮瓣血运，引起患者不适感，故先应用冲洗法改善口腔环境，稀释分泌物、痰液，软化血痂，冲洗液勿直接冲洗皮瓣和伤口，反复冲洗后再联合应用擦洗法，用棉球或棉签蘸取护理液擦洗干净口内黏液和残余血痂，保证口腔维护的效果。
2 口腔护理溶液的应用
口腔维护中常用的冲洗液有1%~3%过氧化氢、生理盐水、1%~4%碳酸氢钠、0.02%呋喃西林等。近年来0.5%聚维酮碘、氯己定因其杀菌力强、口感好而得到广泛应用。Ross[11]对正颌手术后颌间固定患者的口腔卫生进行检测研究，数据结果表明，使用氯己定漱口水有助于改善手术后的口腔内各种恶臭化合物的影响。目前口腔护理液的种类也逐渐增多，其效果有待于相关研究的进一步证实。此外在护理工作中还应注意，对皮瓣移植修复的患者不宜用过氧化氢冲洗，避免因过氧化氢氧化而产生大量气泡，使皮瓣与组织分离，影响皮瓣成活[1]。综上，口腔清洁维护技术随着口腔颌面外科诊疗技术的发展在持续改进，但在实施过程中，应根据手术方式及患者的个性化需求，灵活调整口腔维护方法，并选择合适的护理液，从而提高口腔维护的效果。
参考文献（略）
观点 2
李秀娥 [北京大学口腔医院]
[专家简介] 李秀娥，北京大学口腔医院护理部主任，主任护师，硕士生导师。主要研究方向：护理管理、口腔护理、急救护理等方面。作为项目负责人承担研项目5项，发表论文53篇，获得专利1项，主编书籍5部，副主编书籍1部，参编书籍5部。担任社会职务：中华口腔医学会口腔护理专委会主任委员，中华护理学会口腔专业委员会主任委员，北京护理学会第十届理事会理事，北京护理学会口腔专业委员会主任委员，中国生命关怀协会人文护理专业委员会常务委员，北京市海淀区护理质量控制和改进专家组专家，北京市护理专家库专家，北京市海淀区医疗事故鉴定专家，北京医学会“医疗技术准入”评价专家库专家，国家医疗管理服务指导专家库专家；《中华护理杂志》《中国护理管理》《护士进修杂志》《上海口腔医学》编委。
随着医疗技术的不断提高以及口腔颌面外科患者对面部外形的美观诉求，现行的颌面外科手术大都为经口途径，而口腔作为消化道的起始部分，是呼吸的通道，更是微生物寄居和滋生的最佳环境，因而手术也被称为是“在感染开放的大门下”进行的手术[1]。颌面外科术后患者因禁食、口内伤口或皮瓣移植、颌间牵引固定等导致口腔不能进行很好的自洁作用，加之口腔分泌物的滞留及组织缺损等因素，使口腔内细菌大量繁殖，极易引起伤口感染而致手术失败。因此，对此类患者如何进行口腔护理，保持其口腔清洁显得尤为重。目前主要有以下几种方法。
1 口腔擦洗
传统的口腔擦洗多采用教科书中针对高热、昏迷、危重等特殊患者的口腔护理方法，即用止血钳夹取含有无菌溶液的棉球按照一定的顺序擦洗患者牙齿各面、舌面及硬腭部。最新的口腔护理观念认为，口腔护理应该以清除牙菌斑为主要目的，而牙菌斑不能被水冲洗掉，只能机械擦除[1]。有研究[2]表明，棉球擦拭法可有效祛除牙菌斑，国外研究也建议为患者进行口腔护理时，每天至少进行1次口腔擦洗，因而这种传统口腔护理方法仍占重要地位。但研究者也指出，棉球擦洗有其局限性。首先，棉球形状圆钝、摩擦力小，不能彻底清洁牙缝中的食物残渣；其次，对于颌间固定的患者，只能擦洗口腔前庭及牙齿外侧面，固有口腔部分难以擦拭[3]；而且，口腔恶性肿瘤皮瓣修复术后的患者，由于口内创伤较大且血性分泌物较多，棉球擦洗会致患者疼痛。因此，针对该类患者，有研究者[4]进行改良，采用较长的棉签（约10 cm左右），蘸取漱口水按照口腔护理的步骤擦洗。但未见关于棉签擦洗的效果评价的研究。
2 口腔冲洗
口腔冲洗是将冲洗液用一定的冲击力冲洗至口腔内，利用冲洗液循环流动的特性，使口腔内微生物脱落并被吸出。有研究[3]表明，它在清除口腔内血迹、污垢以及异味，预防口腔炎症和伤口感染等方面效果明显优于口腔擦洗。传统的口腔冲洗方法多用注射器抽取冲洗液进行。近年来，护理人员在口腔冲洗器具的选择、冲洗的方式等方面进行了探索。如使用注射器连接泪道冲洗针头进行口腔冲洗[5]，因泪道冲洗针头为钝性、微弯的不锈钢针头，可避免在操作时损伤口腔内软组织。也有研究者[6]使用口腔冲洗器进行冲洗，其优势在于喷头为特制的硅胶喷头，可提供伞状和单束状两种，同时也可以在不损伤牙本质和口腔黏膜的前提下，对冲洗液量和力度进行调整。输液器冲洗法目前也应用较多，即将冲洗液放在输液瓶中，连接输液器，利用输液开关控制冲洗时出水量和压力。相比于需要2人完成的口腔冲洗，输液器冲洗法可做到1人1瓶，单人即可完成操作，节省了人力，且挂瓶冲洗液能持续供给[7-8]。另外，冲洗液的选择方面，有研究者使用1%~3%的过氧化氢溶液[5,9]；也有研究者[10]根据口腔pH值选择漱口水，即pH值在7.0~7.5者，给予生理盐水或2%~3%的硼酸溶液，pH值在3.0~6.0者，给予1%~3%的过氧化氢溶液或者1%~4%的碳酸氢钠溶液，对发生感染或感染严重者，采用抗生素加生理盐水配置冲洗液；还有护理人员[11]使用0.5%甲硝唑溶液或0.1%氯己定溶液冲洗。但是，不同冲洗液之间的效果比较还需要相关研究进一步证实。
3 口腔冲洗与擦洗相结合
研究者[4,12]指出，仅用冲洗法，伤口缝线处的分泌物、痰痂及血痂难以冲净，而仅用擦洗法，反复的擦洗会损伤伤口上的肉芽组织及上皮，增加患者的痛苦。因此，越来越多的研究人员提出将口腔冲洗与口腔擦洗相结合，即先用冲洗液冲洗，使寄居或附着于口腔黏膜、舌和齿缝中的微生物脱落随着冲洗液被吸出，后用棉球擦拭齿、颊、腭各面，起到协同作用，或者一边冲洗一边擦拭，使清洁效果得到互补和叠加。这一改良的清洁效果也逐渐被验证优于单一的口腔护理方式[13-15]。综上，笔者认为，对于颌面外科术后口内有伤口或皮瓣移植、颌间牵引固定的患者，口腔冲洗与擦洗相结合的方法较好。口腔冲洗较为灵活，可以冲洗到口腔内的各个部位，并且能在不给患者增加痛苦的前提下有效的清除口腔内血迹；而口腔擦洗能借助机械擦洗的力量更好的去除牙菌斑。因此，将2种方法结合，根据患者口腔的情况，个性化的进行口腔护理，即在更适合口腔冲洗的部位进行冲洗，如颌间牵引固定的固有口腔部分及口腔内有血迹、痰痂等部位，而对其他部位，如牙齿表面，进行口腔擦洗。而口腔冲洗与擦洗具体用物与方式的选择，如擦洗选择棉球、小纱布或是棉签，也要针对患者手术切口及病情特点，在有效评估基础上，因人而异。
参考文献(略）
观点 3
赵佛容 [口腔疾病研究国家重点实验室华西口腔医院（四川大学）]
[专家简介]赵佛容，四川大学华西口腔医院护理部主任，华西护理学院副院长，护理学、法学本科双学历，教授，硕士生导师，主要从事护理管理、医院感染管理研究。现任中华护理学会口腔专业委员会副主任委员，中华口腔医学会护理专委会副主任，四川省护理学会口腔、五官护理专业委员会主任委员。\主编教材及参编书籍20余本，近年来发表论文70余篇。
口腔颌面部位于消化道与呼吸道的起端，通过口腔和鼻腔与外界相通[1-2]。由于口腔、鼻腔、鼻窦的腔隙，牙、牙龈、扁桃体的特殊解剖结构和这些部位的温度、湿度均适宜于细菌的寄居、滋生与繁殖，因此，正常时即有大量的微生物存在；而在牙面或龈沟中集聚的牙菌斑，每克湿重所含细菌数超过1011个。此外，颜面皮肤的毛囊、汗腺与皮脂腺也是细菌最常寄居的部位。正常情况下，人们通过饮水、进食等方式进行牙齿自洁，但当这些部位遭受损伤、手术或全身抵抗力下降等因素影响下，可导致正常微生态失调而发生内源性或外源性感染的发生[3]。由于颌面外科手术大部分在口内进行，患者术后有植皮、颌间牵引、张口受限等多种状况，无法对患者进行普通意义上的口腔护理，因此，针对颌面外科不同手术后不同的患者，选择正确的口腔护理工具、口腔护理液、口腔护理方法，从而保证患者有效的口腔清洁有着十分重要的意义。
1 口腔护理工具的选择与改进
传统的口腔护理方法[4]是使用血管钳夹棉球擦拭口腔黏膜及牙齿表面，配合棉签、探针、口镜等清洁牙间隙的异物和软垢，这适宜于无口内切口的患者。但对张口受限、颌间牵引患者口腔清洁效果不佳，棉球可能挂在钢丝及托槽上，甚至造成钢丝移位、托槽松动。可采用口腔冲洗法[5]利用一次性注射器或冲洗球和吸痰管相配合，但此法一个护士操作困难，费时费力，临床少用。临床中应用较广泛的是采用一次性输液器配合吸痰管的方法来进行术后患者口腔清洁，它是利用一定冲击力的漱口液，冲洗口腔内各面及牙齿各面，将口腔各部位以及口腔深部的各种污垢清除，并利用液体的顺位引流作用，使细菌在黏膜、口咽部以及插管壁上的吸附能力明显下降，随着不断冲洗吸引而排出，达到彻底有效清洁口腔的目的。该方法的优点是：冲洗方便，操作简单，节约人力，效果较好，但对于颌间结扎患者可能因为冲洗液压力不够，而影响冲洗效果。因此，赵佛容设计的改良式输液器冲洗口腔的方法，改进了普通输液器因冲洗液压力不够的缺点，改良式输液器是将输液器的排气管延长，与中心供氧装置连接，借助氧气增加冲洗液体瓶内的压力，从而增加液态水柱的冲力，大大地提高口腔冲洗的效果。目前，临床上也有研究者自制或研发了一些口腔清洁器具，如：注射器连接被磨平的针头、口腔冲洗器、喉头喷雾器、注射器连接泪道冲洗针头等，研究结果也显示这些工具在应用于口腔颌面外科术后患者的口腔冲洗时，也有较好的口腔清洁效果[6]。
2 口腔护理液的选择
正常人唾液pH值为5.6~7.0，介于弱酸与弱碱之间。为了维持口腔微生态环境的稳定，根据患者口腔的pH值选择相应的口腔护理液相当必要[7]。当患者口腔的pH值在7.0~7.5范围内，可选择生理盐水或2%~3%的硼酸溶液；如果pH在3.0~6.0，则可选择1%~3%过氧化氢或1%~4%碳酸氢钠溶液。
近些年来，多种新型口腔护理液问世，如复方氯己定含漱液、碳酸氢钠口护液、过氧化氢溶液、甲硝唑、呋喃西林溶液、含碘消毒剂[8]等已广泛应用于临床，其对改善牙龈状况，改善菌斑，快速杀灭致病菌有良好的效果。此外，中药漱口液，如：益口含漱液、薄荷含漱液、茶水等在抑制口臭、消除牙龈红肿以及抑制口腔继发性假丝酵母菌感染等方面也有明显的效果[9-10]。
3 术后口腔护理方法的选择
颌面外科手术后, 应根据患者的病情、手术范围、切口位置、手术方式、有无皮瓣修复和假体植入等不同的情况进行个性化的口腔护理方法[11]。口腔内无手术切口者，患者可自行常规刷牙，保持口腔卫生。手术切口在口腔内但切口较小者，可自行常规刷牙、口腔含漱或两者同时交替采用。
口腔恶性肿瘤、口腔内有组织瓣或植皮患者，一般建议采用0.5%聚维酮碘溶液进行口腔冲洗。这是因为口腔癌患者口咽部定植菌主要以革兰氏阴性杆菌为主，聚维酮碘有抑制大肠杆菌和表皮葡萄球菌生长作用[12-13]。张口受限或正颌手术的患者，现临床上最常采用的方法是输液器口腔冲洗配合棉签擦拭法[14]，效果较好。口腔冲洗液一般采用0.9%生理盐水或0.9%生理盐水+碘伏或0.9%生理盐水+康复新漱口液等。其口腔冲洗原理是将一个特制的输液器插于漱口液瓶中，挂在输液架上；漱口液通过输液器的排气管和大气相通，瓶内液体受大气压力的作用，使液体流入输液管里形成水柱，利用大气压和液体静压形成的冲洗系统内压力产生一定冲击力的漱口液，冲洗口腔内各面及牙齿各面，起到清除口内脏垢的作用。而大气压是一定的，液体产生的静压与冲洗液挂的高度有一定的关系，根据液体产生的压强公式P=ρgh，高度越高，产生的压强越大，反之压强越小。如果采用改良的输液器进行冲洗，效果更佳。手术后伴有糖尿病的患者，口腔pH值低，易发生感染，采用1：5 000呋喃西林液冲洗口腔，并用棉签蘸0.5%碘伏轻柔擦拭口腔，来保持口腔清洁，但擦拭时要注意避免损伤黏膜。对于年龄较小的唇腭裂患儿，进食后可喝少量温开水冲洗口腔内的食物残渣；年龄稍大、能够自行漱口的，可用1：5 000氯己定液含漱，每天3~4次。
口腔颌面外科患者术后口腔清洁的维护，除护士针对性地实施口腔护理外，患者、患者家属的积极参与和配合是不可忽略的一个重要因素，术前的口腔健康教育与术后的口腔清洁维护和自护，需要口腔专业护士给予专业的口腔健康指导，才能确保术后患者口腔清洁效果，避免口腔并发症，促进伤口的良性愈合，促进患者早日康复。
参考文献(略）
来源于《国际口腔医学杂志》2016年43卷第6期：624-631.
