【专论】髁突骨折与颞下颌关节强直临床治疗与研究进展

2015年11月21日在京召开了全国第二次髁突骨折及关节强直专题研讨会，来自22个省、直辖市近150位医师参会，来自北京大学口腔医学院、上海交通大学口腔医学院、武汉大学口腔医学院、第四军医大学口腔医学院和中国医科大学口腔医学院的13位专家做了专题报告，并就共同关注的问题进行了热烈讨论。与全国第一次专题研讨会(2009年)相比，本次会议的内容更加深入，涉及面更广，理论和技术创新点更多，较客观地反映了近年来国内在髁突骨折和关节强直治疗与研究方面的进展。

一、儿童髁突骨折

成人髁突骨折的治疗目标是恢复骨折前咬合关系，儿童髁突骨折的治疗重点是防止发生关节强直和消除对下颌骨生长发育的干扰。治疗原则上，后者仍坚持以非手术治疗为主，下颌运动功能恢复优先于恢复咬合关系；时间上，强调伤后两周内开始治疗的重要性，急性期后应尽早配戴全牙列软垫(持续3个月，垫厚度从3~5 mm逐渐减至1 mm)，同期下颌运动训练(先张口运动，后前伸运动)[1]；要求追踪复查1年以上，如出现偏颌或下颌后缩，需进行前伸咬合诱导；保守治疗后，髁突形态、下颌骨发育、咀嚼肌肌电活动及下颌边缘运动普遍存在异常，但功能状态良好。

有专家报告了儿童双侧髁颈45°内弯骨折，一侧手术、另一侧非手术5年后的临床结果，发现非手术侧髁突高度明显低于手术侧，并产生相应的下颌偏斜畸形，研究者提出儿童严重内弯的低位髁颈骨折应手术治疗，这一观点得到了部分与会者的经验性认同，这不同于传统观念和经典文献[2]，还需要大样本和远期追踪的研究证实。

二、髁突骨折手术

成人髁突骨折手术最常采用耳屏前入路、颌后经腮腺入路和环下颌角入路，与会者总结了三种入路的适应证、应用解剖和关键技术。专家提醒，耳屏前入路需识别颞中血管和耳颞神经，将其作为路径标识。有专家描述了改良路径方法，即将皮下切口位于颞浅血管前方，这样可更好地显露关节[3]。颌后经腮腺入路有两种径路，或经面神经上、下颊支之间，或经下颊支和下颌缘支之间。前者需切开腮腺前缘，适用于髁颈骨折；后者不必切开腮腺前缘便可直达髁颈下区域。

与会专家认为，关节盘的存在不仅对骨关节病的改建十分有利，对髁突骨折后恢复关节功能、减轻儿童下颌骨发育障碍、预防关节强直也非常重要。建议将关节盘复位纳入矢状骨折和关节手术的重要内容。会上报告了内镜辅助下关节盘复位方法和开放术式的关节盘锚固定技术，引起与会者的极大兴趣。

专家在报告中强调，矢状骨折复位时不仅要保留翼外肌附着，还要注意勿损伤髁突关节面软骨层。骨折块最好用两颗16 mm长螺钉做穿接固定，如仅固定一颗螺钉，术后可能发生骨折块移位，需辅助颌间固定10~14 d。髁颈和髁颈下骨折用2.0小型板固定时，应按应力轨迹将接骨板放在升支后外缘，沿乙状切迹固定第二个接骨板可有效获得功能性稳定效果。有学者报告了3D打印或预制的髁突适形板和异形板，显示出一定优势。

采用内镜辅助技术经口内入路复位固定髁突骨折可以避免面神经损伤和面部切口，主要适用于低位髁颈或髁颈下外移位骨折[4]。该术式操作空间有限、手术耗时长、接骨板不容易放置。报告人详细讲解了复位程序、直角钻使用和骨折固定的技术要点，并通过不良病例解释了该技术存在的潜在问题。

三、髁突与颞下颌关节重建

升支垂直牵引成骨是重建髁突的有效方法，主要适合于成人、全关节切除后的髁突重建及下颌升支良性肿瘤切除后所需的升支-髁突重建。下颌体水平牵引成骨可有效治疗关节强直继发的小下颌畸形和重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，手术分三期完成：Ⅰ期水平牵引延长下颌体，解除呼吸障碍； Ⅱ期关节成形，重建髁突；Ⅲ期正畸-正颌联合治疗，也可视情况将Ⅰ、Ⅱ期合并完成。多数患者通过治疗可以获得较满意的咬合关系及容貌，有专家通过经典病例展示了相关技术程序和临床应用[5]。

髁突穿入颅内是一种少见的关节损伤，1963至2012年的英文学术杂志共45例零散报告。依据髁突穿入颅内深度可分为半嵌入和全嵌入，依据是否与颅底发生骨粘连分为早期和晚期。治疗方法包括：闭合复位、手术复位和截断髁突。本次专题会一次性报告了3例不同损伤类型、采用不同方法治疗的患者，同时建议如下诊疗方案：伤后时间< 4周，髁突半嵌入者采用局麻或全麻下闭合复位和功能训练；伤后时间<4周，髁突全嵌入或以上方案失败者采用手术复位和颅底修补；伤后时间>4周，髁突未与颅底骨粘连，可采用手术复位和颅底修补；伤后时间>4周，髁突与颅底发生骨融合，应采用髁突截断术和关节成形术[6]。

下颌骨缺损常伴有髁突缺失，以往重建下颌骨很少考虑恢复关节结构和功能。会议报告了保留髁突、游离植骨和利用血管化腓骨重建髁突与关节的方法与效果，并提出：完善的髁突重建有助于恢复关节功能和咬合关系；髁突位置、形态和患者年龄是影响重建效果的主要因素；应用数字外科技术可提高重建髁突位置的准确性。长期随访结果表明，应用血管化游离腓骨瓣重建的髁突通过形态改建和位置调整，更趋向于正常髁突的形态和位置，在18岁以下的患者中表现尤为明显。

四、创伤性颞下颌关节强直

在Sawhney关节强直分类的基础上，学者们分别提出了两种改良方案，其共同点是将Ⅱ型强直定义为分叉状关节外侧强直，手术切除外侧强直骨球，保留内侧残余髁头及假关节；不同点在于对待Ⅲ、Ⅳ型强直，一些专家主张将Ⅲ型强直描述为尚存在透射带的全关节强直，手术采用全关节切除和髁突重建，Ⅳ型强直描述为全关节完全骨化(常伴有颌骨畸形)，需Ⅱ期手术正颌-正畸联合矫治；一些专家将内侧残余髁突过小、不足以支撑假关节的Ⅱ型强直定义为Ⅲ型，并将所有全关节强直均归为Ⅳ型[7]。

据文献报告，采用人工髁突和关节窝假体进行半关节或全关节置换是防止关节强直复发的最有效方法，尤其适用于复发的强直。本次会议上，有专家展示了髁突假体植入半关节置换5~7年后效果，发现来自关节窝的骨痂持续增生将假体髁头包绕，限制了髁突运动，髁突假体治疗关节强直的远期效果遭到质疑，建议改用全关节置换。

颏部伴双侧髁突矢状骨折是一种特殊的骨折，其关节损伤特征是：内髁骨折块连同关节盘向内侧移位，外髁1/3向外上移位，同时撞击颞骨关节窝致外侧损伤。这种损伤环境极易继发关节强直，因为关节盘移位使关节失去了阻挡强直形成的屏障，关节窝外侧与髁突残端是两个骨创面，两者间紧密接触构成了强直的骨融合基础。临床上在未复位髁突的情况下仅固定颏部骨折，使强直发生的可能性增加。对于这种骨折需采取积极的手术治疗，先复位髁突及关节盘，再复位颏部骨折，并实施有效的下颌骨宽度控制性固定。

2009年的研讨会上曾对创伤性关节强直的发生机制进行深入探讨，近几年的研究取得显著进展。目前认为，矢状骨折是导致关节强直的危险类型骨折；关节盘移位是关节强直形成的关键因素、但不是唯一因素；关节窝软骨层下损伤可以促使骨性强直发生；强直患者的残余张口度与骨球钙化程度和透射带有关，与骨球大小无关；强直骨球内的透射带中含有间充质干细胞，可能是强直骨球持续增生的发生源[8]；透射带内及其下方强直骨内间充质干细胞的成骨活性低于正常骨髓间充质干细胞，破骨细胞活性也低于正常骨组织[9]；创伤性关节强直在发生环境、临床病程、组织学表现和分子生物学特点上都类似于"肥大性骨不连"，这是一种新的假说。

五、数字外科技术在关节外科的应用

会议报告表明，数字外科技术在关节外科具有广泛的应用前景，可以显著提高手术的安全性和治疗效果。导航引导下可以准确切除Ⅱ型强直的外侧骨球并保留内侧假关节，可以最大限度地切除Ⅲ、Ⅳ型强直的颅底和外耳道前方的骨球病变。

伴有颌骨畸形的Ⅳ型强直由于张口受限致术前不能取牙模，限制了模型外科，颌骨畸形的矫治必须在解除强直、获得稳定的关节功能后再实施。应用数字板可将两次手术合并为一次完成，显著缩短了疗程。将该技术用于儿童关节患者植骨重建髁突，可以通过数字板将下颌骨引导至前伸开口位进行预留量植骨，改善了颌骨畸形防治效果，具有显著的技术创新性[10]。

导航及内镜技术联合经口内入路髁突骨瘤切除、髁突肥大高位切除和同期升支垂直截骨髁突重建[11]。其优点体现在有效保存正常部分的髁突、避免面颈部皮肤瘢痕、避免损伤面神经。但该技术操作有一定难度和风险，需要提前学习，还需要配套相应软件和特殊器械

来源：口腔空间