有颞下颌关节（TMJ）问题的患者
正畸与功能障碍
¤¤正畸与功能问题的关系是很多研究的焦点。以“malocclusion”和“TMD”（temporomandibulardysfunction）作为关键词在PubMed检索到1664篇文献，以orthodonticsand TMD作为关键词检索到1253篇文献。但搜索随机对照试验则减少到65篇。反映出大部分文献是病例报告，而一些疑问仍未得到解答。错牙合会导致颅颌功能紊乱（craniomandibular disorder）吗？正畸治疗在颅颌功能紊乱的治疗中发挥作用吗？换句话说，TMD可以被看作正畸治疗的指征吗？
¤¤一些学者认为颅颌功能紊乱与错密切相关，而另一些学者坚称错牙合对TMD的风险没有影响。形态牙合与功能牙合的区别是对这种分歧的一个解释。图15.1的患者是安氏Ⅰ类牙合关系，主诉是肌肉疼痛和紧张性头痛。当该患者戴用平面咬合板时，她的牙合关系从中性牙合变为远中牙合。显然她存在双重牙合，同时肌电检查显示接位的肌电活动强度要显著高于该患者被要求咬紧牙时的肌电强度。在这两个颌位拍摄的X线片证实当该患者咬合于安氏Ⅰ类牙尖交错位时，她的髁突发生了前下移位，而当她试图建立后退接触位时，髁突回到关节窝正中。我们通常在最大牙尖交错位对患者进行观测和记录，但该颌位不一定代表一个与功能牙合相协调的颌位，这可能是评价牙合与TMD相关性时的一个混杂因素。
图15.1 （1）两个不同颌位的研究模型。左侧的模型显示的是患者被要求将牙齿咬合在一起时，自发咬合形成的牙合，右侧模型显示的是患者戴用平面咬合板一段时间后建立的后退接触位的咬合。（2，3）相同情况下的临床表现。
¤¤上面的例子仅阐述了可能导致关于“错牙合与口腔功能关系”的争议的众多方法性问题中的一个。由于功能的偏差可能与牙列的退化相关，因此应该要求TMD成人患者描述他们的TMD发展过程。这也适用于口腔功能的所有方面，例如功能异常和夜磨牙。
¤¤尽管对于牙合与TMD的关系存在争议，但学者们普遍认同某些错牙合类型的患者更容易出现发音不准，例如深覆盖，后牙反牙合和前牙开牙合。发音不准可以由正畸医师或语音治疗师主观评价，或者使用电子原声分析仪进行客观评价。对于被确诊为发音不准的病例，除非形态允许功能正常发挥，否则单纯的语音训练很难奏效。对于患者的咀嚼能力既可以通过问诊和患者的主诉进行主观评价，也可以要求患者咀嚼标准的测试物进行客观评价。对吞咽过程中唇的活动以及吞咽时是否存在牙合接触可以进行临床评价。荧光电影摄制法被用于描述舌的运动并分析该运动如何与形态相适应。
¤¤由于对牙合的精细检查可能会影响记录TMD症状和体征时的准确性，应该在对牙合进行分析之前，先分析下颌运动，并对肌肉进行触诊检查。触诊检查的肌肉通常包括颞肌、咬肌、二腹肌、翼内肌和翼外肌。对下颌运动可以进行临床评价或使用下颌运动轨迹描记仪进行记录。应该记录开口运动轨迹是否对称而平滑，或不对称和不规则，并注意任何弹响和杂音。如果有弹响，应该注意弹响是否出现在开口和闭口过程中的同一位置点。开口过程中的弹响可能表示存在关节盘前移位，当关节盘复位，盘髁关系恢复时弹响出现，闭口过程中髁突又从关节盘滑脱，弹响再次出现（可复性关节盘前移位）。因此弹响并不发生在开闭口过程中的同一位置。如果患者的弹响出现在开口和闭口过程中的同一位置点，极有可能是关节盘与颞下颌关节窝的关节结节存在粘连。
¤¤还应该记录侧方运动和前伸运动的范围。尤其是前伸运动受限可能代表关节盘不可复性前移位。在中线不齐的患者中，开口时中线不齐既可能加重也可能减轻（图15.2）。那些骨性偏牙合的患者开口时偏斜会加重，下颌会偏向较短或相对发育不足的一侧。而如果开口到最大时中线居中，代表下颌在咬合力作用下可以以两种不同的方式完成闭口运动：以对称的闭合轨迹开始，直到建立最初的牙合接触，然后发生偏移建立最大牙尖交错牙合；或者以平滑的运动轨迹闭口至中线不齐的位置。第一种情况下，来自于早接触的传入冲动持续存在，中线不齐最有可能通过去除早接触得以纠正。后一种情况下，神经肌肉模式已经适应了错牙合，建立新的下颌位置之前应该先使用平面咬合板去除来源于牙合的副交感神经的传入冲动。许多学者都强调了正畸诊断时确定髁突位置的重要性。
图15.2 （1）正常开口运动，上下中线协调。（2）开口受限，下颌向左侧偏斜。
来源于北京北一
