正畸文献阅读--剖析合板part 2

气道开放

口腔睡眠装置能垂直移动下颌，开放气道。这个位置还有助于口咽呼吸道组织变得更加坚硬，因此它们不太可能塌陷。口腔睡眠装置也会将舌头向前拉。

血氧饱和度的降低，即使降低2％-4％，也会刺激大脑。血氧饱和度降低是促进磨牙症和睡眠中断的最重要因素之一。口腔睡眠装置通过增加氧气流量，有助于减少磨牙。

如果睡眠呼吸暂停患者没有TMD或TMJ问题，则由口腔睡眠装置造成的创伤可能很小。睡眠装置通常每天使用6-8小时，而ARA则全天使用（在某些情况下甚至在进食时）。佩戴的时长和咬紧的程度使得ARA比口腔睡眠装置更具创伤性。一些口腔睡眠装置的设计比其他一些创伤小得多，特别是那些可以最大限度地减少颞肌肉活动的器械。

触发点

大约90％的肌肉紧张型头痛来自颈部和肩部。大多数患有下颌疼痛的患者也有颈肩痛，这可能会导致头痛。颈部和肩部肌肉通常很容易受压并呈现结节状区域。如前所述，这些结被称为触发点，是由交感神经系统维持的紧张的易激惹和易缺血的肌肉组织带。触发点可能引起的放射性疼痛。颈神经和第五颅神经在颅神经V的脊髓核（位于C1至C4并且可能较低）处结合，在通过丘脑后将疼痛信息发送至皮层。

虽然合板可以缓解头痛，但是在治疗肌肉紧张型和偏头痛方面真正的挑战是消除颈部和肩部的肌肉触发点和紧绷的肌肉。作者认为，睡眠期间适当的氧饱和度，良好的水合作用，麻醉剂的缺乏以及良好的姿势对控制偏头痛至关重要。

合板本身不会防止头痛，必须提供颈部和肩部肌肉的辅助疗法。姿势咨询-包括工作时的姿势，休闲和睡眠-对于保持这些肌肉免受过度活动至关重要。触发点注射局部麻醉剂，无血管收缩剂，然后拉伸，是一种很好的辅助治疗。肌肉松弛剂和抗炎药物只能缓解症状。

咬合

作为TMD（尤其是TMJ）问题的源头的咬合一直是一个有争议的话题。某些牙列问题更容易受到创伤，包括深覆合，开合（前后牙），单侧反合，舌倾的牙齿，深覆盖以及缺少7颗以上的牙齿。具有偏斜尖角的牙齿可以将髁突从窝内最佳生理位置移动到适应性位置，以达到最佳牙齿咬合。这会使翼外侧和翼内肌肉过度劳累。

牙医通常平衡或调整合板以改善稳定性和下颌（髁突）位置，但许多人不愿意平衡牙齿以达到相同的目标。平衡应该被认为是辅助治疗，与触发点注射或封闭式TMJ囊灌洗相同。全覆盖装置用作保持器，因为它们妨碍了牙齿获得中性或平衡位置。平衡可以消除这些偏斜的尖角。当与肌肉，颞下颌关节和其他牙齿协调一致时，适当平衡的牙齿保持稳定。在平衡之前佩戴合板以放松肌肉在大多数情况下是必不可少的。

电子肌肉放松

神经肌肉牙科使用电子设备来放松下巴肌肉。这可能是一种有效的技术。然而，使用相同的电子设备（例如经皮电神经刺激单元）来建立合板（或用于重建牙科）的咬合对准可能会导致问题，因为肌肉不能均匀地放松。易于触及的肌肉，如颞骨前部，咬肌（深部和浅部）以及斜方肌，可轻松放松。其他肌肉，包括颞中部和后部肌肉以及外侧和内侧翼状肌不能直接进入。可以利用针尖探针进入这些肌肉，以便电子放松，但是这个过程会造成创伤。肌肉内的带（例如触发点）可能难以通电。因此，所有下巴肌肉可能不会完全或同等地放松。

例如，当平衡时，升降颌肌群产生了息止合间隙。然而，如果只有升颌肌肉以电子方式放松，则息止合间隙的激动-拮抗作用丧失（打开太多）。如果没有针头探针，无法进入的侧翼肌肉可以在增加垂直开口的同时向前拉动颌骨。息止合间隙增加太多，负面影响正常的肌肉休息长度。下颌的降颌肌肉保持不动。 10毫米的息止合间隙对于前突的颌骨是常见的。这不是正常的生理机能，因为间隙的位置范围是人为获得的。

当神经肌肉牙科用于咬合重建时，复发是一个常见问题。神经肌肉这个术语暗示了一些自然或正常的东西。如果没有建立和谐的肌肉平衡，使用电子设备制作合板或进行修复性牙科治疗是不正常的。

使用合板来减轻副功能活动

一个多世纪以来，使用咬合防护装置或口腔装置治疗TMD和一系列相关的颌骨问题已经延续了一个多世纪。牙医已经接受了他们在帮助缓解颞下颌关节紊乱和下颌疼痛方面的作用，虽然成功通常是变化的和不可预测的。多项研究将全覆盖平面稳定装置与ARA进行了比较。通常，这两种设计都无法正常工作，因为这些设备基于功能。与平面稳定装置一样，在合板提供尖牙上升和切缘引导的同时，可以覆盖错合。与ARAs一样，重新捕获关节盘或至少将髁突从侵犯盘后组织中的神经血管的位置中拉出也是有益的。一项为期90天的比较研究表明，平面合板与ARA作用不同。然而，在90天后使用停止后，ARA的阳性结果趋于恶化。佩戴90天以上后，ARA可能开始造成不可逆的改变，包括后牙开合，骨骼改变和创伤性切缘接触，这通常会迫使患者进入II期治疗。

下颌肌肉的副功能活动与使用相同肌肉的下颌的功能活动几乎没有共同之处。中断创伤和升颌肌肉收缩以阻止磨牙症或至少控制它。如果后牙不能加载，颞肌收缩的刺激被最小化。当没有创伤性的垂直后部负荷时，由于他们的工作已被消除，翼外肌不需要起作用。但是，咬肌可能会继续弯曲并保持咬紧。当息止合间隙显着违反（打开）时，升颌肌肉可能收缩。这些是起源于大脑的副功能活性的特征。功能活动通常不会采取这种方式。

当负荷通过咬合分离装置置于前牙时，杠杆作用的改变显着减少了咬肌和翼内肌的收缩。如果通过插入一个厚的，前部装载的装置而显着违反了息止合间隙，那么这种优势就丧失了很多。下颌切牙通常具有阶梯状切缘，这需要额外的装置，导致开口的进一步增加。

副功能活动很常见，大多数患者在一生中都有一定程度的体验。在进行广泛的恢复性治疗之前，必须消除或控制副功能性活动。在进行全口修复时忽略或减少副功能活动的影响可能会迫使修复牙医每隔几个月做一块新的合板。即使牙齿和颞下颌关节完全适合并且功能正常，患者可能会继续在合板上磨牙。不幸的是，牙科医生有时会使用专为功能性问题设计的合板治疗功能性问题。

保护性合板应该是一种使颌骨肌肉活动最小化的神经生理学装置。换句话说，合板应该与大脑和谐一致。它不应该只是机的“好”，定位髁突是其主要目标。同样，不应使用电子设备创建合板，因为钳口在静止时无法捕捉下颌肌肉的神经平衡及其激动-拮抗关系。由于牙齿在24小时内不能装载超过20分钟，因此佩戴在牙齿上的装置不应超过20分钟。

在合板上后牙加载会刺激肌肉收缩。前部无咬合部分置于切牙（甚至包括尖牙）上也会带来它自己的问题。切牙加载不是生理性的。

上颌前部被动装置

上颌（或在某些情况下，下颌）前部被动矫治器（MAPA）尝试执行合板的所有正面职责，而不会出现任何负面影响。 MAPA非常适合患有功能性和副功能性活动的患者，因为它试图将颌骨的肌肉活动降至最低。隔断元件位于尖牙区域上方，并由相对的尖牙以正中关系（CR）接触（图1）垂直加载。在本文的范围内，CR指的是髁突位于关节盘上或尽可能接近关节盘时。 CRO的建立是治疗的一部分。无咬合部分相对平坦，并且延伸数毫米以实现平衡前伸和同侧侧方运动（图2）。深覆合患者可能需要稍微倾斜的无咬合部分，因为扁平的话可能太高以至于它们违反了息止合间隙。除了深覆合（可能存在轻微水平力）的情况外，MAPA上的所有力量都是垂直的，即使在轻微移动中也是如此。尖牙置于无咬合部分上，因此没有水平力的问题。

MAPA是被动的;它在被加载之前不会触及。尖牙的咬合分离元件通常厚度小于2毫米。息止合间隙的平均高度通常比它大。患者咬合时应该没有后牙接触（只有尖牙接触）。切牙在CR-CRO位不允许解除，但在前伸运动时（虽然不要求）允许接触。对于MAPA的尖牙无咬合部分来说，至关重要的是具有良好的后牙间距并且不存在后部接触，即使在移动运动中也是如此。

保持器覆盖通常从第一前磨牙延伸至第一前磨牙，覆盖所有前部牙齿。大部分腭皱襞也被覆盖。使用正好足够的牙齿覆盖保持，允许未覆盖的牙齿移动到脸颊和舌头肌肉与对合牙齿之间的中性或平衡位置。当下颌肌肉放松时，髁突也可以寻求它们的中性或原位。使用MAPA将垂直负载放置在尖牙上比其他合板更有利于关节盘重新捕获，允许TMJ在没有创伤的情况下自然返回到稳定的位置。

相比之下，指导性合板是机械地重新捕捉关节盘。它可能捕获一个关节盘，同时拉紧另一个关节盘的韧带。当通过使用机械装置重新捕获关节盘时，结果很难自然或持久。通常需要大量的治疗来维持捕获。

如果关节盘无法在MAPA的合理时间内重新捕获，封闭式灌洗是有帮助的。偶尔，严重受损的盘后韧带或积液等因素会阻止关节盘被捕获。上颌前方被动器械是有效的合板，用于在关节盘术后维持捕获的关节盘，因为它们能创造愈合所必需的更为被动的环境。

MAPA的保持器薄且清晰。它几乎看不见，作者发现患者的言语在佩戴2天后通常是完美的（图3）。当患者吃和清洁时，MAPA应该被移除。患者可以使用MAPA饮用热饮或冷饮。直到满足以下全部或大部分要求时，MAPA可以一直佩戴：髁突处于其适当位置并且其关节盘已到位;咬合是稳定和功能的;下巴，脖子和肩膀的肌肉更放松，没有肌肉触发点。作为预防性治疗，睡眠，工作和坐姿必须由患者纠正。睡眠时佩戴只有在满足大部分成功要求后才开始。夜间磨损可以是无限的，因为副功能性活动起源于大脑，并且在睡眠期间它们更加强烈。在某些情况下，由于其多因素原因，副作用活动很难停止，他们只能被控制。

根据患者的合作情况和牙医在治疗方面的专业知识，MAPA通常全天佩戴（每周7天，每天24小时），除了进食和清洁外，为期6-8周。如果存在显着的关节盘韧带损伤，佩戴时间可延长。有些患者可能需要更多时间进行组织、关节盘和骨骼愈合。使用MAPA的结果，在MAPA开始佩戴后，平均选取2-4个时间点。作者的大部分病例都在2个月内完成。根据作者的经验（使用超过5000个MAPA），以前佩戴过不同合板的患者都不希望恢复到原来的合板设计，并且依从性比较好。结果更加有效和一致的可能原因是它们是与身体的神经生理功能协调获得的。

虽然后牙不能接触，但在使用MAPA期间不会出现牙齿过度萌出的情况。 MAPA在进食时是取下的，这代表了24小时内大部分的牙齿接触时间。牙齿可能会移动，但只能进入更加中性和稳定的位置。

MAPA消除了后牙的垂直力。在多米诺骨牌的模式中，它消除了需要翼外肌在副功能紧咬牙时使后牙分离，因为它们没有被加载。咬肌和翼内肌仍然可以自由收缩，但由于机械杠杆作用，它们被保持在最大收缩的一小部分内。置于尖牙上可以最大限度地减少机械杠杆作用，因为尖牙远离枢轴和升降颌肌群（除了颞骨前部肌肉）。

如前所述，尖牙根长最长，位于最密集的牙槽骨中，可承受较重的负荷（特别是垂直负荷）。此外，围绕尖牙根部的密集神经支配被提出对颌骨升降肌肉（以负反馈回路的形式）具有抑制作用。

根据作者的经验，患者发现MAPA是一种舒适的合板。它几乎看不见，也不妨碍说话。它适合位于息止合间隙内，只在需要时进行操作。否则，它是被动的。保持后牙不接触而不超过息止合间隙的目的对MAPA的功能至关重要。

在闭口期间，相对的尖牙只应该从CR位置（或尽可能靠近CR位置）均匀地落在MAPA上。 TMD患者疼痛或咬合保护反射强烈时，建立正中关系位可能很困难。为了克服这个问题，牙医应该让病人将他或她的舌尖放在软腭上，同时咬住第二磨牙而不前伸。患者应该多次练习此动作。这建立了合理加载的CR位置，从而获得良好的咬合。当关节盘被重新捕获并且肌肉放松时，该CR位置可能稍微改变。目标是将下颌骨置于相对于头部其余部分的正确的矫形位置。如果满足所有设计标准，MAPA则基本不需要调整。

在举重时绝对不能使用MAPA。尽管举重运动员的髁突和牙齿具有CR和MI差异，但是会产生显着的TMJ创伤，但是在举重过程中使用所有牙齿进行支撑是完全不同的神经肌肉事件并且通常不与TMD相关。

MAPA可以在牙医自己的实验室中轻松制作并完成椅旁。虽然设计相对简单，但对技术非常敏感。必须避免后牙接触，同时保持尖牙接触处于息止合间隙内。建议包括3毫米的前伸和侧方运动以允许尖牙的运动。这些对成功至关重要。

结论

合板设计应包含神经生理学和肌肉骨骼原理，以确保装置按照预期发挥功能，特别是用于治疗TMD。 MAPA是一种高度有效的被动合板，但与任何合板一样，如果没有适当的辅助治疗，它也不会成功。

来源：浙一口腔正畸林军