器械分离下篇 ▎危险因素以及处理和预防方法

前言

通过上篇的剖析，器械分离一般发生在剪切和疲劳失败的情况下，而目前最佳的证据表明分离在根管内的器械并不会对治疗效果产生负面的影响。所以临床上首选的应该是建立旁路，保存更多牙体组织。

但是当不幸发生时，我们不能要求毫无专业背景的患者能客观冷静地去分析，唯有在充分告知真实情况后，尊重患者的意愿和选择。若其执意要求取出断针，那能做的就是提供最佳治疗方案，按需转诊给专科医生，务求把创伤降到最低，所以说，预防才是最佳的处理方法。在下篇中我们就着重分析危险因素和相应的预防及处理方法。

危险因素

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根管预备中的变量

A-完整的ProFile锉；B-箭头显示出现永久表现

上篇提及到，扭应力(torsional stress)的大小与根管锉横截面积成反比，所以尺寸越小(如#15，#20)的器械就越容易发生形变，因此，临床更应该把这些作为一次性使用的耗材来对待 (Bortnick et al. 2001)。

使用冠下预备方法(crown-down approach)，有助于减少器械分离的发生，尤其是小号尺寸的扭转破坏 (Roland et al. 2002)。另外，在使用机扩之前，先建立#20(最小#15)号的‘glide path’也能有效限制作用在器械上的扭矩，预防剪切破坏 (Pati?o et al. 2005)。

上下提拉的演示

那对于在弯曲根管内因持续旋转扭曲而造成的疲劳破坏，上下提拉的手法(pecking motion)能把循环负荷(cyclic load)均匀地分布在整支锉上，避免局部的应力集中，提高疲劳寿命(fatigue life) (Yao et al. 2006)。

当把手用镍钛锉（ProTaper for Hand Use）与机扩进行比较，二者断裂的发生率并没有统计学意义的区别，唯一的不同在于手用器械更倾向于发生扭转失败 (Cheung et al. 2007)。

毫无疑问，重复使用镍钛锉必定会降低其疲劳寿命，即便对于没有发生肉眼能观察的形变。已经有大量实验证明了反复使用过的器械，在更小的扭矩和更小弯曲度下就能发生断裂 (Ullmann et al. 2005; Plotino et al. 2006; Vieira et al. 2008)。虽然，全新的锉也不是对断裂完全免疫，但是在理想的条件下还是建议单个病人使用，除了能最大程度地防止器械分离，还能避免交叉感染的发生(cross-infection)。

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器械尺寸和弯曲半径(radius of curvature)

绿色圈代表了器械折断的弯曲半径；红色标记了分离段的长度测量

实际上，这两个因素决定的是产生在器械表面的最大应变(maximum strain)。一般来说，弯曲半径越小，器械承受的应变也随之增大，那么疲劳寿命就会越短 (Pruett et al. 1997; Cheung & Darvell 2007)。在最弯曲处的器械尺寸对于疲劳破坏，也非常关键，因为材料的尺寸越大，承受负荷的能力越高，出现破坏的机会越低 (Yared et al. 2001)。

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转速

现有关于转速和器械分离的科学证据依然存在争议，Pruett et al. (1997) 报道了在750和2000 rpm转速下，LightSpeed不出现明显的差异。另一些实验则发现ProFile 的疲劳寿命在场是在100 rpm下，相比200和350 rpm (Laszkiewicz & Gambarini 2005)。而且，转速越低，发生断裂和变形的机会也越小 (Herold et al. 2007)。

从理论上说，器械的疲劳折断与应力和应变的幅度(stress and strain amplitude)有关，一般用断裂前负荷循环的圈数来表示，所以应该和转速无关 (Tobushi et al. 2000)。但是，镍钛器械的疲劳寿命又与温度成反比，所以当根管锉在低速旋转时，摩擦而产生的热量上升速率也较慢，也有更多的时间让器械与周围的环境进行散热，这样就能解释为什么较低转速能延长疲劳寿命 (Cheung 2009)。

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使用扭矩控制 (torque-controlled) 的马达

扭矩预设马达

如果能把作用扭矩 (applied torque) 限制在材料的极限强度(ultimate strength)之下，那一定有助于预防扭转破坏的发生。因此，不同的厂商都根据这个理念，推出了能预设扭矩的马达，当器械受到的作用扭矩超过了预设值，马达就会停止或自动回转，防止折断。

Yared & Kulkarni (2002)也发现了对于经验不足的操作者，此类马达确实能减少器械断裂的发生率。但对于专科医生或熟练的用户，本来出现断针的情况就比较少，因此预设的扭矩并不会提供额外的帮助 (Yared 2002, Yared et al. 2001)。而且由于不同品牌的机扩有不同的横截面设计及尺寸，抗扭强度也因此截然不同。所以，经常的切削和回转反而有可能提高扭转疲劳的风险，临床上一定要要谨慎使用。

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其他

关于镍钛机扩在预备离体牙后损坏检查 (defects examination) 研究的归纳

通常研究切削效率的实验，里面的机扩都是单次使用，或者严格控制使用次数，且根管入路都是在理想条件下(见上表）。由此得出的数据，我们也仅能把它们看作器械在某种特定情况下发生形变或分离的相对风险。除了上述罗列的因素，临床中还需要考虑根管的可及性、器械使用时的根尖向力量和与操作者相关的变量等，需要我们去注意的。

取出方法

Braiding technique

关于断针处理的临床方法可谓是层出不穷，从传统的把多支不锈钢锉编织在一起从而夹出断针(braiding)，到现代超声工作尖的使用和不同厂家设计的系统，如Dentsply的Instrument Removal System (IRS），Micro-mega的Masserann kit和Dental Cadre 的 Terauchi File Retrieval Kit (TFRK)等。由于篇幅有限，本文挑选临床上最容易复制的方法进行介绍。

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超声工作尖和TFRK

超声尖的使用已经成为现代根管治疗最重要的组成部分之一了，成为了临床中的标准配备，所以最常被用于分离器械的取出。由于Dr.Terauchi的TFRK系统就是基于超声尖进行设计，所以就一并进行介绍。

超声取断针的好处在于效率高且不用牺牲过多的牙本质，一般所需时间为3-40分钟（Nagai et al. 1986)。Suter et al. (2005) 建议超声的使用尽量不超过45-60分钟，因为时间越久，术者越疲惫，根管也越容易被过度扩大，取出的可能性也就越低。

不同类型的超声尖

现在市面上有各种不同的工作尖，如ET25 (上半图)或者是直接连超声的K锉 (下半图)，就是为了方便进入狭窄的根管位置，在断械旁边创造空隙。由于此类器械的切削效率极高，临床医生一定要注意利弊权衡，切勿过度磨除牙体组织，导致二次医源性意外的发生。

操作流程

具体操作流程如上图，首先使用改良的GG钻 (把尖端磨平至直径最大处)在断械冠方预备一平台(staging platform) (Step 1)。之后使用较细的超声工作尖(如ET25)或者TFRK的环切钻，在断端冠方几毫米磨出沟道 (Step 2) (Ruddle 2004)。

Terauchi et al. 2013的实验分组

过去为了进一步震松器械，会使用超声在干燥环境下围绕断针继续去除根周牙本质，但是该方法的效率和安全性已经受到质疑。Terauchi et al. (2013) 发现当断针周围都失去根管壁的支撑，二次折断的可能性大大提高 (如上图1)。因为他们认为在此条件下，超声的震动及热力完全转移到断械上，没有牙本质本身的缓冲作用，最终导致再次折断。

所以他们建议应该仅仅在断针的内部弯曲壁上(internal curvature)进行间断的，半圆式的震动，超声尖的激活时间每次应短于60秒，且在较小的功率设定之下，这样才能预防由于根管内产热过高而造成牙周组织的永久伤害 (Step 3, 4)。另外，由于一般根管器械都是以顺时针方向切削，所以逆时针地使用超声尖能有助于解除断械和牙本质之间地绞索，起到拧松的作用 (unscrewing)。

依照上述技巧，在根管内壁创造约1mm的空间，这时断针一般都会出现明显松动，随后注入17%的EDTA溶液进行超声震荡。这一方面是利用EDTA的润滑作用，另一方面是保持根管内的正常温度，和提高超声的空穴(cavitation)及声流作用(acoustic streaming)，协助断针取出 (Step 5, 6)。

套环装置的操作流程

假如断械经过这些步骤，依然没有松动的迹象，那就只能谨慎地继续往根尖预备，直至出现明显松动，或者内壁过薄形成侧穿之前。一般出现这种情况的，都是由于断械较长(>4.5mm)，与根管壁卡紧的面积过大，限制了超声效果。由此，Dr.Terauchi特意设计了套环装置(loop device)，通过直径为0.08mm的镍钛丝套住暴露的断端，然后加力直接从根管内取出断械 (Terauchi et al. 2006)。

Yoshi Loop

其实大家不难发现，整个TFRK系统都能从临床中找到接近的替代品，唯独这个Yoshi Loop较为原创，且尺寸十分精细 (0.45mm直径的工作尖和0.08mm的镍钛丝)，能有效到达狭窄的区域，直接套紧断针。当初就是被这些卖点所吸引，特意从AAE单独买了这个Yoshi Loop来试用。可惜发现操作难度较高，需要有相关的练习培训，并且细小的镍钛丝非常容易断裂，临床使用的次数一般不能超过3次（虽然Dr. Terauchi本人说能用5次），如果使用蛮力，可能在第一次使用就断裂，大大增加了治疗成本。

预防方法

预防器械分离，才是最佳的处理方法，在知道了发生的危险因素后，我们就不难归纳出对应的预防方法：

1. 开髓时最好采用直线通路，除非使用的镍钛系统具有优良的超弹性，或者是记忆金属；

2. 使用机扩前，一定要建立#15或#20号的‘glide path’；

3. 严格遵循不同系统的说明书上建议的使用方法和参数，包括转速和扭矩；

4. 推荐单个病人使用镍钛锉和小号的K锉（≤#20）；

5. 保持根管湿润和充足的根管冲洗；

6. 使用机扩时，避免根尖方向用力；

7. 对于弯曲半径特别短小的根管，建议减慢转速，或者改用手动镍钛器械，减少循环负荷；

总结

李亨利取出腭尖断针的病例

在根管治疗前，一定要充足地预估难度，谨记根管解剖，并且要熟悉自己临床使用器械的设计、尺寸和参数。虽然说断针本身并不影响治疗效果，但往往都是因为患者的个人意愿，最后选择取出断针。如果难度超过术者自身的能力，就一定要转诊至专科的牙体牙髓医生进行处理。

目前市面上有多个为取断针而设的系统，术者要根据自己的实际情况，选择合适方便的器械使用，而对于新系统的使用，一定要在离体牙上充分练习掌握后，才可用于临床。现在的器械效率越高，我们越要谨慎，切勿不顾一切地破坏牙体组织，反而造成永久的损伤。

最后，希望这篇文章能陪伴您进入2018，逢根必通，永无断针。

来源：李亨利 循证根管