文献优秀正畸病例赏析--上颌垂直向发育过度、骨性II类高角病人的治疗
摘要：患者上颌垂直向发育过度不伴开合，骨性II类高角。上颌，应用暂时支抗装置TAD，加强Spee曲线曲度的弓丝，横腭杆TPA。下颌，应用反Spee曲线曲度的弓丝和两个垂直定位的TAD。
这种简单的方式，促进了上下颌牙弓的有效压低，矫正了露龈笑，下颌逆时针旋转，为避免正颌手术提供了一个很好的替代方案。
诊断和病因
基本信息：女，20岁，主诉：微笑露龈，唇突度过大
口外检查：侧貌凸，颏部后缩。微笑时过量的牙龈暴露，双唇未闭合。牙性中线与面中线相符。没有明显的面部不对称。无颞下颌关节相关症状。
口内检查：III类磨牙关系，浅覆合，双颌前牙轻度拥挤。覆合2mm；覆盖3mm。
辅助检查：侧位片：骨性II类(ANB3.5°)；下颌后缩（N per to Pog，-4.5°）；高角（PFH/AFH, 59.5%; MP-FH, 32.7°）。上颌切牙轻微前突，下颌切牙突度正常（U1 to FH, 120.7°;IMPA, 90.0°）。上颌前后牙都垂直向发育过度(U1-PP, 36.9 mm; U6-PP, 27.9mm) 。上前牙在休息位时暴露量相对过量(U1 to stomion, 4.8 mm) 。咬合平面角正常(OP to FH, 12.8°)。此外，下颌垂直向高度也长于正常值 (L1 to mandibular plane, 47.7 mm; L6 to mandibular plane, 37.0 mm;Table 1) 。
治疗目标
1、减少过度的牙龈暴露
2、改善侧貌和达到唇完全闭合
3、达到功能性I类咬合关系和正常的覆合覆盖
治疗方案
两种治疗选择来降低VME：①手术正畸治疗：可以缓解VME和前突，通过LeFort I截骨术有效使上颌向上、向后移动；此外，侧貌可以通过下颌骨的前移和逆时针旋转；②非手术正畸治疗：拔除上下第一前磨牙，应用TADs来整体压低牙齿。为了改善唇部的前突，上颌切牙用最大支抗牵引。为了改善露龈笑，当维持生理学的合平面，上颌牙列在前牙区需要整体压入3mm；在后牙区需要整体压入2mm。为了最大化逆时针旋转下颌骨，需要压入下颌切牙2mm。因为患者拒绝手术，所以我们选择第二个方案。
治疗过程
正畸治疗前，先拔除上下颌第一前磨牙。在前牙区粘接传统方丝弓矫治器(0.022 - 0.028 inches) 。对于低摩擦力的余隙，后牙粘接被动自锁托槽，带环??和颊面管。并且，在上颌第一磨牙区置入直径为1mm的横腭杆，距离腭部粘膜3mm，以压低磨牙和稳定横向宽度。
排齐和整平之后，同时牵引和压低上下牙弓。在上颌，一个TAD植入腭中缝区域(diameter, 1.5 mm; length, 6.0 mm;Biomaterials, Seoul, Korea) 以整体压低上颌牙列。置入加Spee曲线曲度的0.019×0.025-in不锈钢硬丝。橡皮链连接横腭杆的钩??和腭中缝处的TAD。牵引力从弓丝的钩子处到双侧上颌第二磨牙来提供最大支抗。双侧下颌第二前磨牙和第一磨牙之间置入TADs(diameter, 1.3 mm; length, 6.5 mm; Biomaterials)。为了是前牙比后牙压入得更多，微螺钉需要植入在更加正中的位置。在前牙开合的病例中，微螺钉需要植入在更加靠后牙的区域。置入反Spee曲线曲度的0.019×0.025-in不锈钢硬丝。在下颌弓丝上加入冠舌向的转矩，以防止磨牙颊倾。然后，丛前牙到TADs用橡皮线加200g的力来牵引和压低牙齿。
22个月的活动正畸治疗期后，拔牙间隙关闭，托槽和TADs已移除。去除托槽后，马上制作双颌压膜环形保持器和3-3舌侧粘接保持器
治疗结果
治疗后结果示，治疗目标达成。侧貌改善。唇可以完全闭合，获得了美学微笑(图5)。全景示间隙关闭，牙根平行度可，未见明显吸收。侧位片分析和重叠像分析示上前后牙分别压入2.8mm和1.9mm。下前后牙分别压入4.2mm和1.4mm。上下颌前牙用最大支抗内收。双牙弓压入后，下颌发生了逆时针旋转（2.1°）??和颏前点前移（3mm）。
1年的保持，示咬合和面型保持良好。治疗后和保持后的重叠像示上下切牙轻微唇倾，导致覆盖有所增加。上下第一磨牙的位置变化微乎其微。
讨论
由上颌垂直向发育过度VME引起的露龈笑，不能通过手术辅助方案得到较好的改善，如注射肉毒素或是冠延长术。治疗VME的理想方式是LeFort I型截骨术。一些矫形器可以作为正颌手术的替代方式，如高位头帽和颏兜，但是只能用于青春发育期的患者，且依赖患者的配合。近来，还广泛应用了暂时支抗装置。
临床上来讲，VME被归类于前牙开合的一种表现。当一个患者有VME伴前牙开合时，压低后牙是一个重要的部分。上颌磨牙的压低，将会使下颌骨逆时针旋转，以改善凸侧貌。一个患者有VME却有正常覆合时，那就要使上颌牙弓整体压低。只有磨牙的压低会造成后牙开合和前牙的咬合创伤。有案例报道，用TADs来整体压低上颌牙齿。但是，他们都有很多临床应用的局限，比如过多的种植钉或者过于复杂的设计，不足的牙弓压入，或因为需要置入在颧弓或靠近前鼻嵴而手术。
在VME不伴前牙开合的病例中，压低全牙弓可以最大化正畸的效果。下颌骨的垂直向控制对于下颌牙列的压入很重要，因为下颌牙齿在上颌牙压入时，常常会自主唇倾。医生需要根据下颌骨的旋转和颏前点的前移量，计划好上下牙弓的压入量，前后牙的压入量。
来源：Amy006 浙一口腔正畸林军
