许多不同的合板，也称为咬合保护装置，口腔矫正器，都有不同的设计和功能。确定哪种装置适合使用可能会造成混淆。没有什么可靠的证据来证明任何设计背后的理论。有关这个话题的循证医学很匮乏，而且经常会引起误解。辅助治疗和患者副功能活动的强度是主要变量。对于治疗颞下颌关节紊乱（TMD）所取得的成功，辅助疗法可能比合板本身更可靠。

虽然合板有很多用途，但本文将主要集中在它们在治疗TMD方面的用途。几乎在每一例TMD中，患者都表现出颌骨，头部，颈部和肩部的肌肉活动过度。对于本文，TMD将包括颞下颌关节紊乱（TMJ），头痛-包括偏头痛以及耳，颈和肩部疼痛-头晕以及其他与TMJ和TMD问题相关的共病问题。合并症对于TMD患者是重要的，因为例如头痛或肩痛的病因可能与TMJ / TMD问题的病因相似（如果不相同的话）。除了严重的创伤（例如对下巴的直接打击）外，大多数TMJ创伤是慢性微创伤的结果。

一些指导原则中说明了前部再定位装置（ARA）在颞下颌关节盘治疗中减少疼痛方面的高度成功。这些指导方针提供了统计数据来支持调查结果。但是，成功的真正原因可能隐藏在后。虽然提到了辅助治疗（如TMJ封闭式囊腔灌洗），但获得颞下颌关节盘治疗成功的荣誉仅授予给了ARA。Simmons & Gibbs对ARAs的研究表明，即使没有达到成功的最初前提（捕获关节盘），关节盘未被复位的患者仍有70％以上的改善。

同样，一些三叉神经痛抑制剂（NTIs）的研究已经证明它们治疗偏头痛和其他头痛的效果。但是，这些文章没有考虑任何辅助疗法的有效性。这些文章的作者可以选择提供有效的辅助治疗，包括物理治疗，TMJ灌洗，触发点注射，姿势训练，睡姿咨询，药物治疗（或缺乏）和平衡。辅助疗法可以对合板的成功产生重大影响。然而，副功能活动造成的创伤强度以及提供辅助治疗的人的专业知识对这一成功的贡献很难衡量。

NTI，ARA或任何其他口腔矫治器的成功很少是合板的单独功能。成功治疗的最大因素是对病因的正确诊断。 TMD患者的病因和治疗需求倾向于以功能性问题为中心，而大多数合板旨在管理功能性问题。了解引起肌肉活动过度的神经系统往往与TMD和副功能相关，这是最重要的。

通常，合板分为2类：指导性和非指导性。这两种类型的结合是使用电子学的神经肌肉合板。指导性合板机械地向前拉髁突以重新捕获前移位的关节盘或将髁突置于生理上更加可接受的位置以防止关节盘退行组织的影响。ARA和Gelb装置是指导类型的示例。

大多数口腔矫治器都是非指导性的。非指导性装置将相对的阻塞物放置在平坦或光滑的平面上，以通过使所有咬合点相对接触均匀来避免牙齿干扰。目标是在消除偏斜接触的同时在牙齿上产生垂直负载。据推测，这种方法可以通过消除水平和偏斜运动，使下颌，关节盘和肌肉达到平衡或更多功能状态。装置下的牙齿不能移动。如果牙齿尚未纳入治疗，使用合板获得的收益可能不足。随着变化的发生，合板必须平衡稳定和功能。

合板的问题是副功能活动并不遵守于它。但另一方面，功能活动具有不同的神经来源，因此可以更容易控制。磨牙是一种副功能活动。与副功能活动相关的许多神经活动与TMD相关合并症的病因学有共同之处。

可以通过结合良好的科学，神经生理学原理和肌肉骨骼功能来评估合板的设计和功能。下面的生理信息提出了一种有证据基础的方法来了解合板如何工作。所提供的大部分信息都是常识，但在设计合板时通常不能充分利用。一些合板将按类别提及，其他合板将被特别命名。

咬合的生理学

除咀嚼，吞咽或讲话外，牙齿通常不会接触。24小时内的触摸时间不到20分钟。如果允许每天接触一次牙齿，如在进食时，当佩戴前部节段装置时，后牙不会伸长。需要长达8天时间无接触才开始伸长。

除了前牙开合的情况外，前牙之间的息止合间隙平均为1至3毫米。白天该范围可能变化很大，但是若对这个范围永久性违反是不能被很好地容忍的，特别是垂直维度明显改变的话。这个间隙是进食和说话所必需的。为了维持这个间隙，颌骨的升降肌群必须在激动-拮抗下轻微并且均匀地收缩。

后牙在加载时刺激牙周神经，这又导致颞部肌肉收缩。随着副功能性磨牙，不同于功能性负载，大脑不会区分牙齿是加载于自身还是丙烯酸树脂。前牙加载可以在颞骨肌肉前份中产生一些活动，而不是产生在力量更强的肌肉中份和后份。

尖牙具有最长的牙根，被最密实的牙槽骨包围，并且与其他牙齿相比具有最多数量的牙周神经。尖牙是唯一一个被认为在正中咬合关系（CRO）和最大牙尖交错位（MI）时承载后牙的前牙。切牙的圆锥形根部位于多孔的牙槽骨中，用于切割食物并用切缘引导后牙分离。当切缘引导去除后牙接触时，机械杠杆作用显着降低。切牙的存在不是为了承受坚硬、长时间的负荷活动。尖牙在非常密集的牙槽骨中，被认为能够承受较强的垂直力和侧向力。被刺激时，尖牙的密集神经支配被认为是对升颌肌群产生镇静作用的原因。虽然似乎是这种情况，但证明这一假设的临床证据尚未明确。

由于肌肉收缩的方向或向量，下颌角较钝的患者磨牙上会受到更大的力量。相反，下颌角接近直角时在前牙区受到更大的力。当临床医生修复牙齿，规划正畸治疗或设计合板时，这种知识很有用。

一个人每天在觉醒状态发生1500-2000次吞咽，但在睡觉时只有15-20次（主要是吞咽唾液）。吞咽期间的舌头刺激在觉醒状态期间导致前牙开合。另一方面，在睡觉期间更容易发生严重的磨牙。舌头刺激分别通过升颌肌群力量和颊舌侧的不平衡导致磨牙的垂直压低和舌腭侧运动。

在偏斜的牙尖上磨牙会给髁突的定位带来更大的问题。外侧和内侧翼状肌可以变得非常活跃，以避免创伤性接触。当使用前段节段装置时，如果磨牙被压低，会倾向于恢复平衡。此外，髁突不受外伤性咬合的影响，并可以更准确地位于窝内。闭合弧（枢轴）稍微改变，通常导致最后面的磨牙首先接触。当前牙开合增加时，这会出现过度萌出。

合板设计的神经生理学考虑因素

姿势

所有肌肉都有由肌梭纤维和高尔基肌腱器官建立的正常静息长度。在不稳定的单侧或不平衡肌肉收缩的情况下，由于身体姿势不佳，可能形成新的肌肉记忆，改变肌肉静息长度。例如，在姿势不佳的位置键入文字信息的人可能会形成一种通常称为“文本颈”的情况。长期不良的姿势导致肌筋膜和肌肉触发点的发展（肌肉纤维的紧张、易激惹带）。触发点通常会引起疼痛，这可能导致TMD和头痛问题。

具有触发点的肌肉可能会变硬并出现缺血。由交感神经系统维持的血管流量减少。触发点对于按摩师来说通常很难消除，并且可能由于物理治疗师或体重训练师推荐的肌肉锻炼而变得更糟。麻醉注射到下颌，头部，颈部和肩部肌肉可能是必要的，以获得触发点的解决方案。姿势咨询对预防也很重要。

另一方面，连续伸展的肌肉通过它们的肌梭纤维和高尔基肌腱体功能重新恢复正常的静息长度，当出现副功能活动时尤其如此。使用某些合板后，恢复正常工作长度是复发的原因。例如，厚的合板（如垂直牵引器），特别是如果后牙区加载，可以产生后牙开合。后牙开合将与副功能磨牙的强度，装置的磨损时间和装置的厚度成正比。使用ARA、后部节段装置和口腔睡眠器通常也可以观察到这种结果。2个TMD装置同时磨损的情况下也很常见，因为这会显着扩展息止合间隙。

加载力

牙齿越靠近髁突和肌肉，力量就越大。磨牙受到比尖牙或切牙大得多的负荷。被加载的牙齿刺激肌肉活动。全覆盖的平坦稳定合板在磨牙周围加载更大的力。合板表面的均匀接触不等于牙齿受力相同。因此，一个相对较薄的全覆盖平坦稳定合板很容易在第二磨牙区发生破裂。

这种后负载平坦合板断裂的趋势是前负载合板变得非常流行的一个原因。然而，前负载合板通过装载在切牙上也会带来它们自己独特的问题。除非在下巴上使用向上的手动力，否则最后一个磨牙上的枢轴装置不起作用（因为力位于支点的错侧）。如果没有尖牙上升或切缘引导以脱离由颞肌造成的坚硬的、破坏性的垂直力，则全覆盖平坦稳定合板不能很好地工作。一个全覆盖稳定合板使用切牙端和2个独立的磨牙分离元件（三脚架设计）。虽然可能很容易进行3次相等的接触，但加载力不相等。如果没有前部的不连接以去除磨牙接触，则磨牙上的硬而集中的垂直力不能脱离。一个对立的磨牙上的强大力量很容易压低它。

三脚架设计装置可能看起来很温和，但如果在出现副功能活动时使用，可能会有危险。这是使用功能性装置试图控制副功能性活动（磨牙症）的另一个例子。

疼痛反射

疼痛反射有助于防止咬合创伤。 NTI装置使用的是这个概念。在睡眠状态时，疼痛反射几乎都没有。这些反射在觉醒状态下存在。Clark等人指出，睡眠时咬紧力可能高达14倍。

NTI作为睡眠时张力抑制系统的描述是有效的，因为它能够防止颞肌（身体中一些最强大的肌肉之一）的垂直负荷。

唇侧或舌侧倾斜的切牙难以垂直加载，这进一步减少了NTI的使用。切缘负荷的潜在问题在于，如果违反息止合间隙或者紧咬牙强度强，则会导致压低。使用切端夹可能会压低前部颌骨以及其牙齿。

切牙在CRO或MI时不应接触，因为它有可能产生楔形效应，推动下颌骨（髁突）向后推压关节盘组织（神经和血管），同时使后部关节盘变薄。这可能导致关节盘位移。通常，作为反应，头部以前伸姿势移动，其中耳朵伸出中肩。前二腹肌和颏舌肌肌肉通过拉伸将下颌骨向后拉，以避免切缘接触。这是牙齿如何对姿势产生不利影响的一个例子。

对CRO和MI切缘接触的另一种反应是下颌前突，使得切牙处于切对切咬合状态，释放下颌骨。切端的磨损通常存在。这种行为可能会消除髁突压力，但会使翼外肌肌肉疲乏。

即使在合板磨损期间，切端接触的反射保护及疼痛记忆通常仍然存在。大多数时候，反射防护在切牙平衡后（其在CRO和MI中不接触）停止。

副功能活动

尽管夜磨牙和咀嚼共享相同的肌肉，但是非常不同的。咀嚼是由皮层指导下的阿尔法运动神经元支配的功能活动。而夜磨牙是由下丘脑的γ传出通路以及网状和边缘系统支配的副功能活动。导致副功能活动的γ传出通路的神经输入在涉及下丘脑之前涉及多个其他神经输入。本文不会涵盖刺激和维持副功能活动的皮质，锥体束外，边缘和交感神经系统的输入。然而，广义而言，功能性活动可能受到很多因素的刺激，例如疼痛，氧饱和度下降，睡眠障碍，情绪紧张，药物治疗和肌肉触发点等等。

咬肌和翼内肌是根据指令工作的升颌肌群。颞肌，特别是中腹和后腹，是强大的升颌肌肉，当牙周韧带和后牙神经在紧咬和进食期间通过负载刺激时会收缩。在咬紧过程中强大的垂直力导致侧翼肌肉侧向或前移下颌，试图脱离有害的垂直负荷（作为生存技术）。如果切缘引导或尖牙上升不能充分释放垂直负荷，切牙和尖牙会发生过度的牙齿磨损。这个过程被称为磨牙症。如果牙尖太陡峭而无法通过翼外侧肌进行适当的侧向或前伸运动，或者颞肌的力太强，则侧向力可以通过等距力在冠根界面处弯曲牙齿。这个过程被称为啮合。

如果骨头薄，可以通过侧向力将其分解。这种分解导致牙龈萎缩和牙本质暴露。坚硬的垂直负荷通常会促进牙槽骨的生长和增厚。当骨骼变得足够厚以抵抗进一步崩溃时，牙龈退缩就会停止。可以继续产生针对更厚，更具抵抗力的骨骼的支点效应，最终导致损伤。

可能会错误地将这种磨损诊断为牙刷磨损。如果磨牙症和啮合的病因未得到解决，牙周和修复程序最终可能会失败。

髁突位置

髁突的侧向和前伸运动有助于润滑TMJ。在TMJ上施加坚硬的垂直力（咬紧）通过置换滑液来防止关节盘润滑。这可能会导致关节盘损坏，导致粗糙或穿孔，产生耳鸣。

通常使用高或厚的合板来帮助分散垂直向力以防止关节盘超载荷。这种方法可能效果不佳，因为当息止合间隙被侵犯时，后牙的压低可能发生。当肌肉试图通过收缩恢复其原始的正常工作长度时会发生牙齿压低。当重建肌肉的工作长度和咬合的垂直高度时，大脑似乎将合板视为下颌牙齿。不幸的是，髁突返回到它的初始位置，但现在有一个后牙开合。当患者因戴合板而需要接受正畸治疗，大面积修复或咬合康复时，会出现道德问题。有些患者需要这些服务，但不应该“制造”这些服务。

未完待续

来源：浙一口腔正畸林军