正畸文献阅读--磨牙后区支抗钉治疗III类患者一例

安氏III类错合畸形发生率较低，其种族各异：高加索人（意大利人中为5％），亚洲人中为14％，黑人中为5％至8％。准确的诊断必须区分骨性还是牙性（或两者兼并）以建立适当的治疗计划。对于成人患者，如果为部分或完全骨性III类，正颌手术可能是实现理想咬合和美观结果的唯一途径。如果是牙性III类，正畸就能获得良好和稳定的咬合，但对面型没有显着的改善。下颌牙列的远移是纠正III类前后关系（反覆盖或尖对尖咬合）的可行方式。这可以通过两种不同的方式实现：拔除两个前磨牙或一个中切牙（取决于拥挤度和覆盖大小）或拔除磨牙（第三磨牙或第二磨牙（较少））或远移整个牙弓。下颌磨牙远移比较困难，有很多不同的装置，如下颌头帽，唇挡，远端延伸舌弓，Franzulum装置，托槽+III类牵，多曲弓丝治疗。虽然这些技术可以提供一个可接受的切牙关系和咬合，但它们大多会产生一个伴随磨牙旋转而不是整体远端移动的远端倾斜。此外，治疗结果的质量取决于患者的合作。在考虑口内装置时，第三条牛顿法则起着重要作用：力总是成对出现。磨牙远移伴随着前牙前移，然后须再内收前牙。这些机械装置将前牙暴露在危险的摇摆力量中。此外，III类牵使牙齿在三维方向上均受到力的作用，牙弓横向改变，且下切牙和上磨牙伸长，导致下前面高度增加，对于浅覆合的长面型患者应避免这种效果。种植支抗可以提供绝对支抗以防止这些不希望的副作用。由于手术的放置和拆除过程简单，成本低廉，可以放置多个部位，因此在寻找骨支抗时，微螺钉是首选。本病例报告描述了一牙性III类前牙拥挤的长面型患者，在磨牙后区使用微螺钉将下颌牙列远移，并且减少了0.5毫米的覆合。

案例介绍

诊断

男，17岁7个月，主诉：牙齿拥挤和美观问题。凸面型，轻度拥挤（特别是在下前牙区），43位于唇侧。双牙弓狭窄。双侧磨牙和尖牙关系III类（图2）。牙周状况良好，口腔卫生可以接受。头影测量显示骨性I类（Wits -1.0毫米），牙性III类，高角（FH-MP=37.3°）（表1）。

治疗目标

治疗的目的是获得理想的覆合覆盖，I类磨牙和尖牙关系，解除下牙列拥挤，维持下前面高。因此，我们计划拔除所有第三磨牙，并使用置于磨牙后区的钛制微螺钉作为支抗远移下颌牙列。在远移期间，要特别注意避免第二磨牙伸长，以防止不希望的楔形效应，这可能增加面部高度。

治疗进展

第三磨牙拔除6个月后开始正畸治疗（图3）。

将两个1.5毫米直径的微螺钉置于磨牙后区（左侧11毫米，右侧14毫米，由于软组织厚度不同）。他们立即与第二磨牙相连，加载轻力。运用片段弓技术进行第一阶段远移，纳入下磨牙和前磨牙（图4A），尖牙和切牙被排除在外，以避免往复运动（拥挤的切牙先因排齐而前倾，随后在治疗中内收）。实现第二磨牙远移后，用钢丝绑扎至微螺钉头部，用作间接支抗以远移其他部分。将弹性牵引力移至第一磨牙，然后移至第一前磨牙（图4B）。在这个阶段，由于少量的牙齿伸长和在前磨牙水平的不平衡的咬合接触（图5A），产生了开合（覆合从0.3到-2.0mm）。此时，由于矢状间隙的产生，下切牙拥挤自然解除，随后下前牙和上牙弓均纳入矫治中（图4C）。下颌切牙的少量伸长以及磨牙和前磨牙区域的咬合接触的改善使覆合纠正至1.8毫米，未使用垂直弹性（图5B）。治疗持续了18个月。

讨论

在决定不用手术治疗开合的情况下，主要目标应该是避免咬合的进一步开放。牙齿的任何矢状向运动均会导致轻微的伸长；因此，最好避免具有垂直分力的牙弓间弹性牵引。我们选择将TAD置于磨牙后区，因为这是一个皮质骨层相对较厚的部位，远离牙根，不会干扰牙齿的移动。 TAD在第三磨牙拔除6个月后放置，若放置微螺钉太早可能导致微螺钉松动，因为愈合骨的质量不足以实现足够的稳定性。当将微螺钉置于磨牙后区域时，软组织厚度可能在3.0至6.0mm之间的区域。第三磨牙拔牙后的愈合也说明了磨牙后粘膜厚度的增加。正畸医生希望将支抗钉尽量置于第二磨牙根尖处来达到垂直向控制的目的，但由于软组织限制，这是不可能的。种植钉的头部周围粘膜过度生长也不是没有可能，必须小心防止这种情况的发生。因为这发生在我们的案例中，一旦第二磨牙被适当地远移，便用不锈钢丝结扎在微螺钉上，用作间接支抗以远离其余部分。

在这个病例中，磨牙一个个地向远端移动，接着是双尖牙，使每个牙齿能快速远移。片段弓丝作为防止旋转和过度倾斜的滑动导轨。下颌第一磨牙相对于下颌平面向远移4.0mm，远中倾斜约10°（图9和10）。面部表现出轻微的伸长趋势。在正畸生物力学作用下NL-ML仅增加了1.2°，而FH-NL增加了2.6°（表现出不利的生长趋势），FH-ML增加了3.8°（从37.3°增加到41.1°）。不利的骨骼模式在咬合水平被恰当地抵消。相对于基骨，上下磨牙都没有伸长，而下切牙有一些伸长（1.6mm）。如Yanagita等人所建议的，下颌联合部改建，骨骼和软组织B点都加深，导致下唇更加松弛。

到目前为止，关于使用种植支抗治疗正畸治疗后的稳定性的资料很少。Sugawara等发现最小的短期复发，复发和牙齿的倾斜率与移动量之间没有显着的相关性。Lima and Lima在Ⅲ类开合成人患者的治疗中，下颌牙列远移后4年保持稳定。本病例在治疗1年后，没有发生复发。

来源：Antia 浙一口腔正畸林军