唇腭裂患者的口腔康复是一项挑战。本病例报告的目的是强调多学科综合序列治疗对纠正单侧唇腭裂患者的功能性问题和改善面部美学的重要性。很少有临床报告报导青少年的这种治疗。本病例患者是一名12.6岁的女孩，右侧完全唇腭裂，右侧磨牙关系II类倾向及尖牙关系II类，左侧磨牙关系II类及尖牙关系I类。同时，患者的问题还包括牙齿形状遗传和牙列拥挤。治疗包括上颌扩弓和上下颌拔牙。多学科综合序列治疗对于解决病人的咬合及美学问题是必要的。
与其他种族相比，唇腭裂在亚洲人中是常见的先天性颅面畸形。这些异常是遗传和环境因素共同作用的结果 ，并且可以是各种遗传决定的综合征的一个特征。由于中鼻突和上颌突、原发腭与继发腭之间融合失败，因此在妊娠第4周至第12周可能出现唇腭裂。
裂缝可以发生在双侧或单侧（UCLP）。UCLP是最常见的腭裂，概率为33％，上颌骨分裂为大小不等的两部分。
UCLP患者颌面部生长不足与多种因素有关，包括组织缺失和固有生长潜能降低以及早期重建手术的影响。
因此，腭裂患者颌面部生长的不足可能是腭裂或手术修复的结果。
然而，唇腭裂不仅影响颅面发育，而且影响牙槽骨发育。因此，牙齿发育不全，畸形及异常萌出更易发生在唇裂患者。
侧切牙牙胚发生在牙槽嵴裂区域，对发育障碍敏感。上颌侧切牙先天性缺失是腭裂患者最常见的表现，是第二常见的异常是牙槽嵴裂区域的多生牙。
此外，其他牙齿改变可发生在位置、形状、大小以及形成和萌出时间。
这些异常会造成美观问题，并且还会导致功能性、牙周和修复问题。
对于所有这些问题，UCLP患者需要多学科综合序列治疗，包括咬合调整以恢复其功能和美学需求，其主要目标是获得稳定的效果并减少复发和对社会生活的显著影响。然而，由于其复杂性，这些治疗的结果有很大不同。
本临床病例报告的目的是指出治疗一名青少年UCLP患者的复杂问题列表以及其中的跨学科方法。
一、诊断和病因
患者是一名斯里兰卡女孩， 12.6岁，右侧患有UCLP，目前处于混合牙列晚期。按照我们预定的计划，在患者6个月、12个月、18个月的时候分别进行唇部、软腭及硬腭的手术。
患者对自己的笑容不满，面部略微不对称。侧貌凸，上唇后缩，鼻唇角小，下唇凸出。
咬合关系：右侧磨牙有II类关系倾向，尖牙关系II类；左侧磨牙关系完全II类，尖牙关系I类。上颌双侧反合，中线稍有偏离。覆合、覆盖减少。上颌中切牙向腭裂侧旋转，上颌右侧尖牙颊侧异位萌出，双侧乳尖牙仍存在。患者上颌弓严重拥挤（拥挤度约10mm），下颌弓轻度拥挤4mm（拥挤度约4mm）（图1 ；图2）。牙周检查良好。
全景片示：侧切牙扭转、发育异常，影响上颌左侧尖牙，下颌左侧第二磨牙严重近中倾斜。几乎所有的牙齿都是短根，但没有观察到牙根吸收的现象。
头部侧位片测量显示骨性I类错合畸形（ANB，3.5°），垂直生长模式（SN / GoMe，39°），上颌中切牙后倾（1 / SN，94°）和下颌中切牙前倾（IMPA，100 °）（图3）。
病人的医疗史无殊，家族中无类似病例。以前没有进行过正畸治疗，并且颞下颌关节紊乱的迹象或症状。
二、治疗目标
该患者需要纠正的问题有很多：狭窄上颌弓的扩张，中线偏差的矫正，垂直生长的控制，上颌和下颌拥挤的解除以及矫正磨牙和尖牙关系，实现良好的咬合关系和覆盖覆合，拔除异常上颌侧切牙，将上颌左侧尖牙位置重新定位，重新定位受影响的上颌左侧尖牙，竖立下颌左侧第二磨牙，改善微笑以及尽可能改善面部轮廓。
三、治疗方法
在开始治疗之前，我们考虑了以下选择，包括上颌扩弓和拔除乳尖牙。
1、拔除上颌侧切牙和下颌第一前磨牙。在上颌弓中，侧切牙需要被拔除，因为它移位、发育异常并可通过尖牙代替; 尖牙使用第一前磨牙代替。上颌尖牙和前磨牙需要进行牙冠成形术。在下颌弓中，需要拔除第一前磨牙来解决拥挤（4mm），改善切牙倾斜度（IMPA，100°），并纠正磨牙II类关系。
2、拔除上颌侧切牙、第一前磨牙和下颌第二前磨牙。在这种选择中，移位、发育异常的上颌侧切牙后期将行修复或种植治疗，而拔除上颌第一前磨牙和下颌第二前磨牙来矫正II类关系，接触上下颌骨拥挤以及切牙角度。
3、患者成人后需要进行正颌手术治疗。
4、如果患者父母不接受治疗，则不予治疗。
四、治疗过程
考虑到咬合特征和患者的期望，第一种选择似乎是最简单和最理性的选择。
治疗分以下几个阶段进行：（1）上颌扩弓；（2）拔除上颌乳尖牙；（3）上颌中切牙对齐和下颌第二前磨牙的旋转；（4）上颌左侧尖牙的重新定位及直立下颌左侧第二磨牙；（5）排齐上颌牙列和拔除下颌第一前磨牙；（6）拔除上颌侧切牙；（7）关闭上下颌间隙；（8）调整咬合，完成；（9）保持。
治疗从佩戴上颌扩弓器开始，以获得上颌弓的空间并控制垂直生长模式。
几个月后，拔除上颌乳尖牙，应用0.018×0.025英寸规格的亚历山大固定矫治器; 上颌中切牙的对齐由0.014英寸的镍钛弓丝开始，而上颌左侧尖牙则是腭侧萌出。在下颌弓中，应用舌侧弓和第二前磨牙托槽来实现解除旋转（图4）。
然后，上颌右侧尖牙用0.016英寸的镍钛弓丝重新定位，并且使用0.016英寸的不锈钢片段弓维持中切牙的位置。在下颌弓中，应用带有开放式螺旋弹簧的截面钢丝直立左侧第二磨牙。它在第一磨牙影响下发生严重倾斜，受到第三磨牙的压迫（图5）。
如全景片所示，下颌左侧第二磨牙直立得以实现（图6）。1年后，去除上颌扩弓器，上下牙弓完全吻合。在上下牙弓中，用0.017×0.025英寸的镍钛弓丝进行整平。上颌左侧尖牙被移至侧切牙位置; 下颌第一前磨牙被拔除，尖牙开始缩回。
随后，由口腔颌面外科医生（图6 ; 图7）拔除左右侧侧切牙，并使用直角弓来旋转上颌磨牙并改善牙弓形态; 在下颌弓中，尖牙的牵引继续（图7）。
两年半后，在上下牙弓上均实现了间隙关闭，并且使用0.017×0.025英寸的不锈钢弓丝进行咬合精细调整（图8）。去除托槽后，上下颌采用舌侧弓进行保持（图9）。
由于美观和功能原因，要求恢复上颌尖牙和前磨牙，但患者希望推迟至成年后继续这些治疗。
五、治疗结果
总体治疗目标已经实现。病人的笑容和轮廓有所改善。咬合关系为I类磨牙关系，牙列整齐，牙尖交错关系良好。反合和中线偏移得以矫正，并实现了正常的覆盖和覆合。上下牙弓的拥挤问题完全解决，并且完成后全景片显示良好的牙根倾斜度。叠加显示良好的纵向和垂直控制（ANB，3.5°; SN / GoMe，42.5°）和矫正上下颌前牙倾斜度（1 / SN，96°; IMPA，87°）（图10 ; 表）。
在治疗结束时没有观察到颞下颌关节紊乱的体征或症状，但发现了轻微的牙根吸收以及裂隙区域的骨头轻度丢失。
治疗持续3年，患者始终保持积极和合作。口腔卫生很好。患者和她的父母都对结果感到满意。
经过24个月的保持后，咬合保持得很好（图11 ; 图12）。在上牙弓中，应用固定舌侧保持器以防止任何复发倾向。在下牙弓中，治疗后拔除第三磨牙。
六、结论
由于手术导致的上颌牙弓狭窄和许多相关的牙齿异常原因，治疗UCLP患者是正畸医师面临的最困难的挑战之一。这些问题在腭裂患者的诊断和治疗计划中很重要。因此，正如这个复杂的临床病例结果所显示，在正确的诊断和治疗计划支持下的多学科联合治疗对于实现合适的咬合，功能和美学是必需的。
来源：浙一口腔正畸林军
