[摘要] 前牙是口腔美学体现的最主要区域。要达到较为理想的自然或修复效果，临床医师需要对前牙区的各种组织结构、外观显示、比例关系等有较为全面的了解，调整其符合多数人的一定自然规律，更需要不同学科的参与合作，才能形成最终的和谐关系，并使之稳定持久。本文就此过程中如何从牙周的角度进行配合及常用技术做简要叙述。
[关键词] 前牙；修复；牙周；美学
美是整体结构和谐统一的外在表现。前牙区是面部下1/3的重要组成部分，是当今口腔美学修复的关注焦点。前牙区由唇、口角、牙体、牙周等不同组织共同构建出人面部及前牙区的美学外表；换言之，其中的任一部分出现问题，都可能会导致整体结构的不协调而影响美观。
1 前牙区美学的一般规律
1.1 齿唇关系
唇在休息位、微笑位、大笑位的3个不同状态时，唇齿间位置关系会发生一定的改变，即暴露出不同的牙齿范围，从仅看见牙冠的切缘1/3直至看见整个牙冠甚至根方的部分牙龈不等，由此带来的美学效果也有差异。临床上需要根据唇的不同状态和位置来设计前牙区牙体修复计划及牙周组织是否需要进行相应的配合处理。
1.2 齿齿关系
牙体组织美学关注点主要包括牙齿类型、牙体结构、牙冠外形比例、牙冠边缘位置、牙体色泽等。在牙齿排列中，根据其类型、位置和大小，上颌中切牙是最具代表性的影响元素，在前牙美学中占有最大的比例，起着主导作用。从正面观察，中切牙正面投影宽度与侧切牙正面投影宽度的比例，等于侧切牙正面投影宽度与尖牙正面投影宽度的比例。下颌切牙与上颌切牙切缘宽度之比一般为黄金分割指数0.618，在进行美学修复设计时，这个指数可以为计算并确定上颌及下颌前牙的宽度提供一定的参考。黄金分割率并非绝对和一成不变的，传统观点认为，上颌中切牙的外形轮廓为符合0.618的黄金矩形；但是如果真的按照0.618的比例做出的修复体会使牙齿看起来较为细长，所以目前的观点认为，宽长比例为66%~80%的上颌中切牙形态更为协调。另外，两侧上颌中切牙至尖牙的位置应该是相互对称的，釉牙本质界的位置也应有高低错落。
1.3 齿龈关系
牙周组织的美学关注点主要在于牙龈的颜色、形态、质地状况，有无炎症表现，牙周袋是否存在，根周骨量是否保持，有无破坏，若有破坏是何种形式及达到何种程度等。上颌中切牙和尖牙颈部确定的水平龈缘连线一般是平行于上颌前牙切缘连线和下唇曲线；根尖方向的龈缘顶点在上颌通常偏向位于牙体长轴的远中而非正中点；龈缘外形平行于其下方的牙槽嵴和釉牙骨质界；充满牙齿邻面间隙的牙间乳头也参与形成典型的扇贝状牙龈形态；由于两个中切牙邻面接触点的位置较低，充盈其间的牙间乳头相对于邻牙也显得较长些[1]。
1.4 牙体与牙周的相互间关系
现在牙体与牙周间常被简称为“红—白关系”，这实际上是不确切甚至是错误的表述。因为从牙周的角度来说，健康的牙龈颜色不是简单的“红”，只有在炎症状况下牙龈才呈现出不同的暗红、鲜红等加重的颜色差异，而健康的牙龈应该是粉红色的，所以笔者建议用“粉—白关系”来表述更为合理。另外，适度的微笑线、牙间乳头丰满度、系带附丽位置、牙槽嵴丰满度等均对整体外形有所影响。基于这些因素，前牙美学应考虑到牙冠外形、釉牙骨质界的位置形态、咬合线、切缘线、下唇缘及外形、上前牙邻接点、邻接区域、龈缘顶点、牙间乳头顶点及与邻接点的关系等多种关系的协调，才能保证真正的自然美学。
2、牙周病损如何影响前牙修复的稳定性及效果
牙周和牙体组织从发育形成、萌出、功能行使等各方面及各阶段都始终密切相关，体现在牙周牙体组织本身相连及病损时可相互影响两大方面。
2.1 牙周炎症影响修复治疗
从单纯的技术层面看：牙周炎症的直接结果是使牙槽骨吸收，牙齿继而发生松动、移位，不仅患牙自身的稳定性不足，如果有缺牙必须进行修复时，也会使基牙的负荷能力下降或丧失，同时易合并咬合创伤、伴发根折等其他损伤；此外，牙周炎症还可使牙龈组织的边缘位置不稳定，相应使得修复体边缘位置也难以准确设定。
从多学科的层面看：临床反映出来的有牙周组织破坏（如窦道形成），但病症的起源问题却不易分清，尤其是已做过一些修复治疗后的病例，常牵涉多学科治疗，易产生相互推诿转诊等问题，但又非某一专业就能完全解决，使得预后难料、纠纷易起。
2.2 生物学宽度受损
生物学宽度是一个组织学概念，其含义是指由结合上皮冠方（龈沟底）到牙槽嵴顶之间的距离，其实质是牙槽嵴顶以上的软组织部分[2-3]。窄义的生物学宽度仅包括结合上皮的0.97 mm、结缔组织的1.07 mm两部分，共计约2 mm；但临床上无法肉眼直接判断生物学宽度，为方便起见，也常将龈沟的0.69 mm纳入其内，称为牙龈复合体，共计约3 mm。
生物学宽度的临床意义在于，当修复体的冠边缘刺激到生物学宽度时，早期可能仅是牙龈的炎症红肿表现；随着时间延长，人体组织抵御不了修复体这个无生命的物质，只能发生人体组织的退让，结果就是牙槽骨发生吸收，牙龈发生退缩，以减轻刺激，但临床的原修复效果就会相应出现瑕疵。
3、如何在保护生物学宽度的前提下提升修复效果
目前临床上有两种实施方法在保护生物学宽度的前提下提升修复效果[4]。一种是正畸牵引技术，逐渐将牙冠和牙根向冠方迁移，使得在生物学宽度重建和稳定的基础上，临床冠修复高度也得以保证；该技术的优点在于可有效保存根周骨量和牙龈角化组织，后期可能不需牙周手术或仅需简单微创手术即能达到要求，缺点是治疗周期较长。另一种技术是临床牙冠延长术，直接利用手术的方法行骨修整和牙龈外形修整，暴露出临床冠修复的足够高度，重新在根方更低的位置重建生物学宽度；该技术的优点在于治疗时间短，可根据修复需要直接设计牙体、牙周组织的相互位置关系，缺点是有根周骨量的一定丧失，且必须靠手术来完成，有一定创伤。
3.1 临床牙冠延长术的适应证
对于自然牙列，当有牙龈增生、牙齿被动萌出不足、微笑露龈过多（gum smile）时，所做的治疗称为美学冠延长术[5-6]；当有基牙过短、固位支持不足，冠根折，龋坏达龈下根部，或近颈部根管侧穿等现象时，所做的治疗称为修复学冠延长术。两者的基本原则相似，但技术特点和要求略有不同。
3.2 临床牙冠延长术的禁忌证
牙周有明显炎症且未得到有效控制；冠根比失调、牙根过短（磨牙根柱过短）、断面过深、牙槽骨已有较多吸收或可能需骨修整过多而影响牙齿稳定；术后可能与邻牙不协调而影响美观[7-8]；全身系统健康状况较差等。
3.3 临床牙冠延长术的术前准备
（1）术前应从影像学和临床检查两方面了解骨嵴顶位置、牙根形态、牙根（磨牙根柱）长度、冠根比；了解有无牙槽骨吸收、根面龋、根折、牙髓损伤、根分叉是否受累及受累程度等。
（2）进行血常规及生化检验，了解有无系统性健康问题及是否能耐受手术。
（3）了解患者的需求及对手术的理解，解释预后可能，签署知情同意书。
3.4 常用术式[2]
方式一：如果是因牙龈软组织量多所致临床问题，术后不会影响生物学宽度稳定者，只需要行牙龈软组织的修整即可。
方式二：如果临床冠暴露肯定会损伤到原生物学宽度时，则需行软硬组织同时修整；根据角化龈宽度确定对软组织部分行牙龈切除成形术或根向复位瓣术；根据自然牙的釉牙骨质界或修复体颈部边缘设计对硬组织部分行骨修整成形术。
方式三：如果是行美学冠延长术，一般只涉及对唇颊侧软硬组织进行修整，手术时不翻开舌腭侧瓣，也不需处理舌腭侧及邻面的骨组织。
以上是牙冠延长术的基本原则，具体手术操作中是否使用美学冠延长尺[9-10]、是否取模型定点、是否做外科导板等取决于医生的掌握和与患者的沟通。笔者认为，用外科导板可保证较高的准确性；对于骨量不足风险较大时，还可考虑行改良冠延长术，即同时行牙体组织外形修整，减少牙周组织的修整量。
4、牙周配合的意义和重要性
健康的牙周组织是牙齿行使功能的基础和保障，可提高自然牙或修复体的效能和美观，并延长保存期限，更有利于维护口腔局部环境的长久稳定和健康。
4.1 牙周干预的时机
在修复治疗前应先行牙周检查（菌斑指数、出血指数、松动度、影像学骨质状况、牙周附着状况等）；修复治疗前应先行牙周常规基础治疗；牙周治疗后应行再评估，确定是否还需行牙周手术治疗，避免修复体制作完成后发现问题再返工延误时间和时机；修复治疗后仍应重视长期牙周维护的必要性，以保持整体美学效果及功能的和谐稳定。
4.2 牙周稳定的参考指征
不同时间的复查指标应保持一致，包括以下内容：口腔有良好的菌斑控制和自洁作用；解剖环境改善，无明显炎症表现；牙周探诊无出血；全口探诊出血位点低于15%；牙周袋深度不超过3 mm；无咬合创伤，无进行性牙龈退缩等。
4.3 牙周治疗后修复时机的建议
如果是行牙周刮治和根面平整，术后4周可行修复治疗；如果单纯行牙龈切除成形术，则术后6周行修复治疗更好；如果行翻瓣术并有牙槽骨暴露，建议术后至少8周以上再开始修复治疗，12周更好；如果进行了骨切除修整术，则术后6个月以上再行修复治疗为好。
来源：王勤涛 张玉梅 华西口腔医学杂志
