【专家论坛】间接粘接技术细节与难点：如何整体提高正畸临床的工作效率
·专家简介·
郑雷蕾，女，博士，副教授，硕士生导师。重庆医科大学附属口腔医院北部新院正畸科主任。美国Tufts牙学院高级访问学者。中华口腔医学会正畸专业委员会委员，重庆市口腔医学会正畸专业委员会常务委员。主持国家自然科学基金2项，发表SCI论文十余篇，荣获国家教育部科学技术进步一等奖，重庆市科技进步一等奖，获重庆市教工文卫体“五一巾帼标兵”称号。
[摘要]托槽粘接是固定正畸矫治的关键技术之一，托槽粘接的准确性直接影响到正畸矫治的精确度以及矫治效率。间接粘接是一种通过在模型上粘接托槽，制作转移托盘将托槽转移到口内的一种托槽定位和粘接技术，具有粘接精确性高、减少临床椅旁操作时间、提高医生工作效率的优势，目前已广泛应用于固定矫治托槽的粘接。本文简要阐述了间接粘接的技术流程、特点以及临床实际操作中的细节要素与难点。
[关键词] 间接粘接；固定正畸矫治；转移托盘；托槽
[中图分类号]R 783.5 [文献标志码] A [doi] 10.7518/gjkq.2016.02.001
Details and difficulties of indirect bonding technique:how to improve the efficiency of clinical orthodontic treatment
Zheng Leilei, Feng Ge. (Dept. of Orthodontics,Stomatological Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing401147, China)
[Abstract] Bracket bonding is the key technology infixed orthodontic treatment, andthe accuracy of bracket bonding directly affects the accuracy and efficiency oforthodontic treatment. Indirect bonding transfers brackets to the teeth bybonding brackets on the model and creating a transfer tray. Indirect bondinghas been widely used in fixed orthodontic treatment with high accuracy toreduce clinical chair side time and to improve the work efficiency oforthodontists. This article briefly describes the technical process,characteristics, and details and difficulties of indirect bonding in clinicalpractice.
[Key words] indirect bonding； fixed orthodontic treatment；transfer tray； brackets
[收稿日期]2015-08-20； [修回日期] 2015-11-20
[作者简介] 郑雷蕾，副教授，博士，Email：zheng_lei_lei@163.com
[通信作者] 冯格，主治医师，Email：moonkong@126.com
随着现代正畸矫治技术的发展，固定正畸矫治的矫治效果越来越多地依赖于精确的托槽定位和粘接，尤其是在舌侧矫治和个性化唇侧矫治方面[1]。20世纪70年代，Silverman等[2]提出了间接粘接的概念，其主要流程包括：患者口内取牙弓印模、灌注石膏模型、在模型上精确定位托槽、制作间接粘接转移托盘以及再通过转移托盘将托槽转移粘接至口内牙冠[3]。相较于传统的口内直接粘接托槽法，间接粘接在体外石膏模型或计算机三维模型上完成托槽定位，可以很好地解决托槽的精确定位问题，同时大大缩短医生的椅旁操作时间，提高工作效率[4-5]。
1 间接粘接的技术特点
间接粘接的特点及优势主要在于节省医生椅旁操作时间，提高托槽粘接精确性，但是其制作流程较为复杂，因此实际临床操作中有一定的技术难度，且技工制作时间较长；因此，间接粘接节约的是椅旁操作时间而并非总时间，其真正核心优势在于提高医生的工作效率。这效率提高体现在以下2个方面：第一，间接粘接通过对传统托槽粘接步骤的合理化分工，让医生助理、技工人员完成技术难度较低的、耗时较多的技工操作，而医生本身只需要花费极少时间来做关键的高技术含量工作，比如托槽的最终定位调整，因此会节省医生大量的椅旁操作时间[6-7]，由于正畸患者往往具有明显的集中复诊特点，因此，医生能够更加灵活、轻松地安排工作时间；第二，间接粘接由于是口外直视下粘接托槽，在数字化间接粘接中还能结合牙根、牙槽骨等多种因素辅助或个性化定位托槽，因此大大提高了托槽定位的准确性、一致性，而精确的托槽定位直接关系着正畸矫治的最终效果和矫治时间，从而整体提高医生的工作效率。
间接粘接分工合作的模式决定了在实际临床工作中，间接粘接必须与口腔的四手操作模式相结合。近年来，口腔正畸治疗模式正经历从传统方式向四手操作模式的转变，牙科助手正在承担越来越多的非椅旁工作。经过系统化培训，牙科助手可以胜任包括取模、模型灌制、托槽初步定位、转移托盘制作、口内粘接前准备、托槽粘接后清理等工作，因此可以节约临床医生大量的工作时间，同时大大降低医生的工作强度。
间接粘接托槽定位的精确度和粘接强度一直是临床医生关注的重点。大量的研究[8]表明：间接粘接与直接粘接在托槽定位的精确性上不具备显著性差异。Linn等[9]比较了直接粘接法和间接粘接法托槽的剪切强度，Bozelli等[10]比较了间接粘接法和直接粘接法的托槽脱落率，都表明两者没有明显的差别；但是由于间接粘接增加的操作环节、医生和助手之间的合作等因素，在理论上可能会增加托槽粘接的不确定性；因此需要加强制取印模，模型灌制，托槽定位，转移托盘制作以及口内粘接等几个关键环节的质量控制，才能确保间接粘接的整体质量。
2 间接粘接的技术流程和操作要点
间接粘接从病例的选择、取模等步骤到最终完成口内粘接，其中任何一个环节出现误差都会影响最终的粘接效果，因此，对于间接粘接而言，制定详细、标准的操作流程和要点，严控各环节质量控制非常重要。下面结合常用的双层硅橡胶转移托盘间接粘接法，简要介绍间接粘接的各主要技术流程和操作要点。
2.1 间接粘接病例的选择
间接粘接的转移托盘需要在牙齿上完全就位，而且大部分间接粘接的口内粘接剂为疏水性粘接剂，因此如果患者的牙冠短、牙冠未完全萌出、牙龈肿胀龈沟液较多、需要托槽紧贴牙龈缘粘接的病例并不适合做间接粘接。这些情况会引起间接粘接托槽移位或托槽脱落失败。
2.2 间接粘接工作模型的制备
工作模型的制备需要以硅橡胶、藻酸盐等印模材料精确取得患者口内的牙列印模，应确保印模牙冠的唇面及唇侧颈缘清晰、无气泡，再灌制超硬石膏模型。在取工作印模前，一定要去除牙冠唇颊面的牙结石、软垢，消除牙龈肿胀，特别是上下颌磨牙区，以防止制作的转移托盘和粘接牙面之间出现间隙，从而引起托槽粘接的移位和脱落。取印模的时机选择同样非常的重要，应该避免一切可能导致牙齿发生移位的因素，对于拔牙病例，应尽量选择托槽粘接完成后再拔牙。
2.3 工作模型上的托槽粘接
工作模型上托槽粘接流程与口内托槽粘接流程基本一致。此部分工作通常由医生助理完成初步粘接定位，再由正畸医生最终修改定位。其注意要点如下：在托槽粘接前需要以分离剂涂布石膏模型牙冠唇面；必须选用光固化型粘接剂，在医生确定托槽位置前，需用避光盒避光保存黏有托槽的模型；由于石膏模型不透光，建议用光固化灯箱固化，如果使用光固化枪，则必须从托槽的4个粘接边缘面分别倾斜光照固化。
2.4 转移托盘的制作
间接粘接中转移托盘的制作是其操作流程的关键，常用的转移托盘材料包括软或硬透明压膜片、硅橡胶、光敏树脂以及其他印模材料等，其中具有代表性的是以真空压模机制作的软、硬双层透明转移托盘：内层厚度为1.5 mm软质膜片，外层厚度为0.75 mm的硬质压膜片构成的透明双层转移托盘。其优点在于：材料透明，在牙面粘接时能使用化学固化和光固化等多种粘接剂；外层硬质托盘强度较高，口内粘接时不易受舌体等软组织活动影响。缺点在于内层软质托盘不易从托槽上脱位；同时由于软质托盘不易完全精确包裹托槽，口内粘接后在托槽的边缘和倒凹处易残留较多粘接剂而不易去除。另一种常用的转移托盘材质为双层硅橡胶转移托盘，其优点在于：制作流程简单，耗时少，且不需要配备专业的压膜机，制作场地更灵活；在口内粘接去除转移托盘时，硅橡胶可以断裂脱位，不易造成托槽脱落；内层软质硅橡胶能够精确、完整地包绕密闭牙齿、托槽的倒凹和底板边缘，口内粘接时不易残留粘接剂。其缺点在于：转移托盘的强度不如硬质透明膜片，易受舌体等软组织活动影响。
软、硬双层硅橡胶转移托盘的制作流程为：先以少量软质硅橡胶包绕托槽的边缘和倒凹，外侧覆盖3~4 mm厚的硬质硅橡胶成型，修整为转移托盘。其制作要点有：1）尽量减少软质硅橡胶的量，防止转移托盘强度降低，同时应确保软质硅橡胶与托槽边缘或倒凹之间没有间隙，否侧临床口内粘接时流动的粘接剂会沿着间隙进入托槽翼下倒凹而不易去除；2）硬质硅橡胶成型时，注意硅橡胶和牙面间要压实，不能留有间隙；3）将模型和转移托盘一起入水浸泡5~10 min，分离转移托盘后，由于（金属）托槽底板中心区域的粘接剂可能固化不全，需及时对托槽底板进行第二次光固化（光固化灯箱光照1~2 min）；4）托槽底板处理：分离后托槽底板上留有残留的分离剂甚至石膏，可用牙刷流水下刷洗，也可用牙科喷砂机进行微蚀喷砂清洁，注意在喷砂过程中切忌喷砂过多，甚至完全去除底板上的粘接剂，因为此粘接剂实际上构成了每颗托槽的个性化树脂底板，去除过多导致托槽底板和牙面间出现过大的间隙，从而影响托槽的最终粘接的强度；5）修剪转移托盘：厚度3~4 mm，适当的边缘伸展，转移托盘过薄、包裹范围过小，会造成转移托盘的力学强度降低，引起托槽粘接时移位，转移托盘过厚、包裹范围过大，则会增大转移托盘就位以及去除的难度，同时患者的舌体对于下颌舌侧过长过厚的转移托盘推挤而引起托盘脱位；6）转移托盘分段：在转移托盘做舌腭侧双切口（通常在双侧侧切牙与尖牙之间），以方便粘接完成后去除转移托盘。
2.5 间接粘接的口内粘接
间接粘接的口内粘接是将转移托盘上的托槽转移粘接到口内牙齿上的过程。在粘接剂的选择上，最好选择流动性好、快速固化的化学固化型粘接剂。具体操作步骤与常规口内粘接托槽类似，包括牙面清理、酸蚀、隔湿、牙面和转移托盘内的托槽分别涂布粘接剂、转移托盘口内就位粘接、去除转移托盘、去除牙面残余粘接剂等。其中不同之处，需要特别注意的事项有：1）在牙面吹干隔湿时，与口内直接托槽粘接不同，除了常规吹干牙冠唇颊面外，还需吹干后牙区的面，以避免转移托盘就位过程中，面的水被转移托盘挤压到唇面托槽粘接区域，从而影响粘接效果；2）在涂布粘接剂时，不管是托槽底板还是牙面，粘接剂要有一定厚度，切忌用气枪吹薄，此外小毛刷一定不能触碰到牙龈缘、龈沟；3）转移托盘就位：前、后牙区充分按压转移托盘，确保其完全就位，之后医生将食指与中指分别按压住转移托盘的后牙区面，持续时间为30~60 s，直至粘接剂固化；4）去除转移托盘：从舌腭侧向唇颊侧旋转脱位分段去除转移托盘，硅橡胶在提供足够支持力强度的同时，有一定的脆性，保证必要时能撕裂离断转移托盘，从而能够分段去除；5）去除残余粘接剂：用探针或牙周刮治器从龈缘处将粘接剂和牙面分离，即可连同牙龈缘、托槽周围的粘接剂整体去除。
3 间接粘接的临床模式与质量控制
间接粘接技术能够在临床上真正高效率地应用、整体提高医生的工作效率，必须满足以下3个条件：规模化应用、合理的医生/助理配合模式、稳定的质量控制。
首先间接粘接只是节省了医生的椅旁操作时间，而不是托槽粘接的总时间，因为间接粘接细化的工作流程和技工操作会占用牙科助手大量的工作时间；因此，和所有工业化流水线生产相似，必须将间接粘接作为一种大批量的、规模化的应用，才能从整体上有效降低人力成本，提高医生、科室、诊所的工作效率，真正体现其临床应用价值。
间接粘接的规模化应用需要合理的医生和助理配合，因为间接粘接作为一种分工合作模式，长期稳定的医生和助理合作十分重要，这样一方面使医生能够及时监督间接粘接的操作过程，医生的意见能够第一时间传达到固定的技工操作人员；另一方面，长期合作、稳定的牙科助理能够准确地理解医生的个性化托槽定位习惯，从而减少医生对于托槽定位的调整时间，提高定位精度。
间接粘接的最终质量（粘接精度、粘接强度）是决定其临床开展的关键因素。由于临床工作中大部分操作是由牙科助理完成，医生无法亲自掌控所有步骤，因此间接粘接的质量控制十分重要。首先需要详细分解间接粘接的各个操作步骤，并对每步操作制定详细的技术标准，医生、助理需要严格按照操作标准执行。其次，需要对医生、牙科助理做统一的、长期的标准化培训，并进行有效的管理，才能取得长期、稳定的质量控制。
4 间接粘接的前景及展望
传统间接粘接技术中，需要在患者石膏模型上粘接托槽、制作转移托盘，目前随着锥形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）、3D成像技术、数字化模型在口腔领域的快速发展和应用，为间接粘接的发展带来了新的变化。在舌侧矫治技术中，如个性化舌侧矫治系统Incognito和Ebrace均采用数字化的间接粘接技术，广泛使用数字化个性化排牙，个性化托槽制作，以及数字化的间接粘接转移托盘制作。在个性化矫治方面，SureSmile系统以口内扫描仪对牙列进行三维扫描，生成的数字化模型进行计算机三维诊断分析和数字化排牙试验。最终在排牙试验基础上生成个性化的唇侧托槽以及间接粘接的转移托盘。
数字化间接粘接技术的优势在于可以通过激光快速成型技术和光敏树脂直接输出间接粘接转移托盘，能够有效减少传统间接粘接技术中繁杂的技工操作步骤。此外，数字化三维重建技术可以获得患者更为全面的信息，可将患者的牙根、牙槽骨、颌骨、面部软组织等因素纳入到诊断设计和个性化的托槽定位，从而使托槽的定位更为精确。间接粘接与数字化的结合，在提高粘接精度、稳定粘接质量的同时，能降低人员的操作成本、提高工作效率，大大扩展了间接粘接的应用前景。
5 参考文献
[1] Echarri PL, Lobiondo PE. Lingual technique indirect[corrected] bonding: double transfer tray technique [J]. World J Orthod, 2006,7(2):154-158.
[2] Silverman E, Cohen M, Gianelly AA, et al. A universaldirect bonding system for both metal and plastic brackets[J]. Am J Orthod,1972, 62(3):236-244.
[3] Echarri P, Kim TW. Double transfer trays for indirectbonding[J]. J Clin Orthod, 2004, 38(1):8-13.
[4] Joiner M. In-house precision bracket placement withthe indirect bonding technique[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2010,137(6):850-854.
[5] Bozelli JV, Bigliazzi R, Barbosa HA, et al.Comparative study on direct and indirect bracket bonding techniques regardingtime length and bracket detachment[J]. Dental Press J Orthod, 2013,18(6):51-57.
[6] Sheridan JJ. The Readers’ Corner. 1. Do you useindirect bonding[J]. J Clin Orthod, 2004, 38(10):543-544.
[7] Gorelick L, Masunaga GM, Thomas RG, et al. Roundtable: bonding. Part 3[J]. J Clin Orthod, 1978, 12(12):825-837, 840-842.
[8] Hodge TM, Dhopatkar AA, Rock WP, et al. The Burtonapproach to indirect bonding[J]. J Orthod, 2001, 28(4):267-270.
[9] Linn BJ, Berzins DW, Dhuru VB, et al. A comparison ofbond strength between direct-and indirect-bonding methods[J]. Angle Orthod,2006, 76(2):289-294.
[10] Bozelli JV, Bigliazzi R, Barbosa HA, et al.Comparative study on direct and indirect bracket bonding techniques regardingtime length and bracket detachment[J]. Dental Press J Orthod, 2013,18(6):51-57.
（本文编辑王姝）
来源于国际医学口腔杂志
