该文发表于《国际口腔医学杂志》2015年6期
·专家简介·
石冰，男，四川大学华西口腔医学院二级教授，口腔医学博士，博士研究生导师。四川大学华西口腔医学院及口腔医院副院长，中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会副主任，美国微笑列车专家组专家。创新性地提出了唇裂梯式旋转下降法（华西法）的理论和术式设计，并在临床得到广泛应用。主编著作有《唇腭裂修复外科学》《Primary cleft lip andpalate repair》等，担任《国际口腔医学杂志》主编。曾荣获教育部优秀青年教师奖、四川省教学名师荣誉称号。荣获国家教学成果二等奖，卫生部和中华医学会三等奖。是新世纪百千万人才工程国家级人选和四川省学术与技术带头人，2015年获国家卫生和计划生育委员会突出贡献中青年专家并享受国务院政府津贴。
[摘要]为了提高腭裂术后的腭咽闭合率，笔者在建立术中鼻咽侧壁松弛切口，将完全性腭裂的口、鼻腔裂隙分别变为不完全性腭裂的基础上，应用Furlow反向双Z的切口设计形式，增加软腭的长度。同时兼顾Sommerlad的腭帆提肌解剖技术，最大限度地重建腭帆提肌的解剖关系。包括在小于和等于18个月患者中的腭帆提肌解剖术及大于18个月患者的软腭肌肉瓣与口腔黏膜分离并完成二次旋转术等。拓宽了反向双Z和腭帆提肌重建技术在腭裂患者中的应用，并实现对腭裂的精准外科治疗。
[关键词]个体化；腭裂；整复方法
[中图分类号]R 782.2+2 [文献标志码] A [doi] 10.7518/gjkq.2015.06.001
Individualized surgical management of cleft palate Shi Bing. (State Key Laboratory of Oral Diseases, WestChina Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041, China)
[Abstract] Lateral relaxing incision was carried out at the lateral nasopharynx wallto transform a complete cleft into an incomplete form and to extend the softpalate with Furlow’s double-opposing Z-plasty. This procedure involvingSommerlad’s levator veli palatini dissection was performed to enhancevelopharyngeal functions after cleft palate is repaired. Thus, the velar muscularsling is fully restored. Individualized surgical protocols are designed forapproximately levator veli palatini are broadened. Therefore, cleft palate canbe precisely and surgically managed.
[Key words] individualized treatment； cleft palate； reconstructive method
[收稿日期] 2015-06-20； [修回日期] 2015-07-23
[作者简介] 石冰，教授，博士，Email：shibingcn@vip.sina.com
[通信作者] 石冰，教授，博士，Email：shibingcn@vip.sina.com
如何提高腭裂的整复效果是百余年来临床学者一直努力的方向。在裂隙封闭不再成为阻碍实现腭裂整复目标的技术难题之后，序列治疗中影响腭裂术后腭咽闭合的因素逐渐成为临床关注的焦点，包括复位与重建腭帆提肌，增加软腭的长度，缩小咽腔的体积，提早腭裂手术的年龄，以及唇裂整复同期应用犁骨瓣封闭硬腭裂隙或软腭粘连以减少腭裂整复术的难度[1]。其中近50年来，2个最具代表性的技术是Sommerlad建立的腭帆提肌重建术与Furlow建立的反向双Z软腭成形术。前者的优势是软腭功能恢复佳，但整体效果并无他本人报道的那样理想，特别是对较大年龄的腭裂患者。后者的优势是可以有效增加软腭的长度，但应用中的适应证较为受限，主要适用于软腭裂的患者。经笔者所在单位的系统比较，上述2种方法间并无明显差异，即使与传统的两瓣法等相比，在大龄患者间也难分伯仲。
尽管如此，笔者仍然体会到上述两法的诸多优势：1）腭部瘢痕明显变小，甚至旁者难以觉察；2）上颌骨生长发育优于传统腭裂整复方法的结果；3）能最直接和最合理地实现腭裂手术目标。这就为术者提供了这样一种基础，可以根据腭裂患者的个体化特点，选择性地组合式应用各种单一技术或原理，最终进一步提高整体腭裂整复效果。
1 建立腭裂个体化整复的意义
随着精准医疗观念的提出，世界范围内的医学同行都在思考和总结既往的研究与临床实践，各种以精准概念为基础的精准外科逐渐形成，如精准肝胆外科等即是精准医疗引导下的产物。精准医疗对临床医疗最大的启示就是强调个体化医疗的重要性，强调了基础理论与研究成果同临床治疗相结合的重要性。这种重要性毋庸笔者赘述。在临床工作中，学者们困难的不是不愿将各种技术相结合，而是缺乏结合的关键技术，换而言之，是心有余而力不足。只有有了专门关注和研究之心，才有可能最终敲开关键技术这扇大门。
2 关键性技术的归类
腭裂整复的终极目标是实现腭咽闭合。已知对实现腭咽闭合的主要因素包括腭帆提肌的功能，软腭的长度，以及咽后壁和侧壁的向心运动能力。目前能最大限度发挥腭帆提肌功效的技术就是Sommerlad的腭帆提肌解剖复位和重建术，软腭延长的最有效方法是Furlow的反向双Z成形术。笔者发明的鼻咽侧壁松弛切口可以有效缩小咽侧壁间的腭咽腔距离；同时，可以保证各种腭裂鼻腔裂隙的完整封闭并最大限度地减少传统硬腭松弛切口的概率。
3 腭裂个体化整复方法的划分与设计
根据国内影响腭裂整复术后效果相关因素的研究结果，腭裂患者的整复年龄是影响术后腭咽闭合的最主要因素，为此，笔者将腭裂整复时的年龄作为划分个体化整复的依据，具体年龄标准以国际同行通用的时间，即术后18个月为划分标准。
3.1 小于或等于18个月的腭裂患者整复方法[（Sommerlad Furlow，SF）-Ⅰ]
以单侧完全性腭裂为例，步骤如下。
3.1.1 切开与分离沿两侧裂隙缘切开鼻腔与口腔黏膜交接处，用小骨膜分离器分别沿硬软腭交界区向两侧牙槽嵴在骨面上潜行剥离。继而用组织剪由裂隙缘的硬腭后缘向后外方黏膜组织深面顺势分离至翼内板内侧或翼钩的浅面。用纱条填塞止血后，继续用组织剪在软腭黏膜下组织与软腭肌层间分离至悬雍垂根部。再用手术刀在翼钩或翼内板的表面切开骨膜至硬腭后缘，用小剥离子插入切口，将翼内板表面的骨膜向下和中线剥离，继续向前沿硬腭骨板鼻腔面分离，前至裂隙最前端，外至鼻腔侧壁，使鼻腔侧裂隙黏膜在完全无张力的状态下，相对缝合[2-3]。
3.1.2 解剖腭帆提肌用小圆刀从一侧近中线的软腭肌肉表面，先做由上至下的切口，暴露出淡蓝色的鼻腔黏膜，将刀改为水平方向，由内至外在鼻腔黏膜与肌肉之间锐性分离。最后从腭腱膜前端，水平切断，用细齿镊提起，继续锐性分离软腭肌肉周围，此时，可看到在软腭肌肉瓣的深面有一束呈粉红色，从颅底方向发出，在软腭鼻腔面水平走形的柱状肌束，即腭帆提肌。将两侧腭帆提肌向后旋转至水平位，在尽可能靠后的位置相对缝合（图1）。
3.1.3 口腔黏膜的Z形切开与缝合首先从软硬腭交接处的口腔黏膜开始相对缝合，然后再从此缝合硬腭裂的口腔黏膜。如果在软硬腭交界后方口腔黏膜缝合时的张力较大，需继续缝合2针，这样使口腔面的完全性腭裂变为不完全性腭裂，继而以裂隙为轴，在裂隙两侧各作一个方向相反的斜切口，形成Z样切口（图1），交叉后缝合。若将两侧三角黏膜瓣插入切口末端有困难，可采取切口两对边相对缝合的方法。
3.2 大于18个月的腭裂患者整复方法（SF-Ⅱ）
3.2.1 切开与分离步骤同前，沿两侧裂隙缘切开鼻腔与口腔黏膜交接处，先用小骨膜分别沿硬软腭交界区向两侧牙槽嵴在骨面上潜行剥离。用刀在翼钩或翼内板的表面切开骨膜至硬腭后缘，再将翼内板表面的骨膜向下和中线剥离，继续向前沿硬腭骨板鼻腔面分离。最后从软硬腭交界处开始使鼻腔侧裂隙的黏膜在完全无张力的状态下，相对缝合，直至整个硬腭裂，从而使鼻腔的完全性腭裂变为不完全性腭裂。
3.2.2 解剖和制作鼻腔组织瓣用组织剪从左侧软腭肌肉深面和腭腱膜前端，解剖分离软腭肌肉瓣，并预留少许黏膜下组织，保证鼻腔黏膜的厚度。然后用组织剪由后至前外侧，剪至软腭肌肉出颅底和咽侧壁处，形成蒂在前（腭腱膜）的鼻腔黏膜瓣。继而，用组织剪由前至后外方，从右侧软腭肌肉瓣的腭腱膜前端剪至软腭肌肉出颅底和咽侧壁处。将左侧鼻腔黏膜瓣尖端缝合至右侧腭腱膜切口与咽侧壁的交汇处。再将右侧软腭黏膜肌肉瓣的尖端缝合至左侧软腭鼻腔黏膜切口与咽侧壁的交汇处。分别在两侧软腭肌肉瓣颅底处进行进一步向后外方的分离，最好能暴露腭帆提肌出颅底处。最后将左侧含腭帆提肌的软腭肌肉瓣水平牵引至右侧软腭肌肉瓣的根部。覆盖在右侧软腭肌肉瓣的表面并缝合（图1）。
3.2.3 口腔黏膜的Z形切开与缝合步骤同前述方法，首先从软硬腭交接处的口腔黏膜开始相对缝合，使口腔面的完全性腭裂变为不完全性腭裂，再沿裂隙两侧各作一个方向相反的斜切口，形成Z样切口，交叉后缝合。
3.3 腭性隐裂患者的整复方法（Furlow）
3.3.1 切口设计以软腭裂隙为轴，做方向相反的2个Z形切口，一侧为口腔黏膜三角瓣，另一侧为口腔黏膜软腭肌肉三角瓣。同理，在鼻腔侧制作与口腔侧内容和方向完全相反的Z形切口，分别为鼻腔黏膜软肌肉三角瓣和鼻腔黏膜三角瓣（图1）。
3.3.2 缝合先将鼻腔的黏膜三角瓣与黏膜肌肉三角瓣交叉后缝合，再将口腔侧的黏膜三角瓣与黏膜肌肉三角瓣交叉后缝合[4]。
4 总结
为了提高腭裂术后的腭咽闭合率，笔者在腭裂整复术中建立鼻咽侧壁松弛切口的情况下，通过将完全性腭裂的口鼻腔裂隙分别变为不完全性腭裂的基础上，应用Furlow反向双Z的切口设计形式，增加软腭的长度。同时兼顾Sommerlad的腭帆提肌解剖技术，最大限度的重建腭帆提肌的解剖关系[5]，将软腭肌肉游离于黏膜瓣的重建方法是SF-Ⅱ区别于Furlow的主要特征，其进一步后推恢复软腭提肌环的生理位置。虽然SF-Ⅰ和SF-Ⅱ均充分解剖了软腭肌肉，前者端端吻合，后者相互重叠，其目的在于紧缩提肌吊环以适应大年龄患者更为深大的咽腔和对软腭长度的要求高于低龄患者。经笔者总结归纳后的腭裂个体化整复方案如图1所示。
为了减少软腭瘢痕组织的收缩，笔者常将缝合后的悬雍垂与咽后壁用可吸收线缝合在一起。
致谢：感谢四川大学华西口腔医院李业平博士在本文撰写和绘图中所做的工作。
5 参考文献
[1] 石冰. 唇腭裂修复外科学[M]. 成都: 四川大学出版社, 2004:301-303.
[2] Shi Bing, Sommerlad BC. Cleft lip and palateprimary repair[M]. Zhejiang: Zhejiang University Press, 2013:279-282.
[3] Losee JE, Kirschner RE. 唇腭裂综合治疗学[M]. 石冰, 郑谦, 译. 北京: 人民卫生出版社, 2011:358-362.
[4] Salyer KE, Bardach J. 唇腭裂手术图谱[M]. 石冰,李盛, 译. 北京: 人民军医出版社, 2008:332-335.
[5] 石冰. 腭裂整复新方法的创建与应用[J]. 国际口腔医学杂志, 2014, 41(3):249-254.
（本文编辑王姝）
