陈西文 周进茹 朱智敏
口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院修复科（四川大学）成都610041
[摘要]粘接桥因其微创的优点重新受到推崇，而修复体材料、粘接面的处理技术和粘接剂系统等的发展也给予其新的应用发展机会。本文对粘接桥的固位研究和发展进行综述，以期更新口腔修复医生对粘接桥的认识，使这种微创而有效的修复方法受到应有的重视。
[关键词]粘接固定桥；粘接技术；固位力
粘接固定桥是一种修复牙列缺损的微创修复体，临床应用已超过40年。按固位体数目和位置的不同，可将粘接桥分为单端粘接桥和双端粘接桥。根据制作材料的不同，粘接桥可分为金属翼板粘接桥、全瓷粘接桥、纤维加强树脂粘接桥。粘接固位是粘接桥的核心问题。与传统的固定桥相比较，粘接固定桥固位力较差，因而未被广泛应用；因此，提高粘接桥的粘接力，进而提高其固位力和临床寿命，一直是粘接桥的研究热点和难点。有关粘接桥的研究，主要集中在粘接面的处理、粘接剂的研发、固位形设计和提高界面密合性等方面。
1釉质粘接面的处理
粘接桥的牙体预备要求尽量少磨除健康的牙体组织，预备应该局限在釉质内，某些特殊的病例甚至可以不进行牙体预备，因此，粘接前的牙体处理主要是釉质酸蚀。全酸蚀粘接系统使用10%~40%（普遍认为37%为有效而安全的浓度）的磷酸酸蚀剂对釉质表面进行酸蚀；自酸蚀粘接系统可二步或一步直接完成牙面的酸蚀、偶联和粘接。酸蚀处理可清洁、粗化、极化釉质表面，并提高其可润湿性。
釉质表面脱蛋白[1]，是近年出现的新的提高釉质粘接力的处理技术。磷酸酸蚀之前，用质量浓度5.25%的次氯酸钠对釉质进行脱蛋白处理，能有效溶解釉质表面的有机物。研究人员通过实验得出结论，此种方法能够提高釉质的粘接力。还有学者[2]通过实验证实，用与次氯酸钠性质及作用相似的木瓜酶进行脱蛋白处理，同样能提高釉质粘接力。但是，Harleen等[3]和Ahuja等[4]通过实验得出脱蛋白处理对提高釉质粘接力无效的结论。因此，脱蛋白处理的效果还需进一步研究。
2固位体的粘接面处理
金属翼板粘接桥和全瓷粘接桥的修复效果较好，而纤维加强树脂粘接桥的远期临床效果不确定，有学者[5]认为，其仍属于实验研究阶段。金属翼板粘接桥的表面处理技术已经较为成熟。同时，因为全瓷材料的种类较多，全瓷粘接桥的表面处理也是不断发展的。
2.1金属翼板的粘接面处理
Rochette制作的第一例翼板粘接桥使用的是金合金。然而，由于非贵金属的粘接性能强，能提供更高的粘接力，且材料成本更低，临床上很快将镍铬合金和钴铬合金作为制作金属翼板粘接桥的材料，并获得满意的修复效果。合金的粘接前处理主要有电化学蚀刻、喷砂、预氧化、硅涂层、使用合金专用处理剂等。电蚀刻处理可使合金与粘接树脂产生微机械粘接作用。喷砂是最常见的处理技术之一，其对粘接力的提高得到广泛认可[6-7]。通常使用直径为37~250 μm的Al2O3进行喷砂，主要作用为清洁和粗化粘接面。不同直径的Al2O3微粒喷砂可产生不同的表面形貌，但是其对粘接力的影响是否有差异，在不同的研究中结论尚不一致[8-10]。同时，预氧化、SiO2涂层、涂覆合金处理剂，也能提高合金的粘接性能。另外，研究者[11-12]通过实验发现，不同处理技术之间的联合应用，相较于单一的处理，对粘接性能的提升更大。
2.2全瓷翼板的粘接面处理
提高全瓷粘接性能的方法可分为物理法和化学法。物理法有喷砂、空气粒子研磨、酸蚀等。通过物理法可以得到清洁、粗糙、活性较高的粘接面，与粘接剂形成微机械嵌合作用，提高粘接力。化学法主要有SiO2涂层和应用硅烷偶联剂等，可在陶瓷和树脂间形成稳定的化学结合，增强粘接效果。不同全瓷材料的化学组成和结构差异较大，需采用不同的处理技术或联合应用来提高其粘接性能。常用于制作全瓷粘接桥的陶瓷材料有白榴石增强长石质瓷、硅酸锂基陶瓷、玻璃渗透陶瓷、致密铝瓷和氧化锆。白榴石增强型长石质陶瓷可用于制作修复前牙缺失的粘接桥，通过酸蚀能显著提高其粘接性能。常用的酸蚀剂为氢氟酸（hydrogenfluoride，HF）或酸化磷酸氟化物（acidulatedphosphatefluoride，APF）凝胶。但是，在不同的研究中，有关HF使用的浓度和酸蚀时间不同，常见的浓度范围是4%~10%，常见的处理时间20 s~4 min。常用1.23% APF酸蚀7~10 min来代替HF处理，但是研究[13-14]证实，HF对于长石质陶瓷的酸蚀效果优于APF。同时，用50 μm Al2O3喷砂处理后，再联合使用HF酸蚀，能获得更好的粘接性能。但是，对于SiO2含量较高的陶瓷，喷砂会导致其表面碎屑状剥脱并影响其密合性。
硅酸锂基陶瓷，采用HF酸蚀同样可获得良好的粘接强度。另外，有学者[15-16]研究表明，HF酸蚀联合SiO2涂层技术和硅烷处理，可以提升其粘接强度。硅涂层技术是用摩擦涂覆或热浆喷涂的方法使部分SiO2粒子紧密的结合在被处理的陶瓷表面，再使用硅烷偶联反应，进而形成共价结合的网状聚合物，能明显增加树脂粘接剂与陶瓷的粘接强度[13]。
玻璃渗透氧化铝和玻璃渗透氧化锆是常用于制作粘接桥的渗透陶瓷。由于玻璃渗透陶瓷中SiO2含量低，因此HF处理对提高其粘接性能作用甚微。研究[15,17]表明喷砂联合硅涂层和硅烷处理，产生稳定的化学结合，能获得较好的粘接性能。个别研究[18]报道，CO2激光辐射能提高渗透陶瓷的粘接性能，但相关研究较少，需进一步证实。致密铝瓷和氧化锆全瓷，是目前机械强度最高、粘接性能最低的全瓷材料。研究[19-20]指出酸蚀、喷砂以及硅涂层硅烷偶联法，均不能提高这两类材料的粘接性能。但有个别研究者[21]的结果认为，硅涂层硅烷偶联能够提高氧化锆粘接性能。近年，提高这两类瓷粘接性能的技术有所发展。使用合金处理剂或硅烷偶联剂，能提高致密铝瓷的粘接性能[22]。而含有磷酸单体的树脂粘接剂，能和喷砂处理后的铝瓷、锆瓷产生满意的粘接效果[22-23]。等离子喷涂后将低熔瓷烧结到氧化锆表面，能显著提高氧化锆的粘接性能，但是其机制尚不明确。热诱导的选择性蚀刻技术，是利用热诱导下的晶粒间界扩散现象将低熔渗透剂熔附到氧化锆的表面。经此法处理过的氧化锆可获得牢固持久的粘接力[24]。另有研究[25]指出，选择性蚀刻技术处理联合硅烷剂偶联，也能获得良好的粘接效果。
3粘接剂的应用及研究
良好的粘接系统需具有以下特点：不易溶解、牢固的机械和化学粘接力、抗牵张和抗剪切力、操作简便，以及良好的生物相容性。磷酸锌水门汀和玻璃离子水门汀是广泛应用的粘接剂。但是，因机械强度较低、溶解率较高、粘接性能不足，磷酸锌水门汀的临床应用正逐渐减少。玻璃离子可与牙体组织产生物理化学粘接，可长期释放氟离子，热膨胀系数较低。但是，玻璃离子水门汀的机械强度仍然不足[26-27]，而且与陶瓷材料的粘接强度较低。因此，对于主要依靠粘接力固位的粘接桥来说，这两种粘接剂均不能满足其长期稳定的修复效果。
树脂粘接剂弥补了上述传统粘接剂易溶解、机械强度和粘接强度不足的缺点，从而促进了粘接桥的应用和发展。树脂粘接剂可分为自粘接树脂粘接剂和全酸蚀树脂粘接剂。自粘接型树脂粘接剂，对釉质的粘接力较低，所以不适用于粘接桥的粘接[28]。同时，自粘接树脂粘接剂的操作时间较短，不能满足粘接桥所需的较长的操作时间，以达到精准就位和美观等目的。因此，全酸蚀树脂粘接剂是最有利于粘接桥固位的粘接系统。
全酸蚀树脂粘接剂，与经“酸蚀-冲洗”处理后的釉质表面，以及经酸蚀、喷砂、硅涂层-硅烷偶联处理过的金属、玻璃陶瓷表面，均能产生牢固、稳定的机械粘接和化学粘接。高机械强度的铝瓷、氧化锆全瓷在口腔中的应用日益广泛，然而，以这类材料所制作的修复体，粘接性能较低。这一矛盾促进了树脂粘接剂的发展和进步。目前，含磷酸单体的树脂粘接剂（如：PANAVIAF），或是与磷酸丙烯酸酯处理剂合用的树脂粘接剂，均能够与经过表面处理的铝瓷、锆瓷产生满意的粘接效果[29-30]。
4基牙固位形的作用
为了获得长期的临床寿命和远期成功率，在某些情况下，制备基牙固位形仍然是必要的。在前牙区，邻面固位沟、舌隆突支托和舌隆突钉洞是常用的辅助固位形。在后牙区，舌侧翼板至少需包绕牙体180°，以获得足够的粘接力。另外，邻面沟、支托、面带，以及嵌体，均能提高后牙粘接桥的固位力。必须注意的是，除了利用已有的牙体缺损作为固位形时，上述固位形的选择标准仍然是保证牙体预备局限于釉质内[5]。
5粘接界面的密合性研究
粘接桥固位体与基牙的密合性越高，所获得的粘接力越强，其临床寿命越长。粘接界面的密合性，主要与模型制备的准确性以及制作修复体的材料性质、加工技术密切相关。密合性不良的修复体，粘接剂的厚薄不一，会在粘接面内部出现应力集中，导致粘接剂破碎而失败；而在修复体与牙体的对接处将出现空隙或过厚的粘接剂，这会加速微渗漏的发生。印模制取和精确灌模是影响模型准确性的主要因素。除了医师熟练的操作，还应该使用精细印模材料。另外，还有数字化的扫描取模法，分为口内法和口外法。还有学者[31]通过研究得出，口外法较口内法更为精准，可能是因为口内直接扫描会受到唾液、空间狭小等影响。材料自身的性质和制作工艺同样影响粘接界面的密合性。对于金属翼板粘接桥来说，贵金属的流动性更好，铸造精度更高，制作的粘接桥与牙体更密合。但是，由于贵金属的性质稳定，不易形成氧化膜，因而不能获得良好的化学粘接。因此，用贵金属制作的粘接桥，粘接前需进行表面喷砂，并使用专用处理剂进行处理[32]。对于全瓷粘接桥来说，铸瓷的铸造工艺以及铝瓷锆瓷的切削工艺，均在不断发展，其制作修复体的精度也将逐步提高。
6小结
随着粘接技术的发展和更新，粘接桥的粘接性能得到提高，临床寿命正在逐渐延长。同时，微创修复的理念已经渐渐深入人心，对于单颗牙缺失的患者，粘接桥修复有望成为临床治疗的优先选择。除此之外，精确的牙体预备和印模制取、精细的铸造或切削技术、以及良好的隔湿和熟练的操作，均是能提高粘接桥成功率的因素，同样也应该受到重视和发展。希望随着粘接技术的不断进步，修复医生能重新认识并接纳粘接固定桥这一微创修复技术，使其得到应有的重视和广泛应用。
7参考文献 （略）
本文发表于《国际口腔医学杂志》2016年43卷第5期：537-541.
