正畸保持阶段知情同意书

患者姓名:________ 性别:______年龄:____ 联系方式：_____________

诊断：______________

1医生已告知我经过主动期治疗，达到了预期的治疗效果，可以考虑拆除矫治装置。本人对治疗效果无异议，同意拆除矫治器。

2医生已告知我错颌畸形矫治后，牙和颌骨都有退回到原始位置的趋势，正畸临床上称之为复发。为了巩固牙颌畸形矫治完成后的疗效，还需患者自身佩戴保持器来预防错颌畸形的复发，并需按医嘱复诊。

潜在风险和对策：

医生告知我如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体风险与处置方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关治疗的具体内容。

1配戴保持器的最初六个月内，需严格全天戴用保持器（吃饭、刷牙除外），戴用六个月后需复诊，复诊时务必将保持器带来。然后，可酌情减少戴用时间，隔日或夜间戴用，直至牙齿基本稳定。一般保持期大约1.5—2年。

2不戴保持器时将其浸泡在常温的清水中以防变形。每天用牙刷彻底清洁保持器，请不要用热水、酒精或其他药品来进行消毒。

3进食前请取下保持器。在外进餐时，请将其放在盒子内妥善保管，谨防丢失。请尽量避免保持器热水或放在有热源处。

4戴用开始，偶有轻微的不适感，不必担心，坚持戴用后可以很快适应。如果佩戴保持器出现持续疼痛不适，请及时与医生联系，不可自行调整。

5保持器质脆，要小心保护，若是遗失或损坏，请当日立即与医生联系，重做保持器需要收取费用。

6由于先天遗传因素或后天环境因素造成的骨性错颌畸形患者，在生长期接受正畸治疗后，由于颌骨的持续生长，颌位关系的改变造成错颌畸形的复发，需要成年后进一步接受正畸治疗，费用由患者承担。本人对此表示理解。

7牙周病患者，由于牙槽骨的过度吸收而增长了保持的难度，需要长期保持甚至终身保持。

8口周肌功能不平衡是导致错颌畸形形成的重要原因之一。加强咀嚼肌、颜面肌和舌肌的功能训练，恢复正常的肌功能平衡，对保持治疗后牙齿位置和咬合关系非常重要，可达到防止复发的目的。坚持不好则对保持效果有影响。

9如存在吮指、咬唇、吐舌等不良习惯的患者，对治疗后的保持产生极大的影响，导致复发。患者应彻底纠正口腔不良习惯，使矫治效果达到长期稳定。

10阻生的第三磨牙对矫治的保持产生极大的影响，应在其萌出之前定期复诊观察，并及早拔除。如不拔除可能造成牙列拥挤和颌位关系的改变。

11如未能按照上述要求正确戴用保持器，不按医生要求复诊致矫治复发，需再次进行固定矫治者，费用由患方支付。本人对此表示理解并同意负担相应的费用。患者知情选择

我已被告知并知晓正畸矫治后保持期注意事项和复发风险及对策，同意上述要求认真佩戴保持器和按医嘱复查，并交纳相应诊治费用。

患者签字：            

医生签字：

患者家属（或患者委托代理人）签名：

与患者关系：

签名日期:年  月 日