前牙；美学修复；咬合

前牙修复是近年来口腔修复的热点之一。随着患者对生活质量要求的提高，前牙修复患者对美的需求越来越多。虽然在口腔修复的传统治疗要求中，对前牙修复一直有美观要求，但是随着患者期望的提高、口腔修复技术和材料的进步，美学修复即使在治疗原则层面上基本等同于传统修复原则，却对修复质量的追求较传统口腔修复有明显的提高。特别是许多前牙修复患者寻求治疗和常规口腔修复的目的不同。常规口腔修复大多是为在已有缺损、痛苦的情况下恢复正常的形态与功能，而前牙美学修复治疗是为了追求更高层次的美学目的和改善生活质量，患者对整个治疗过程和治疗结果有更高的期待［1-2］。

求美是人类的天性，但是医学上美的实现不仅仅是某些雕塑作品所呈现的形式美。虽然患者会比较多地关注修复后前牙的形态、排列、颜色等外在的因素，但是医生在满足患者外在美观需求的前提下更要注意患者的功能健康。只有在功能协调前提下实现的外在美观，才能实现患者综合生活质量的提高，否则会导致口颌系统功能紊乱，给患者生活质量带来极大影响［3］。口腔修复医生在进行美学修复前应充分认识美学修复的高起点、高要求，在充分了解患者治疗需求的前提下，让患者对治疗结果有相对正确的预期，谨慎制定完善的治疗计划，精细实施治疗步骤是实现前牙修复成功的保障。然而，前牙美学修复中的恰当咬合处理往往被许多医生所忽视，而这恰恰是确保患者美学修复后口颌系统功能健康和效果长期稳定的最重要因素［4］。

修复治疗手段是直接在牙组织上进行操作，能在很短时间内改变咬合状态；而正畸对咬合的调整有一个相对较长的过程，这也意味正畸治疗患者有较长的时间适应咬合变化，其口颌系统的调整相应也有一个缓慢的过程。对于前牙咬合关系严重不良的病例，必须在修复前进行必要的正畸治疗或正颌外科治疗。希望通过修复手段解决严重的牙列拥挤、错牙合畸形等不是一个合适的治疗措施。修复手段对涉及牙齿排列问题的解决能力相当有限，过度使用修复手段会极大地影响牙齿本身的受力环境及颞下颌关节和咀嚼肌的功能。口腔临床中经常可见的“前牙截冠、桩核冠修复排齐前牙”的所谓“快速正畸”，忽视了基本的口腔医学治疗原则，片面满足患者对治疗程序、治疗时间上的需求，这种治疗方法是十分不恰当的。只有通过正颌外科和正畸治疗，为上下颌骨位置、牙根的位置和方向创造足够条件下修复治疗才能形成一个完善的修复方法，为良好的远期效果提供足够的保障。

前牙作为人体器官之一，维持美观的外形只是前牙功能的一部分，前牙还有参与发音、切断食物等功能。口腔修复治疗是以通过修改、改变或重塑牙齿的形状来实现，这种形状改变在上下颌牙齿接触的过程中就会产生不同的力效应。咬合问题处理的实质是通过改变在各种下颌运动中牙齿的接触方式，进而影响牙齿、牙周膜、颞下颌关节及咀嚼肌等相关组织的受力，再通过神经反射等作用影响口颌系统的整体功能。因此，前牙修复中应该关注的咬合问题涉及牙齿排列、上前牙舌侧形态、下前牙切端位置和形态、前牙的接触方式等。

咬合关系在维持口颌系统功能健康中起重要作用，而前牙在下颌功能运动中具有引导下颌前伸、侧方运动的功能。对于一个健康成年个体来说，其个体性的下颌运动形式必然和个体的咬合特征、咀嚼肌群的习惯性运动方式及颞下颌关节的功能性运动特征和负荷分布相适应。如果在进行前牙修复时不考虑个体的下颌运动特征，势必会对口颌系统的功能造成较大影响，有可能引起口颌系统功能紊乱，而且这种可能性会随着修复牙齿的增多而增大。因此，在进行前牙修复前必须对现有的口颌系统状态进行全面评价，在治疗设计及治疗过程中应尽量使修复治疗对颞下颌关节和咀嚼肌的功能影响降低到最小程度，使口腔修复过程对口颌系统的功能冲击降低到最小，也有利于修复效果的长期稳定。

对于成年人的单个前牙修复，首先要分析保持前牙位置稳定的受力环境。这种受力环境有可能不是一个理想的力学平衡环境（牙齿受力的各向力矩保持平衡），例如前牙开牙合的成年患者，虽然没有各种咬合状态下的咬合接触，但是由于其牙周组织已经适应这种状态，牙周组织的各种成分在这种力学条件下已经处于稳定状态，因而牙齿的位置也可保持相对稳定，但是当修复改变这种受力环境时，则有很大可能引起被修复相关牙齿移位和出现其他情况。因此，单个前牙修复的咬合处理原则是在保持现有牙齿力学环境基本稳定的前提下对形态、颜色等外在因素的改善。当然，在修复时也应该对承担牙齿力量的牙周组织进行必要的评价，如果牙周组织已经出现一定的病变，其承担力量的能力已经受损，应适当减少牙齿的受力。

单个前牙的修复是口腔修复的常见类型，其咬合处理的方法相对简单。在修复过程中，一般都会注意正中牙合不出现咬合早接触，否则患者会有明显的咬合不适而继续寻求治疗；但是，往往忽视非正中状态下的咬合处理，出现下颌前伸和侧方运动过程中的咬合干扰。这种咬合干扰如果比较轻微或患者的适应能力较强一般不会出现比较明显的不良反应；但是，比较明显的前伸和侧方咬合干扰有可能引起髁状突的前伸受限、压迫盘后组织出现颞下颌关节不适，以及咀嚼肌功能状态的改变等问题。此外，长期的非正中运动干扰有可能会使被修复牙齿承受过大的力量，严重者会引起牙齿的移位、桩核或冠的脱落和牙根折断。

在单个前牙修复时应该仔细检查咬合关系，特别是非正中状态的咬合状态，使修复牙齿受力不大于被修复前的状态或邻牙。在进行咬合检查时，除用咬合纸检查咬合接触部位外，还应该将手指放置在被修复牙齿和邻牙的唇面触诊，感受下颌在功能运动过程中的功能动度，避免被修复牙齿承受过大的力量。因为现有临床常用的咬合检查手段（如咬合纸等）对咬合部位有较好的检测能力，但对力度的检测相对较差。用这种较简单的方法对前牙这种以受侧向力为主的牙齿有比较理想的效果。

多个前牙修复时的咬合处理比单个牙齿的修复复杂。这种复杂性主要体现在不仅要使被修复的每个牙齿受力处于相对均匀状态，不会出现个别牙在下颌正中和非正中状态下受力过大，而且要使颞下颌关节及咀嚼肌的功能运动状态不会因多个牙齿修复而出现较大的变化。

在多个前牙修复中，如果出现个别牙受力过大，就会影响牙齿位置的稳定及长期修复效果。在修复时还须适当考虑修复材料对修复体设计的影响，如金属烤瓷冠须在咬合接触部位选择适当的材料，避免过厚的饰面瓷导致崩裂。这部分的要求与单个前牙修复的咬合处理要求相同。

前牙在咀嚼和其他下颌运动过程中有引导下颌前伸和侧方运动的功能。前导就是指下颌各个方向的功能运动中（包括正中咬合和非正中运动），上下前牙接触面的位置关系，在上下颌牙齿有接触的情况下，限定了下颌运动的方式，在非正中运动时，使后牙脱离咬合从而起到保护后牙的作用。一般意义上的前导是切导和尖导功能的总和，切导是指由上切牙引导的下颌前伸运动过程中，下切牙切缘沿上切牙舌面所形成的运动轨迹。而尖牙引导则是下颌侧方运动过程中，尖牙舌侧引导面所形成的运动轨迹［5］。但另有一种学术观点从更广的范围来描述前导，认为前导是指下颌沿各个方向做功能性运动时，牙齿接触关系对下颌运动的影响。此观点认为：只要是位于髁突前方，在下颌功能运动中发生接触的牙齿，无论是前牙还是后牙都具有前导的作用，也就是说前导不仅仅局限于前牙。

前牙对下颌前伸和侧方运动的咬合引导必须和口颌系统的其他器官相协调，具有显著的个体特征并且在一段时间内相对稳定。如果为了追求前牙美观而过多地改变前牙对下颌运动的引导功能，就可能会引起口颌系统咀嚼肌群和颞下颌关节的相应改变，严重时会导致相关器官出现功能障碍［6］。因此，对于涉及牙弓前部（上下颌前牙和部分双尖牙）的复杂前牙修复，不仅要考虑修复体的美观性，更要恢复其对下颌的引导功能，避免修复治疗影响口颌系统其他器官功能，确保前牙美观效果的改善必须在功能健康协调的前提下实现。如果上前牙的舌侧形态恢复不佳（即未能建立恰当的前导），就会产生所谓的 “嵌住效应 ”（wedging effect），限制了下颌的前伸运动，使下颌在没有正确前导的情况下，在更靠后的闭合路径上运动。这样正中牙合时，髁突和下颌就向远中移位（即后退），使关节盘的移动受到限制，从而产生一系列相应的口颌系统症状［7］。

前导对前牙的美观和发音也有很大影响，如前牙唇舌向倾斜度和唇侧突度能显著影响口唇的丰满度，进而改变面部外形。修复时，前牙切缘位置应根据唇的长短、松弛程度来确定，形成协调的唇齿位置关系。牙齿与颌面部其他结构（如上腭、舌、唇等）之间的位置关系发生变化可导致语音功能的减退，或是与原有的发音方式产生干扰，导致发唇齿音、舌齿音等时出现障碍。也有少部分患者在前牙修复后由于改变了前导，出现发音过程的牙齿接触干扰而不能适应［8-9］。

目前关于咬合、颞下颌关节等口颌系统形态和功能尚没有金标准进行评价，以往对咬合形态和功能的一些观点以循证医学的标准判断尚缺乏足够的说服力。在临床实践中，对于以改善美观为目的的前牙修复应尽量保持现有的功能状态，避免出现由于前牙修复对颞下颌关节和咀嚼肌的习惯运动状态出现过度的干扰［10］。而对于已经丧失前导的病例，应使用具有诊断作用的临时性修复体，经过患者口内的调整、试戴，在兼顾美观和功能的前提下确定合适的前导，然后转移到正式修复体的制作［11-12］。在临床上，前导的转移和复制须使用半可调牙合架，口腔修复体的体外制作工艺要求在修复体的制作环节，技师能从临床获得足够的前导信息用于在修复体的制作环节形成个体性的功能特征。对牙合架原理的深入了解和熟练应用是转移和复制前导成功的重要保证［13］。其具体步骤如下：（1）制取修复前上下颌印模，并进行面弓转移，对下颌正中、前伸、左右侧方咬合关系进行咬合记录。（2）在半可调牙合架上，按照牙合架的操作程序进行模型上牙合架。（3）个别切导盘的制作。将未做牙体预备的模型上到牙合架上，前导盘置于 0度，导针位于其上方 1 mm。调合专用树脂放在前导盘上，合上牙合架，导针插入树脂中约 3 mm，引导上颌模型沿着下前牙做前伸及侧方运动，此时，导针将在前导盘的树脂中形成移动的运动轨迹。待树脂硬固，便形成该患者的个别前导。对有可调切导的牙合架也可通过调整前导的参数获得一定程度的前导模拟［14］。（4）前牙牙体预备，确认预备后所取得模型与之前取的咬合记录吻合，以确保前后两个模型在牙合架上的可互换性。再将前牙预备后的模型上到牙合架上，根据确定好的进行上前牙修复体的制作。此时要注意：整个过程中，髁导的数值和上下颌模型在牙合架中的位置不能改变。

在前后牙均须修复的情况下，前牙修复遵循的原则基本和多个牙列修复的原则相同，就是在考虑单个牙受力的情况下，兼顾颞下颌关节及咀嚼肌的健康。涉及牙弓后部时前牙咬合处理，有时可以考虑后牙适当分担前牙在侧方运动时承受的力量，前、后牙受力的分配可以在遵循修复体抗力和固位的前提下进行必要调整［11］。

咬合重建是另一种涉及前、后牙的修复，其咬合处理原则是在口颌系统功能健康的基础上追求咀嚼功能的改善和美观效果的提高，具体的咬合处理步骤因各个患者的情况不同可能有一定的差异，但是在治疗过程中医生应设计兼顾治疗前后环节的咬合处理流程以获得满意的治疗效果。

总之，在进行前牙美学修复时，医生不仅要改善牙齿的外形、颜色和排列，更须要从口颌系统功能健康的角度考虑修复方案，对咬合的关注要贯穿于修复治疗的设计、实施及完成，以实现口颌系统功能健康、美观效果提升。

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