病历是医患交流中不可缺少的重要环节，病历的准确、全面与否不仅体现了医生的专业性，同时也是患者病情发展、治疗过程的重要记录。口腔的病历记录多发生于门诊检查治疗后，也是常常会有医生朋友因为没有意识到病历记录的重！大！意！义！而忽视了病历记录的规范。本期今日小编就要和大家一起了解一下病历记录的重要性。

控制风险的重要环节——病历

美国医疗风险管理专家杰克· 穆米（Jack L.Mumme）在 《牙科风险管理》一书中， 特别提出了在规避可能的风险时，病历将作为非常重要的证据，他提示医师们： 每次患者来访时或刚离去，病历必须更新；当呈堂作证时，律师说：“你的记录中没有记载你的患者患有心内膜炎”或者说“患者的糖尿病史没有出现在你 的记录中”，这都是对牙科医师是极为不利的；如果牙科医师回答说患者并没有告诉他，那迎接他的下一个问题将是“你在问诊时有问到这个问题了么？” 同样，牙科医师也有义务明确地告诉患者在开始牙齿护理和治疗之前要做的事。患者必须了解该信息并同意进行 治疗（知情同意）。这包括治疗本身存在的危险， 以及不治疗的危险性 。比如：“如果你不做根管和冠，你最终会失去那颗牙。”JackL.Mumme指出， 许多诉讼是因牙科医师说过什么或没说过什么而发生的。

病历的修改

JackL.Mumme 从自身经验出发，同时指出了美国许多法律诉讼失败 是因为病历记录被更改， 条目被删除，或者修改方式不正确。对于这一风险如何防范，他在书中也进行了阐述。 不要改动病历记录 不要改动病历记录 不要试图去更改病历记录，如果确实需要修改或者改动一下病历记录，请用正确的方式修改。如果病历记录中书写或者打印出错，用单横线划掉它，标注修改的日期和时间，然后签上改正内容。 绝不要使用修正液或用墨水覆盖，或撕除记录。 如果你在病历记录中做了修改，原告的律师又不能辨认出，他就会不断地宣称你是要试图隐瞒某些事。他将试图说服陪审团，你犯了欺诈罪，你的任何证词都是不可信的。 保持存档保持存档请始终保持你的记录在档，因为不知道何时患者会变得心灰意冷，某些律师将送达传票要求出示你的记录资料。

国内专家观点

对此，小编特地采访了北京大学口腔医院综合科的王琳医师，对于口腔门诊病历的重要性及一般医师需要主要的问题，王琳医师的回答如下：

病历是医师对医疗行为的客观记录，在病历中，医师应客观及正确记录医师对患者病史的了解、临床检查的结果、医师对患者疾病的诊断相应的治疗方案和建议、每次治疗的具体行为与完成情况等。它可以帮助经治医师及后续治疗的医师了解和把握病情的发展、治疗过程和效果，也使患者可以客观地看到自己的病情、发展和治疗情况。 无论在国内还是国外，病历都具有重要的法律意义，对于医患双方具有保护作用，可证明医师是否进行了正确、合理的诊疗，同时也使患者了解自己是否得到了正确、合理的诊疗。

对于医学生来说，通过病历的书写，全面系统地将理论结合到临床，能够培训其进行全面检查及客观记录、整理临床资料，最终得出正确的诊断， 做出正确治疗的能力。所以，规范的病历书写也是非常好的临床学习途径。

就口腔门诊病例而言，目前医师们在病历记录中常出现的问题有：

△不够重视——常有医师认为口腔的学科特征是偏重操作性治疗，从而疏忽了病情分析及病历的完整与规范；

△不够规范——包括对于检查描述的规范、诊断名词的规范、治疗设计的规范以及具体操作描述的规范；

△不够完整——有些医师虽然进行了病历记录，但常较简略，不够详细及完整；

△缺乏临床思辨——常有医师在记录病历时陷入“模板化”的情况，而病历应是医师体现其整理临床思辨过程的记录；

△应注重患者的知情同意——在病历中注明患者的知情同意情况，也是对医患双方的保护，一是督促医师与患者进行良好的沟通和交流，二是体现出患者对病情、治疗方案及相关风险并发症等的了解程度。

完整而周密的记录

完整而周密的记录是必不可少的风险防护措施，而不仅仅是口腔医师在从事医疗活动时的一项临床技能。 Jack L.Mumme 提出，每一个病例都应有记录，并应顾及到以下几个 方面。同时，如果患者提前终止治疗或未遵循医嘱， 也应有相应记录。需要指出的是，这里的记录并非患者的病历， 而是口腔病例记录，该记录是属于医师的，而不是患者。

每个病例都应有如下记录：

1.记录清楚地说明了诊疗情况和时间

2.记录确定没有任何诊疗环节被忽视，并达到法律要求水平

3.病历可作为合格的证据被呈上法庭

患者提前终止治疗或未遵循医嘱时的注意事项

1.医师应写信或发给患者任何形式的信件建议他们不要进行不明智选择

2.医师应该按照优良的牙科治疗要求照顾好每一位患者医师应该避免对其他医师的工作做出有害的和不道德的批评

3.医师在对待患者时不仅应发挥其专业能力还应机智敏锐。在任何时候无论是对患者还是对其家属都应保持一个适当的专业态度

《牙科风险管理》一书中对美国执业牙医如何管理病例记录进行了如下阐述。 “若患者确实对病历记录有兴趣，他们也有权获取。而牙科记录是保密的文件，对其访问应仅限于患者或患者的授权代表，包括患者的律师。在某些州，牙科记录的保密性已获得立法的支持。 如果患者要求你公布他们的记录，请保护你自己，并确保患者已签署了一份授权书，以公布这些记录。授权书应指出记录被公开给患者或患者的授权代表。 在任何情况下，不要公布你的原始记录或X线片。当第三方在合适的授权下要求获得你的记录，建议他们复制你的记录和X线片，但你不会公布原件。原告可以要求你在庭审作证时出示 原始记录或X线片，但你和你的律师要确保没有从记录中删除过文档，且记录没有被篡改过。如果法官或原告的律师要求把原始记录和X线片作为证据，你的辩护律师可以向法院提出，要求在审判结束时将记录退还给你。”

看到这里，相信大家都了解了病历和记录在临床诊疗过程中的重大意义了，无论在何处执业，学习如何完整地记录病程、规范地书写病历是每位医师在临床中规避风险、提高临床思辨的必要步骤。

来源：原创 中国医学论坛报今日口腔