牙周探诊SRP

有没有完全了解其意义呢？

在牙周治疗的实践中在日常牙周治疗中大多数口腔科护士都遇到过各种各样的烦恼吧。上一次我们讲到只要切实把握牙周病的病因，治疗本身就会变的十分简单。在这一期里，我们接上期继续为大家深入介绍如何让牙周治疗走上正规的具体方法，以及作为口腔科护士首先要掌握的知识。掌握！

牙周治疗走上正轨首要掌握的知识

作为口腔科护士，在施行牙周治疗前，首先要了解目前临床上对于牙周病的认识。

必须因人而异、持续不断地进行终生性干预。

每个人的牙周病都不同

我们人类的身体是经由10亿年时间进化而来的60万亿个细胞（也有70万亿和100万亿的说法）的集合体。根据近年的基因研究发现，每个人的DNA中都存在有不同的与牙周病相关的片段。因此，每个人的牙周病所呈现出来的症状都是不同的。

人体内的细菌数量据说超过100万亿个。这意味着牙周病的发现以及病情的发展、治疗，乃至预防都要根据每个人的不同情况进行专门化的定制。

定制化的牙周治疗会让人联想起高端的基因治疗和再生治疗等，但是让患者当前的症状得到切实的治疗，并进行预防这件事本身就可以被称为最先进的治疗了。在牙周病的治疗中恪守病因论，同时还能提高其预防效果。

牙周病的治疗不是简单地去除病灶并进行修复就结束的

右图所示的是1997年在European Workshop of Periodontology上由专家们达成的共识。大部分欧洲国家都把这个有关牙周治疗的世界标准作为对口腔医务工作者进行教育的共识。

牙齿时刻处于充满细菌的口腔环境中，光去除病灶只能带来暂时地治愈。如果不进行介入的话还是会复发的。因此终身的维护与预防这种持续性的介入对于牙周治疗来说至关重要，可以说是牙周治疗的关键。

有关牙周治疗的世界标准与共识

在牙周治疗的实践中掌握！

1、牙周探诊：用于确认有无炎症

牙周病是牙齿表面附着的牙菌斑引发人体免疫系统反应的软组织疾病。人体将附着牙菌斑的牙齿视为异物而进行排异反应（牙齿脱落），以保护健康的身体组织。对牙菌斑进行干预，控制软组织炎症的方法被称为感染控制。各位口腔科护士在进行牙周探诊、TBI、龈下管理时要意识到这个目的，我们的诊疗才有意义。本文将对各个意义与目的进行解说。

牙周探诊有两大作用！

①通过BoP确认有无炎症，把握目前的状态

②通过BoP和PPD对比过去与目前的状态掌握患者情况

1）、通过BoP确认有无炎症，把握目前的状态

在牙周探诊中不要放过任何BoP！

BoP表明了炎症的存在

龈下牙根表层的牙菌斑放置不管的话，软组织内的巨噬细胞和中性粒细胞等免疫细胞会感知到牙菌斑中释放出来的化学物质，并将其作为危险信号而引发免疫反应。牙龈结缔组织内毛细血管的血流就会加快、血管变粗，毛细血管的上皮看起来就像鼓起来的气球那样变得薄薄的。然后血流进一步加快的话，就会冲破上皮组织流到牙龈结缔组织外面来。这种毛细血管的变化就被称为“炎症”，这就是牙龈炎的症状。

轻度牙龈炎的症状（发红、肿胀、发热、疼痛）患者基本无法自觉。只有出血症状才能通过轻触炎症表面而被发现。因此，牙周探诊时的出血（Bleeding on Probing，以下简称BoP）意味着软组织内炎症的存在。同时炎症的存在也意味着龈下有未发现的牙菌斑。所以，检查有无BoP的牙周探诊是掌握龈下软组织状态最重要的诊查方式。

此外，牙周病又有被称为“部位特异性（每颗牙齿的病情发展都不同）”的特性，因此对全齿面进行检查的牙周探诊是非常有效的。通过牙周探诊掌握各部位牙齿的健康状态，可以有效避免不必要的治疗引起的牙龈过度退缩和根面露出。通过确诊口腔有无疾病、哪颗牙齿哪个部位有疾病，可以达到早发现、早治疗以及预防的目的。

仅仅探测牙周袋的深度，牙周探诊就失去了它的意义。

牙龈炎与牙周炎，名字中都带了一个“炎”，因此其最终治疗对象也是炎症。“牙周袋较深”只是表明存在有适合牙菌斑生成的环境。牙周探诊很容易被误认为只是探测牙周袋的深度，但是其真正的目的应该是检查有无BoP，确认是否存在炎症。

牙周探诊中测得的牙周袋深度（Probing Pocket Depth，以下简称为PPD）与真正的牙周袋，即解剖学意义上的牙周袋（结合上皮的最根尖部）基本上是不一致的。因此仅看PPD数值的话，无法判断牙周炎病的处于何种状态。

光看PPD的数字是没有意义的

对PPD我们再稍微详细说明一下。无论是非外科治疗还是外科治疗，治疗的核心内容就是去除龈上或者龈下牙根面上的牙菌斑。牙菌斑去除后炎症消退，牙周组织重新变得紧致，探针难以进入（图1），与治疗前相比PPD数值会减小。

但是这里面有一个巨大的陷阱，那就是牙周探诊时施加的外力因人而异，即使是同一个检查者其测定结果也不一定每次都相同。由于PPD的数值取决于检查者的熟练度，因此其缺乏一定的客观性。

此外，有一点千万不能忘记，那就是不管PPD的数值是多少，一旦发现BoP就表明此处是有炎症的。即使PPD只有2mm，但是出现BoP就表明此处有炎症。即使PPD有4mm，但是没有BoP的话就说明没有炎症。也就是说光看PPD的数值是没有意义的，需要结合BoP一起来确认是否有炎症。

图1 有无炎症对探针的抗压力是完全不同的！

健康的牙龈结缔组织，其胶原蛋白纤维富有弹性，具有一定的抗压力。因此来自侧方和下方的反作用力较强，探针难以进入。而发生炎症时胶原蛋白纤维失去弹性，由于结缔组织失去抗压力，来自侧方和下方的反作用力变弱，探针变得更加容易进入了。

2）、通过BoP和PPD对比过去与目前的状态，在时间轴上掌握患者的情况

通过PPD诊查软组织的抗压力，确认治疗效果。

PPD是表示软组织抗压力的临床指标。也就是说治疗前测定PPD，可以推测治疗的难易度和治愈所需时间。

软组织的抗压力通过探针进入的难易度进行判断。目前这种方式被称为“牙周袋的闭锁（Pocket Closure）”。探针难以进入，也即牙周袋闭锁的话表明软组织的抗压力较强，因此PPD较小。牙周袋闭锁与阻碍牙菌斑的积累，炎症的改善和消炎效果相关。软组织抗压力指标PPD对于诊查“牙周袋闭锁”是否在End Point（目标点）的范围内，确认治疗效果是否明显具有重要意义（表1、图2）。

牙周基本治疗中不再有BoP，PPD收缩到4mm以下是治疗的End Point。但是在日常的定期检查中，PPD为5mm同时没有BoP的情况就已经非常罕见了。因此在牙周基本治疗中已经去除牙周袋内牙菌斑为前提，只要无BoP，PPD在5mm以下的话就可以认为已经恢复到比较良好的状态了。如果每次在相同部位都发现BoP，说明发生牙周病的概率较高，就需要进行跟踪观察，记录好每次的PPD与BoP的有无情况。

表1 PPD是否超过4mm，评价的方法和处理方法大为不同！

*在实际日常维护时，以5mm为分类标准。

对于疾患来说，PPD显示的是牙周袋是否闭锁，对于医生来说显示的是牙菌斑去除的难易度。进行牙周基本治疗以4mm为目标点，日常维护时（已经恢复到4mm以内的情况下），即使PPD有5mm只要没有BoP，就不必进行积极干预。

图2 Infection Control的End Point

通过牙周探诊进行跟踪观察是持续性治疗的关键

牙周病的病因是口腔内细菌形成的牙菌斑，因此彻底去除牙菌斑，让患者定期来医院检查十分重要。为了确认牙周治疗的效果，通过牙周探诊进行跟踪观察是非常重要的。不仅我们口腔医务工作者要理解这一点，还要让患者理解这一点，这是实现持续性治疗的关键。

2、口腔卫生指导（TBI）

“这位患者”“此时”“此地”，

以此为关键词进行定制化治疗

无论是否有牙周病，牙菌斑控制的重要性不可忽视

“牙菌斑控制”一般指龈上的自我护理。即牙菌斑控制的主角是患者本身。因此首先要让患者意识到牙菌斑控制的重要性。另一方面，由于牙刷很难到达龈下，因此仅依靠患者自身的刷牙很难去除龈下的牙菌斑。

但并不是说患者自身的牙菌斑控制就没有意义了。相关研究报告指出，当彻底进行牙菌斑控制时，对于龈下来说无论是非外科治疗还是外科治疗，都能得到良好的效果。相反，不进行牙菌斑控制的话，无论是何种治疗都不能获得预期的效果。综上所述，在牙周治疗中牙菌斑控制的重要性不容忽视，无论是否有牙周病的相关问题，都要让患者养成控制牙菌斑的习惯。

对于已经罹患牙周病的患者来说，必须进行更高级别的牙菌斑控制。

但任何事情总有例外，无论是否认真刷牙，总有罹患牙周病的患者。“一日三餐后都刷牙，但还是得了牙周病，这是为什么？”，“每次刷牙都有10~20分钟，但为什么还是得了牙周病？”，像这样的情况并不少见。在这里我们想让各位口腔科护士以及患者了解的是，在已经发生牙周病的情况下，还像平时一样的刷牙已经不行了。特别是在有发生牙周病风险的部位，相比刷牙的次数与频率以及所耗费的时间，更需要去除这个部位的牙菌斑，进行质量更高、级别更高的牙菌斑控制。

此外，由于牙齿排列造成某一部位发生牙周病的情况不在少数。此时最重要的是想办法让这一颗牙齿全部都被牙刷刷到，特别是要想办法刷到容易发生BoP，平时牙刷刷不到的地方。

牙菌斑控制中重要的是质而不是量

相关数据显示，绝大多数日本人一天刷牙次数在一次以上，但是即使这样牙周病的发病率并没有得到明显的改善。我们认为这是因为大多数人都把注意力放在了次数、频率和时间上，而忽视了牙菌斑控制的质量。

1天2次也好，2天1次也好，或者3天1次也好，只要习惯性的进行刷牙，牙龈炎的发病率并没有显著的差异。此外，从牙菌斑放置3~4天即会出现炎症这一点出发，临床上刷牙次数的底线是1天1次。“1天刷几次牙好？”并不存在这样的指导手册。与其纠结一天刷几次牙，不如1天1次针对重要部位、用适当的方法、持之以恒地进行牙菌斑控制，并养成习惯。我们要坚持不断地让患者明白比起数量，牙菌斑控制的质量更加重要。

通过牙周探诊能够确定TBI需要，重点照顾的部位！

牙菌斑控制中需要重点照顾的部位可以通过牙周探诊过程中的BoP来确定，或者是存在5mm以上PPD的部位。因此TBI的基础是牙周探诊。通过牙周探诊，不仅可以对炎症的有无、病态的有无进行跟踪观察，还能帮助患者确定牙菌斑控制时的重点照顾部位。

如果不了解这些，仅仅随便地对患者说“让我们努力刷牙吧”，是无法让患者进行有效的牙菌斑控制的。1天数次拼命刷牙但仍然无法阻止牙周病的发展，这种情况会导致患者产生不信任感与猜疑心，进而失去对刷牙与TBI的关心，固执地坚持自己的错误方法。

病例1就是这种典型的例子。

病例1 过度刷牙造成牙齿松动

56岁男性。由于之前在牙科医院的恐怖经历，患者彻底拒绝来医院就诊。在经常来医院的太太的说服下战战兢兢地来就诊。确实如本人所说，患者经常刷牙口腔内清扫状态较好。但是磨牙区暴露在外的根面显著受损，有些牙齿用肉眼就能看到暴露在外的牙髓。

TBI只有根据每个人的不同情况，进行定制化才能产生效果。

从牙周病的角度来看，刷牙次数的多少并不会对发病率产生明显的影响，此外我们必须知道过度刷牙还有可能引起外伤以及造成异常的牙龈退缩。特别是较薄的牙龈，刷牙时造成的一点点损伤就有可能引起营养障碍，造成牙龈细胞坏死引发牙龈退缩。相反，如病例2所示，患者牙龈较厚，虽没有明显的牙龈退缩现象，但是如果存在较深的PPD，会让肉眼难以发现炎症的存在，治疗后可见变化较少。因此，患者牙龈类型也是TBI需要注意的地方。

病例2 牙龈较厚的类型，虽然干预有效果但是所花时间较长

57岁女性。仅做了牙菌斑去除，然后持续进行感染控制。自初诊至9个月后，不仅炎症得到改善，左上1和右上1之间的牙龈乳头也恢复到了原来应有的状态（与牙骨质牙釉质界限相同的状态）。根据这个病例可知，在牙龈较厚部位发生的牙周袋在去除牙菌斑之后，人体自愈需要花费较长时间，需要后续持续地干预。

对患者口腔进行深入诊查的话，就会发现想要将TBI的内容标准化是一件非常困难的事情。根据不同的患者以及就诊当时的情况，TBI的内容也会相应变化。作为口腔科护士应该如何制定TBI呢？我们要充分把握患者的问题点，提出各种解决方案，从中选出最简便的对患者来说做起来最方便的方案进行定制化。

我们感觉到目前还是有很多患者认为“只要刷牙就能防治牙周病”。特别是出于对牙周病的恐惧心理，过频过度地刷牙，反而造成牙齿丧失。在进行TBI之前我们必须对患者既往的TBI经历以及对牙周病的理解程度进行确认。

向患者收集一下信息，灵活利用在TBI的定制化中

3、龈下管理

正因为需要长期管理，更不能没有必要地伤害身体！

龈下洁治是口腔科护士的职责

如前文所述，患者自己很难对龈下进行护理。因此，作为专业负责护理的口腔科护士，边对照软组织疾患状态，边适当地进行龈下牙菌斑去除的“根面Debridement”显得尤其重要。

去除牙菌斑是牙周治疗的基本

在过去人们认为“牙结石是牙周病的原因”，并认为应该通过彻底的SRP去除牙结石。如果这样还治不好的话就利用外科手段进行治疗。洁治与根面平整同时进行的SRP，彻底将根面平滑化使牙菌斑难以附着，同时取出被污染的牙釉质。

但是各种各样的研究表明，牙周病的原因是附着在牙齿及牙结石表面的牙菌斑，而并非牙结石。而且根面的平滑度与牙周病的成因无关。因此，目前的广泛共识是“去除牙菌斑才是牙周治疗的基本”。

当今牙结石去除在口腔治疗中的地位

当然虽然这么说，完全不去除牙结石也是不行的。只是对此的认识需要改变。

牙结石表面有无数细小的凹凸不平，且形状不定，容易成为牙菌斑滋生的温床，应在可能的范围内尽量去除。但是牙结石本身没有毒性，因此牙菌斑是牙周病的首要成因，牙结石仅仅是次要成因。

不能勉强去除牙结石而伤到牙面！

在去除牙菌斑这个理念出现之前，很容易对牙根表面进行过度洁治。这样处置会对牙齿和牙龈造成持续性的外伤影响，这一点我们不能忘记。

作为软组织的牙龈在牙周治疗中受到损伤的话会自愈，但是作为硬组织的牙齿一旦受到损伤就无法恢复了。病例3是典型的例子。

另一方面，牙菌斑可以通过牙刷的机械力与水进行简单的去除。因此，既然牙菌斑是牙周病的首要成因，在治疗的第一阶段要注意不要伤到牙面，先去除掉牙结石表面的牙菌斑。等到牙龈的炎症消退后，在第二阶段去除残留的牙结石。牙周病并非直接威胁到生命的疾病，但是对治疗后的健康有直接影响，因此临床上要考虑到对根面的损伤，谨慎地进行治疗。

病例3 虽然只进行了一次SRP，但预后发生了巨大改变

1991年

左下4有较深的牙周袋和BoP，因此用手动刮治器进行了彻底的SRP。SRP后患者数次来复诊，每次都反应有牙齿过敏，最后就不来医院了。

2001年

SRP后10年，由于剧烈的疼痛前来就诊希望进行拔髓。虽然只进行了一次SRP，但是左下4的牙根远中面出现了明显的缺损。

2011年

在感染控制的前提下，10年间持续进行了牙菌斑去除，没有再发现BoP。牙周袋也闭锁了。但是远中面硬组织的缺损仍然发展显著。

寻好合适的机会去除牙结石对身体更加有利

虽然牙结石大量积累是一种较严重的牙周病，但是一开始先去除牙菌斑，然后再分几次去除牙结石是没有问题的。只要患者坚持来医院复诊，去除牙结石的机会是一直会有的。重要的是去除牙结石表面的牙菌斑，而不是牙结石本身。

最近，随着工程学技术的发展，除了用手动刮治器进行牙结石去除外，还可以利用超声波洁治器对牙菌斑进行破坏，进而去除牙结石。这样的器械发挥了巨大的作用，同时减少了医患双方的压力，成为让患者长期来院就诊的秘诀。

结语

牙周治疗的目的是“尽量保持自然牙，消除疼痛，使牙齿能够咬东西”。与过去刻意追求恢复原状的治疗理念具有根本性的不同。也就是说，只要做到让患者能用牙齿咬、没有疼痛、牙齿没有特别不适的话就足够了。

因此，我们认为相比“医治损坏牙齿的牙周治疗”，“用最小限度的干预尽量维持长期健康状态的牙周治疗”是更加有效的治疗方式。如今，牙周治疗的理念已经转变为在治疗牙周病的同时，维持长期治疗效果，预防牙周病的再次发生。

信息来源：医涯学识