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获得足够数量的自体细胞以供移植在支架上

到目前为止，五种人牙体干细胞的分离和表征已经成熟。这些是牙髓干细胞（DPSCs），干细胞脱落的乳牙（SHED），根尖乳头干细胞（SCAP），牙周韧带干细胞（PDLSCs），和牙胚祖细胞（TGPCs）干细胞。

虽然人牙体干细胞具有很好的再生治疗应用，但从实际来看，获得自体干细胞是具有挑战性的，获得一个子群的干细胞更是困难。虽然干细胞存在于所有的牙齿中，但满足条件的能够提取出来的干细胞的数量是有限的。脱落的切牙和尖牙若不发生病理改变，至少有三分之一的根是SHED的来源，但在临床中，往往不止一个发生龋齿，如果龋齿时间长久，它可能导致牙根吸收，从而牙髓吸收，因此，没有干细胞存在。干细胞体外分离培养后往往难以扩增，它们的表型也难以维持。

为了克服这些问题，我们探索了其他来源的干细胞。最近的报告描述了骨髓间充质干/祖细胞的存在与人炎性牙髓再生能力和根尖周炎症组织间的关系，有待深入探讨。RS等研究采用仿生牙髓细胞外基质（ECM）和支架材料，并使用其他来源间充质干细胞（MSCs）后发现牙髓干细胞衍生ECM支架刺激牙源性PDLSCs和hMSCs分化无需添加外源性生长和分化因子。马拉塞氏上皮残留体（ERMS）也能够发生上皮间质转型。Cai等报道了在尿中干细胞发育成牙的方法。在他们的研究中得到的干细胞为多能干细胞（iPSCs），来自人体尿液诱导，在一组小鼠实验中产生牙齿样结构。成功率高达30%。所产生的牙齿的物理性质类似于正常人的牙齿，但硬度仅约三分之一人齿的硬度。这种方法的优点是非侵入性的技术，低成本，并使用每天尿液排泄的体细胞（而不是胚胎）。另外，尿源性干细胞与其他干细胞移植时没有形成肿瘤。从患者自己的身体来源的细胞减少了排斥反应的可能性。

支架

支架作为特定细胞类型的载体，它们引导和支持组织再生。支架，常用于再生过程的是天然支架材料如胶原、壳聚糖、丝绸、纤维蛋白和人工合成支架材料如聚乙交酯、聚甘油癸二酸等。血凝块、富血小板血浆以及富血小板纤维蛋白最近已尝试作为支架用于牙髓再生。许多其他材料，包括天然nanotoliths纳米纤维与微藻螺旋藻、细菌纤维素纳米复合材料、纳米纤维支架和各种纤维蛋白凝胶已被研究作为潜在的支架。

目前必须要解决的问题是：一个合适的血管支架应促进形成大组织结构。大多数组织工程构建的尺寸小（1-2mm），因此能将营养物质和代谢产物的扩散限制在非血管支架内。因此，使用支架为基础的方法的研究往往依赖于在体内成熟的小支架，其次植入到下颌，形成一个齿状结构。在体外的方法需要克服的问题是，通过冲洗或流体的生物反应器，促进支架内分子的有限扩散的问题。

微尺度技术支持血管增强扩散可以帮助大体组织结构的形成。微细加工技术已被用来制造微工程的毛细血管床的支架材料。微型和纳米通道提供氧气和营养支持细胞组织工程的构建的扩散。光刻是一种技术，支架的血管网络是由选择性地曝光感光液而感光的手段。曝光的溶液聚合，而未曝光的则被冲走造成微通道。

细胞在支架中的分布

联合使用支架技术和生物电可使细胞均匀分布在整个生物材料中。

三维细胞打印技术可用于精确定位的细胞和创建的组织结构，模仿的天然牙牙髓组织结构。

以支架为基础的方法具有潜在的、快速形成正确的功能性的牙齿形状，它需要克服的是与下颌的附着，感染，反复运动，承受负载的能力。

生长因子

生长因子是诱导细胞增殖和/或分化的信号。再生医学的关键生长因子如骨形态发生蛋白，转化生长因子β，成纤维细胞生长因子，血小板衍生生长因子（PDGF），胰岛素样生长因子（IGF）。

生长因子的主要缺点是，不同来源的干细胞需要不同的生长因子诱导，以实现特定的分化。由此安全性、数量和时间因素构成重大挑战。这个问题可以通过使用仿生ECM嵌入式支架，可以大批量生产，无并发症患者特异性免疫反应，并且不需要任何外源性生长因子。

另一个缺点是较高的生长因子浓度补偿他们的生理溶解度，导致不必要的副作用和有限的空间控制。微胶囊或这些因素的结合可以缓解这些问题。含有生长因子的微粒可以用来控制细胞的活性。

消毒技术

消毒不成熟的根管是相当具有挑战性的，并需要更有效的抗菌药物，创造一个有利的环境。虽然三重抗生素膏（TAP）可以作为抗菌药膏使用，但它有它的缺点。TAP透亮，TAP（丙二醇）可能很难从牙本质表面除去，需要额外去除TAP，增加了污染的风险。含有抗生素的支架可以解决这些问题。

静电纺丝纳米纤维聚合物支架加入抗生素，可以用体外药物释放装置，用于根管消毒。由于其较大的表面积，它的使用可以改善药物传递，相互连接的结构，允许控制药物释放和改善根管管壁的药物适应性。由于材料随着时间降解，它不需要取出，从而减少了细菌污染的风险。

根间抗生素能治疗感染吗？

在根管内封抗生素的唯一目的就是消除微生物。如果可通过其他手段来实现的，那么就可以避免使用抗生素了。EndoVac根间负压冲洗就可以解决这一问题。EndoVac的冲洗剂能安全、充分的清理至根管末端，从而去除有机物和微生物污染物。同时，它是唯一能清洁至根管狭窄区的方式。因此，不使用抗生素是创造再生根管治疗的最佳条件。研究有也显示，根尖负压次氯酸钠冲洗导致细菌减少，其效果与在未成熟恒牙和类似矿化组织和修复过程中使用根尖正压冲洗和三联抗生素的效果相似。此外，采用负压冲洗和次氯酸钠也避免了药物抗性、牙齿变色和过敏反应的风险。

变色

TAP是由于存在米诺环素，它与牙本质中的钙形成不溶性复合物而严重变色。在使用TAP时要避免染色，髓室应使用牙本质黏结剂密封，确保TAP仍然于釉牙骨质界（CEJ）。临床医生应用干净的棉球和无水酒精擦拭将残留的牙髓清除干净。

改进的TAP是将米诺环素用不变色的药物替代，如克拉霉素、磷霉素、头孢呋辛、头孢克洛等，均已证明能有效消除牙髓病的病原体，能够避免牙冠永久染色。氢氧化钙也可以交替使用或用EndoVac根尖负压冲洗和次氯酸钠冲洗，可以用来避免抗生素的使用。

此外，灰色矿物三氧化物聚合体（MTA）和白色MTA可能是另一种导致变色的可能，使用替代牙齿颜色的生物活性物质，如在血凝块中用富钙混合物（CEM）水泥而避免变色。

不可预测的结果

ADA给出了牙髓再生的后续评估，包括临床症状和功能性牙齿的再生。6-12个月时影像学评价显示根尖透射。牙本质壁厚度的增加也可以看到。12-24个月时，X线片显示牙本质壁厚增加，随着根长增加。

根据这些准则，已有很多文献对此进行了成功的报道。近日，Torabinejad和Faras就临床表现、影像学和组织学的研究结果显示，使用富血小板血浆（PRP）作为支架治疗根管再生后出现“活性髓样结缔组织”。类似的病理报告是由Shimizu等人提出的。他们在拔除的牙齿中发现超过一半的根管内充满了牙髓样疏松结缔组织，完成了牙髓再生的治疗。在某些情况下，牙髓对冷和/或电活力试验发生了积极的反应。这些结果表明，根管再生的治疗的成功。

与此相反，也有文献报道了一些情况下，尽管遵循适当的方式，牙髓再生和根系发育失败。Lenzi和Trope发现根尖未闭合的上颌中切牙牙髓治疗后出现坏死的空的根管。Nosrat等人的研究显示，治疗后6年的根尖未闭合的坏死的上颌切牙的根管内缺乏有活力的组织。Nosrat等人发现虽然上颌中切牙的牙髓再生过程导致了根管空洞，但最终也发生了根尖闭合。nosrat等人。采用组织工程技术后，根管壁上有牙骨质样硬组织沉积，根管骨岛也开始出现。冠内MTA和根尖之间形成一个硬组织屏障是另一个不利结果。

这些研究结果可能不被认为是“临床失败”，但表明目前的治疗方法对牙髓再生的来说，其结果可能是不可预测的。

FUTURE PROSPECTIVE

牙髓再生的治疗是不断更新的且有利于牙医学各方面的发展。美国牙髓基础协会近日拨款170万美元予以评价两种再生方法的有效性（REGENDO和REVASC）与传统的MTA根尖诱导成形术的比较。实验将在洛玛连达大学开展合作，德克萨斯大学健康科学中心的圣安东尼奥和马里兰大学牙医学院预计在2019年12月完成。Iohara等旨在使用牙髓干细胞与粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）再生牙髓/牙本质。Misako Nakashima （日本）说，牙髓再生的临床试验已经与日本卫生、劳动和福利部批准启动。最近，PRF盒已宣称可产生均匀的增厚的水合渗出物，富含血小板，玻连蛋白，白细胞和纤维血凝块表达的纤维连接蛋白，改进了富血小板纤维蛋白（PRF）血凝块的处理。这是可能是再生牙科的治疗套系的下一个进步方向，这将使牙科医生能将牙髓再生治疗作为常规牙科实践应用于日常中。

CONCLUSION

再生治疗具有巨大的潜力，是一种有效的，安全的生物模式，用于保存结构不完整的牙齿提供了可能性。目前仍需要大量的研究和开发工作，以推进再生治疗的进展。新的发现，创新的理念和高质量的研究，在未来，再生牙髓病的范围可能会包括根尖周组织、牙龈，甚至整个牙齿。