患者姓名:________  性别:_______  年龄:_________   电话: ________ 临床诊断: _______

拟定手术:_________ 麻醉方式:________

经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明：

1．麻醉意外，晕厥，药物过敏等；

2．术中出血及术后渗血或血肿；

3．术中根据情况改变手术方案或终止手术；

4．术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难；

5．术后伤口感染或裂开；

6．术后牙龈退缩，龈乳头消失；

7．术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折；

8．术后手术切口形成疤痕影响美观；

9．全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大。

以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。

患者签字:________              

医生签字:________

受委托人／法定监护人签字___________

与患者关系:______ ____年___月____日